新兴寿险公司转型民生保障业务发展路径①——国联人寿长护险拓展案例研究

（国联人寿保险股份有限公司团险业务/健康险业务部，江苏无锡214003）

一、引言

参与社会治理，服务民生需求，提供民生保障保险是党中央、国务院交给保险业的一项政治任务，也是保险业主动参与健康中国发展战略，发挥专业和服务优势，承担风险保障，提升人民群众医疗保障水平，建设健康和谐社会的重要使命。国联人寿保险股份有限公司（简称国联人寿）是无锡地方国企国联集团金融版块的重要组成部分。成立5年来，国联人寿一直以服务地方经济发展和民生保障为己任，回归保险本源，专注价值创造，谋求差异化、特色化和轻型化的发展之路。2019年5月，国联人寿成功中标无锡长期护理保险项目（简称无锡长护险），在长护险拓展和经办实践中对民生保障业务有了新的认识。

二、商业保险开展民生保障业务现状

（一）作用机制

保险是一种分摊风险的财务安排，众多参保人缴纳保险资金形成基金池，并对遭受损失的参保人进行赔偿，从而实现风险互助共济，提高参保人的风险抵御能力。根据经办机构的性质和是否具有强制性，保险分为社会保险和商业保险。社会保险一般由政府统一制定政策并直接办理，具有强制性和公平优先的特点；商业保险由市场主体经办，具有自愿性和效率第一的特点。从历史发展沿革看，社会保险与商业保险是同宗同源的。英国政府于17世纪初颁布的《济贫法》被认为是历史上第一部具有社会保险性质的法规，其目的是为了解决英国圈地运动和工业化背景下的社会矛盾，以国家作为责任主体对民众进行救济，为其提供就业保障和福利。随后，德国、美国等西方国家效仿英国颁布相应法律，现代社会保险制度逐步建立。社会保险和商业保险虽然经办主体不同，但原理相同，即均通过建立风险基金池应对保险给付。由于社会保险和商业保险在不同领域存在明显比较优势，各国在建立保障体系时均充分注意两种保险制度作用的发挥，为不同保障需求的民众提供保险服务。从同时开展社会保险和商业保险的西方国家实践来看，商业保险发挥着不可或缺的作用，是各国保险保障体系的重要组成部分，其具有两方面的优势。

1.提升管理效率、降低管理成本

与政府相比，商业保险机构在风险管理、产品精算、资产投资、信息技术和网点服务等方面具有优势，能够接受政府和企业委托，按约定收取管理费用，提供医疗费用偿付、疾病判断、失能收入损失护理服务等项目的审核和费用支付，以及健康管理、医疗服务调查等第三方管理服务。如为提高保险效率和节约支出，美国蓝十字蓝盾公司、健康维护组织在授权范围内，承担老年人医疗照顾、残疾人和穷人医疗救助等社会保障项目的基金管理、费用审核和查勘赔付工作。

2.提高保障水平、减轻民众压力

商业保险凭借灵活的产品设计和方便的服务，向暂时没有社会医疗保险的人群提供保障，满足其多样化、多层次的需求。对已参加社会保险的民众，商业保险机构提供的补充医疗保险可以进一步提升保障水平。如加拿大超过60%的牙科诊疗项目由商业保险承保；在法国，即使有社会医疗保险，仍有25%左右的个人医疗支出需要个人承担。因此，商业医疗保险是社会医疗保险的重要补充。

（二）实践领域

我国商业保险起步晚，发展时间短。新中国成立后，商业保险发展经历了一些波折，其立足点是满足基础经济补偿需求，这导致保险产品品种长期较少，且很少涉及社会管理功能。21世纪开始，保险业务逐步对外开放，保险市场体系日益完善，法律法规逐步健全，保险机构数量快速增多。商业保险机构通过自身努力，不断拓展服务范围，保险金融板块影响力逐步增强。国务院2006年6月印发《关于保险业改革发展的若干意见》（国发〔2006〕23号），明确提出“保险具有经济补偿、资金融通和社会管理功能，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要组成部分，在社会主义和谐社会建设中具有重要作用”。同时，该意见鼓励和支持商业保险机构参与社会医疗保险，形成多方参与、合力经办的医保新形态，对推动和完善我国保险行业的发展起重要作用。商业保险机构在经办社会保险服务实践中充分发挥了社会管理和经济补偿功能，主要涉及四个领域。

1.新型农村合作医疗和城乡居民医疗保险

为减轻政府的社会管理压力、提高医保服务水平、优化资源配置，江苏省江阴市于2001年委托商业保险机构为新型农村合作医疗保险制度（简称新农合）开展经办服务，并在实践中取得良好效果，被称为新农合的江阴模式。

2003年1月，国务院办公厅转发卫生部、农业部、财政部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发〔2003〕3号），标志着新农合试点工作在全国正式展开。2005年，保监会发布《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》（保监发〔2005〕95号）①该意见于2014年8月被保监会《关于废止部分规范性文件的通知》（保监发〔2014〕68号）废止。，明确委托经办是新型农村合作医疗的运作模式，保险公司在不承担基金风险的前提下，为政府提供具体服务。2008年7月，保监会发布《关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知》（保监发〔2008〕60号），提出为推动医疗保障体系的健康发展，保险业应积极探索参与基本医保管理。2012年4月，卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室联合印发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号），对商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务给予充分肯定，这是保险行业通过引入竞争机制参与医疗医保改革的有益探索。截至2013年年底，我国10多家保险公司在全国20多个省份，200多个县城推广新农合，医疗保险理赔基金数额高达40亿元，受益者达1000万人，为农民提供的合作医疗费用补偿款高达20亿元（吴建伟，2016）。

随着商业保险机构经办新农合的不断推进，城镇居民基本医疗保险商业保险经办制度也有了突破。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），标志城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合为统一的城乡居民基本医疗保险（简称居民医保），进一步明确在严格的监督和管理下，政府将委托商业保险机构开展经办工作，实现通过引入社会力量，在基本医疗保险服务领域真正推行管办分离。同时，为保障商业保险机构做好经办服务，文件明确政府应提供必要的信息和数据支持。目前，商业保险机构已受多个省份医保主管部门委托经办居民医保，在医保平稳运行方面发挥越来越重要的作用。

2.城镇职工补充医疗和养老保险

1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），标志着城镇职工基本医疗保险制度的建立。该文件充分考虑各地在制度、经济等方面的差异，为开展补充医疗保险预留了空间。文件允许企业将职工医保在福利费部分列支，使用不超过工资总额4%的额度建设企业补充医疗保险（郑秉文，2019）。

1999年1月，保监会颁布《关于配合社会基本医疗保险体制改革有关问题的通知》（保监发〔1999〕7号），规定商业保险机构可以以商业保险的形式对基本医保限额以上的医疗费用部分承保。2000年12月，国务院印发《关于完善城镇社会保障体系的试点方案》（国发〔2000〕42号），明确指出“逐步建立多层次的医疗保障体系”，“实行职工大额医疗费用补助办法，妥善解决基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用”，“有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，提取额在工资总额4%以内的从成本中列支”。2009年6月，财政部、国家税务总局共同颁布《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税〔2009〕27号），进一步将税前列支比例从4%提高到5%。

政府各部门关于补充医疗及养老保险的文件，为商业保险机构参与建立多层次社保体系营造了良好的政策环境，使职工补充医疗保险和补充养老保险得到快速发展。全国各地在开展职工补充医疗保险时，一般会根据保障内容为项目重新命名，如石家庄职工补充医疗保险被称为职工大病保险，其由商业保险机构承办，起付标准为城镇居民年人均可支配收入的70%，每年以40万元为赔付最高限额。苏州将城镇职工与城乡居民统一管理，市政府办公室颁布《关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》（苏府办〔2017〕339号），明确补充医疗保险制度同时覆盖城镇职工和城乡居民，制度从项目招投标、管理监管、服务内容、保障范围进行统筹规划；同时，企业只有为全体员工缴纳补充养老保险和补充医疗保险，才能享受工资总额5%提前扣除的税优政策。从目前各地相关政策实施情况看，商业保险机构作为城镇职工补充保险和补充养老保险制度的承办方已成为大多数地方政府的首选。

3.城乡居民大病保险

2012年8月，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部和保监会联合颁布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），标志着城乡居民大病保险制度的确立。大病保险制度通过对基本医保范围内的高额自付部分给予再保障，进一步提升了医疗费用给付比例。目前，城乡居民大病保险制度已成为真正的民生和民心工程，该制度大大减少了城乡居民因病致贫、因病返贫的情况。将商业保险机构承办城乡居民大病保险通过国家文件的形式予以确认，为保险公司参与大病保险扫清了制度障碍。

2014年10月，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号），再次明确城乡居民大病保险由商业保险机构承办，同时针对试点地区存在的问题，要求商业保险机构对医疗费用的监控和评价给予更多关注。2015年7月，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号），明确政府通过招标选定承办大病保险业务的商业保险机构，可免缴营业税和保险业务监管费，并试行免缴保险保障金，建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。2012年以来，商业保险机构配合各地社保主管部门推行大病保险，目前已实现制度全覆盖。截至2019年8月31日，16家保险机构在全国经办城镇职工及城乡居民大病保险业务，覆盖人数超过11亿，保费收入近370亿元，待遇享受人数超过2800万，在基本医保的基础上提升大病保险患者实际报销比例达10%～15%，协助政府医保经办部门提升了管理水平和运行效率（郑秉文，2019）。

4.长期护理保险

2016年6月，人力资源社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），在全国15个城市开展长期护理保险制度试点，明确提出“探索委托管理、购买以及定制护理服务和护理产品等多种实施路径、方法，在确保基金安全和有效监控前提下，积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理服务能力”。在开展长期护理保险15个试点城市中，仅上海和长春采用自办模式，其他城市均选择委托商业保险机构经办，40多个非试点城市的经办业务也多委托商业保险机构。商业保险机构充分发挥其在服务网络、人才队伍、专业能力、信息技术等方面的优势，积极配合当地政府开展长期护理保险服务。截至2019年6月30日，全国试点城市和重点联系省份的参保人数达8854万人，超过42万人享受保险待遇，人均基金支付超9200元/年（国家医保局，2019）。长期护理保险制度保障失能人员基本生活权益、提升生活质量、维护社会稳定、促进养老服务产业发展的初衷基本达成。作为应对人口老龄化、促进社会经济发展的重要手段，地方政府对长期护理保险的需求十分迫切。随着长期护理保险试点工作的推行，更多城市希望加入试点，纷纷提出扩大试点的申请。

（三）市场容量

1.基金管理型业务

按照长期护理保险、大病保险、新农村合作医疗等口径统计，2019年年底，无锡市基金管理型业务每年管理保险资金总额不低于8亿元；江苏省民生保障业务每年管理保险资金总额不低于40亿元；全国每年管理保险资金总额不低于200亿元。各地政府秉承“保本微利、略有盈余”的原则计算各类基金管理型民生保障业务的管理费标准。各保险机构不对该类业务承担亏损风险，并可通过项目存量留存结余资金投资和违规行为稽查奖励按比例提取结余费用等方式提高项目收益。

2.风险承担型业务

按学平险、老人险、计生险、残疾人保险、农村小额保险、失独家庭保险、困境儿童保险和医保个人账户结余购买商业保险等口径统计，2019年年底，无锡市风险承担型业务总额不低于5000万元，江苏省不低于3亿元，全国不低于20亿元。风险承担型民生保障业务除了部分地区学平险、失独家庭保险、困境儿童保险赔付率较高，存在亏损风险外，大多数项目属于优质短期险业务。

三、国联人寿长护险拓展情况

（一）制度构建、实务与核心技术储备

国联人寿自成立起一直关注长护险，并进行了大量调查和研究工作，为开展长护险做了充分的制度、实务和技术方面的积累。

1.调研考察、积累资料

国联人寿对已开展长护险试点的上海、青岛、苏州、南通、嘉兴等城市进行考察，与当地社保、商保、护理服务机构进行交流，积累第一手资料。

2.参与起草评估标准

在无锡市人力资源和社会保障局的指导下，国联人寿与江南大学无锡医学院、江苏省荣军医院合作，联合起草了《无锡市长期护理保险失能等级评估标准》①2019年1月15日，无锡市人力资源和社会保障局印发《无锡市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（锡人社发〔2019〕14号）；2019年1月24日，无锡市人力资源和社会保障局印发《无锡市长期护理保险失能等级评估标准（试行）》（锡人社发〔2019〕19号）；2019年3月5日，无锡市市场管理监督局发布无锡市地方标准 《无锡市长期护理保险失能等级评估》（DB3202/T1004-2019），该标准自2019年3月15日起实施。，作为地方标准统一运用到无锡市的长护险中。该标准是目前国内唯一由保险公司参与制定的长护险评估标准。

3.参与订立长护险制度

国联人寿与江南大学无锡医学院合作，配合政府部门制定长护险服务标准、评估管理办法、经办规程等相关配套制度。

4.开发经办信息系统

国联人寿主导开发适用于长护险项目的信息化经办系统，为长护险项目提供全流程信息化管理，并对该系统拥有独立软件著作权。

（二）精心打造长护险宜兴模式

通过公开招标取得无锡宜兴地区长护险主服务供应商资格后，国联人寿立即开展经办工作，打造长护险宜兴模式，并取得良好效果。

1.组建专业团队

抽调总公司和分公司中具有医学、信息、两核、客服背景的业务骨干，与宜兴本地工作人员一起组建15 人专业服务团队，第一时间前往现场开展工作。

2.铺设便民网点

设立“1+4+5”服务网点，包括宜兴主城区的长护险业务管理中心（该中心为国联人寿承办区域的经办和服务中心），4个中心服务网点（与政府联合办公），5个巡回服务网点，并根据服务区域内76万人口分布情况合理分配服务人员，方便群众办理相关手续。

3.搭建智能系统

协助政府开发失能等级分级筛选系统，与社保、金保系统无缝对接，完成长护险经办系统各模块（申请、评估、服务管理、给付管理、稽核巡查）流畅运行，实现客户、评估机构、服务机构、商保公司、经办机构的全流程、智能化、无纸化操作。

4.开展精准评估

经过严格遴选，国联人寿选择具有专业评估能力的第三方机构开展失能等级评估，利用移动4G 通信技术，对评估全流程实行视频监管。截至2019年12月31日，已接受初筛申请2032人，通过初筛1991人，开展失能等级评估1942 人。其中，重度失能1694人、中度失能129人、轻度及以下失能119人，公示1823 人全部通过遴选。

5.发放失能待遇

加快与定点服务机构、失能人员家属的签约和授权，仔细核对服务数据，加快失能待遇发放。截至2019年12月31日，已有815 人享受长护险待遇，发放保险资金共计296万元。

四、转型拓展民生保障业务的可行性及实施路径

（一）可行性研究

大型成熟保险机构的民生保障业务参与度较高，新兴寿险公司参与度较低。纵观新型农村合作医疗和城乡居民医疗保险、城镇职工补充医疗和养老保险、城乡居民大病保险、长期护理保险等的发展情况，可以发现在推进上述险种的发展上，大型保险机构往往起主导作用。但新兴寿险公司依然通过探索和实践，积累了大量业务经验，并已具备开拓民生保障型业务的能力，其市场相对优势如下：

首先，与保险同业分支机构相比，新兴寿险公司总部扎根地方，在民生保障业务的产品研发、系统建设、投资管理、重大决策等方面具有较大优势。保险公司的精算师团队、信息开发团队、资产管理团队以及重大经营决策团队对人员素质要求较高，是保险公司最核心的技术力量，为公司核心业务提供支持。民生保障型业务是定制化需求，需要保险机构提供个性化的产品、系统和投资服务。大型保险机构分支机构接到民生保障业务需求后，根据权限层层上报请示需要耗费数天时间，容易造成核心资源挤占，优质项目被上级否决。新兴寿险公司可以抽调核心骨干人员，成立项目工作组，各项需求决策当日解决。因此，在开展民生保障业务方面，新兴寿险公司与大型保险机构相比存在较大的便利与优势。

其次，作为地方性法人寿险机构，新兴寿险公司与当地政府沟通较紧密，能够较早获取项目信息，取得先发优势。同时，公司股东一般为当地具有影响力的企业，政企联系紧密，与大型保险机构相比具有较大优势。

最后，新兴寿险公司通过团队积累、外部第三方合作等方式拥有较强的技术能力，在民生保障业务领域易取得差异性优势。如提前布局项目，与大专院校、专业服务机构开展合作，通过项目考察、标准制定、规范起草、系统开发等系列工作协助政府顺利开展民生保障项目。

（二）民生保障业务实施路径

1.宏观战略设计

（1）根据公司发展战略，制定民生保障业务发展规划，进一步增强企业社会责任意识，提升产品创新能力，积极主动参与民生保障工作。

（2）转变公司传统的“死差、费差、利差”的被动经营管理理念，向主动风险管理转变，发现承保风险，引导改变发生因子，降低风险发生概率，降低赔付率。

（3）加强产品设计精算能力，充分考虑客户实际需求，开发满足人民群众差异化、个性化需求的保险产品，更好地保障社会大众利益。

（4）加大互联网、物联网、大数据的开发和应用，在产品研发定价、风险控制方面进行有益探索，提升运营效率，更好地为投保人提供优质服务（马坚波，2018）。

2.微观实施举措

（1）开展由政府为出资主体的基金管理型业务，具体包括城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工补充保险、长期护理保险等。保险公司可以通过与政府医保、人社、民政、教育、卫健等主管部门建立顺畅的沟通渠道，了解政府民生保障服务的潜在需求，通过汇报工作、方案设计等方式取得政府认可。联合大专院校、行业协会、研究机构共同协助政府制定实施方案，一同推进项目实施。

（2）开展政府或第三方引导、被保障群众为出资主体的风险承担型业务，具体包括老年人团体意外险、职工（退休职工）互助医疗保险、学生平安保险、计生险、残疾人保险、农村小额保险、失独家庭保险、困境儿童保险、医保个人账户结余购买商业保险等。保险机构可以借助联合工会、退管会、医疗、养老、健康、慈善等第三方组织，共同协商保障内容与价格，聚合服务资源，开展具体项目。