心脏外科专业型硕士研究生培养模式思考

李海洋方舟薛源 张宏家

（1.首都医科大学附属北京朝阳医院心脏外科，北京100020；2.首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科，北京100029）

根据教育部等六部门联合印发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》（教研[2014]2号）：2015年起，所有新招收的临床医学硕士专业学位研究生，同时也是参加住院医师规范化培训的住院医师，其临床培养按照国家统一制定的住院医师规范化培训要求进行。到2020 年，基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系。院校教育质量显著提高，毕业后教育得到普及，继续教育实现全覆盖。然而随着政策全面铺开落实，在住院医师规范化培训的实施过程中，心脏外科专业型硕士培养方面呈现出一些明显的问题。

随着中国人口老龄化趋势的来临，心血管疾病如急性主动脉综合征、冠心病、瓣膜病发病率逐年上升，然而在许多医学院校研究生招生中，第一志愿心脏外科专业存在“断档”需要补录的现象，这从侧面反映出，医学生未来从事心脏外科的意愿有明显下降趋势，这对心脏外科的人才培养和未来可持续发展提出了严峻挑战。有一些疾病例如主动脉夹层A 型，能开展手术治疗的医院往往是安贞医院、阜外医院等国家级的心脏研究中心，这就导致有很多地区没有处理这类急症的条件，病人很多因为转院而丧失了宝贵的治疗时机。目前很多地区三甲医院对于心脏外科的建设还存在着明显缺陷，往往通过选派进修医生，通过短期学习，类似主动脉夹层这类高难度的心脏外科疾病仅仅有一个初步认识，不能有效解决当地主动脉夹层的救治问题，“治标不治本”。人才培养是学科建设发展的基石，心脏外科尤其培养周期长，专业难度大，结合目前临床医学专业型硕士并轨住院医师规范化培训的政策，提出一些对于心脏外科专业型硕士培养的思考。

1 优化调整心脏外科住院医师规范化 培训计划

1.1 增加心脏外科专业型研究生在本学科专业科室的轮转时间

目前规范化培训制度规定，所有外科学专业的临床型硕士研究生需要轮转的科室及时间相同，所有的外科学专业临床型硕士研究生都需要在普通外科轮转15个月、骨科6个月、泌尿外科3个月。而作为心脏外科的研究生在心胸外科轮转3个月，分到心脏外科的时间只有仅仅1个月，1个月的时间想必对科室的基本了解都达不到，疾病都见不全，这样培养出来的学生谈不上是心脏外科研究生，不利于心脏外科医师的培养[1]。

每个专业型硕士研究生在录取时会选定导师，入学时也已经确定了研究方向，制定轮转计划时有必要根据学生的研究方向进行适当调整，当学生进入社会工作或是升学时，都会被被动地根据专业按方向划分，如此短期的心脏外科轮转时间，极大阻碍了心脏外科研究生的未来发展和专业水平提高。在心外科临床培养阶段中的重点为外科操作，切口缝合及术后处理、气管切开、胸腔穿刺引流等操作是其必备技能。

此外，应早期训练的项目包括开、关胸腔，取下肢大隐静脉，可根据学生具体情况酌情培养其进行体外循环建立及采取乳内动脉[2]。但是由于轮转时间的限制，现在的心脏外科研究生和过去心脏外科研究生的临床水平差距甚远，往往不能熟练掌握以上手术操作方法，有必要在现行的规范化培养计划中“因材施教”，增加心脏外科方向研究生在本科室的轮转时间，有利于学生更好地适应心脏外科较长的培养周期，提升他们的积极性和学习兴趣。

1.2 心脏外科专业型研究生规范化培训应当从急诊科轮转开始

优秀的急诊医生，他每天面临是各种不同的病人，各种突发的状况，各种意想不到的场面，他必须具有足够的医学热情、诊疗效率、知识运用能力、再学习能力、人际交往和沟通能力，另外，他还需要有强大的环境适应能力[3]。急诊的接诊过程可以有机会充分了解病人的第一手资料，对整个疾病的发生发展过程能有一个更系统地学习，拿心脏外科的主动脉夹层举例，这类病人往往急性起病，症状明显，病死率高，病情危重，入院一般直接入急诊抢救室。在急诊的诊疗过程中，在上级医生的指导下，完善对可疑夹层病人的筛查，通过检查化验明确患者的诊断，急诊处理控制心率血压并给与患者确切的镇痛药物治疗至关重要，这些能在很大程度上降低患者的破裂猝死风险，心脏外科研究生在整个急诊诊疗过程中，对于这类疾病的整体诊治思路会有一个非常直观的感受，能够有效提高其对于这一疾病的认知，对于知识的掌握也更加牢固。

与此同时，与夹层病人及其家属的医患沟通对任何心脏外科医生来说都是一次考验，需要在短期内告知家属所有相关风险，对于需要急诊手术的病人，告知相关手术并发症的可能，明确病人及其家属的接受程度和手术意愿，所有的这些都值得年轻的研究生学习，然而目前许多研究生在实际外科轮转过程中很少参加与病人家属的谈话，这方面经验欠缺很多。在上级医生的指导下，急诊科的训练能锻炼研究生处理紧急情况和医患沟通的能力是很有必要的。急诊的特殊性要求在急诊轮转的研究生具有很好的沟通能力和判断能力，这对于第一次轮转的研究生来说具有较大的压力，但是急诊科的经历能够锻炼年轻学生的抗压能力，能使他们更好地胜任接下来其他科室的临床任务，对于未来高强度、高难度的心脏外科手术也能历练出非常好的心理素质。

1.3 加强心脏外科专业型研究生在重症监护病房的学习培养

心外科重症监护学是心外科与重症医学的交叉学科，是重症医学的一个重要分支，因此要求从业医师既有心外科疾病及手术的相关专业知识，又要掌握重症监护学的理论和技能，在医疗体系中区别于其他重症监护而独立存在。心外科重症监护是每一位手术患者治疗的重要环节，因此也是心外科系统的研究生（心外科、心外重症监护科和麻醉科）培养的重要内容[4]。

对于心脏外科术后的患者，很多教学医院都会设有单独的心脏外科重症监护病房用于监护过渡，在上级医生的指导下，心脏外科专业型研究生可以参与重症监护病房的工作。加强重症监护病房的培训，可以有效弥补心脏外科专业型研究生缺乏内科系统轮转的不足，能够学到内科的诊疗思路，接触更高级的生命支持手段，呼吸机的使用、肝肾功能支持、重症病人感染指标的监测、感染病人抗生素的选择、电解质紊乱的处理等等，在重症监护病房能得到充分的学习机会。

心脏外科病人接受手术治疗成功与否，不仅仅在于手术过程本身，更重要的事术后的专业护理和有效的对症支持治疗，重症监护室是心脏外科另一个重要的“战场”。重症监护病房里，研究生需要在上级医生的指导下，协助完成术后危重病人围术期的监护工作，及时向上级汇报病人情况；另一方面，研究生在监护室学习过程中，能够完整掌握病人术后情况、实验室指标变化趋势，学习上级医生的处理方式，复查检查结果的解读。加强重症监护病房的学习，能有效提高心脏外科研究生的临床综合水平，对于优化手术操作、锻炼沟通能力、提升责任意识也有极大的帮助。

2 增强心脏外科专业型研究生的人文 素养及同感心的培养

吴孟超院士曾说“医德比医术更重要，医生最重要的是学会做，做人先立德，只有德才兼备的医生才能尽心尽责为病人服务，才会不断提高自己的医技水平”[5]。中国的医生和国外相比，不是在技术上的逊色，可以说我们的手术技术不逊于任何国外的医生，缺的可能就是人文人性方面的素养。对于未来的心脏外科医生，必须加强医学人文方面的培养[6]。在研究生培养过程中，人文素养的培养不应只是某节课、某一阶段的任务，应当贯穿始终，以培养出临床过硬，沟通能力强，具有高尚医德、充满人格魅力的医生为目标。患者带着病痛来到一个陌生的环境，需要被关怀、被同情。医院时常压抑的环境更加深了患者的心理负担，这时来自具有同感心的一线研究生真切的问候、亲人般的关怀，积极访视病人，无疑是对患者的一剂良药。对患者的同情和关怀营造了一个温馨和谐的环境，使患者保持良好的心理状态，再加上细心周到的治疗使患者得以康复。患者对医务工作的肯定，又激励着研究生不断奋进，取得良好的沟通效果，并形成一个良性循环的医患关系，从而提高患者的治疗依从性和就医满意度，同时也会提升研究生自身的积极性。帮助研究生建立正确的人生观和价值观。只有树立正确的世界观、人生观、价值观，才能对人民群众及其利益采取正确的态度和立场。人生观和价值观的建立对研究生的培养至关重要[7]。

良好的医学素养以及扎实的专业技能是我们运用同感心进行有效医患沟通的保障。医学领域的同感心要求医生设身处地从患者的角度去理解和体谅他们的处境，关怀患者的身心痛苦，并针对患者的病情给予最合适的身心治疗方案。假如一个医生只会倾听，而不会根据患者的感受融合专业知识进行表达，那这跟普通杂志上的心灵鸡汤毫无区别，患者辗转来到医院寻求专业的身心援助也就毫无意义。除此之外，医生的治疗方案也是在运用同感心使患者倾诉痛苦感到被理解，有信心配合治疗之后施行，如果一个医生缺乏扎实的临床技能，那么通过同感心建立起来的医患互信也将以未取得疗效、发生使病人失望的结局而岌岌可危。对于研究生的培养，导师或是上级医生应当在专业和人文两方面作为研究生的良好示范，指导研究生树立正确的态度和立场，在进行沟通时保证专业水平和责任心，同时与患者保持同感心，体会患者的难处，在制定下一步治疗方案时，考虑患者家属的心理承受能力，将病人当做一个具有社会属性的个体，建立生物－心理－社会医学模式思维，培养研究生良好的人文素养和专业水平。

3 心脏外科专业型研究生科研能力的 培养

3.1 提高心脏外科专业型研究生对科研的重视程度

专业型硕士在规范化培训期间，往往会忽视科研能力的培养，尤其是刚从大学校园走出来，直接参与医院的日常工作，很多专业型研究生会认为，每天完成好上级安排的临床工作，学习好临床技能和手术就足够了。但是“研究”生实际上重点应当放在研究上，纵观国内外，医疗机构诊疗水平的高低，往往对应着其研究水平的高低，加强专业型硕士科研能力的培养，有利于激发年轻研究生创新思维和成果转化，对于研究生未来发展，科室综合实力提升，医院整体水平的进步都有很大的战略意义。对于医生的评价指标，现在还依然紧密与科研指标挂钩，随着各种新型医疗器械的研发，手术工具的变革，现如今各类手术机器人的应用，可以预想到未来有一天医生手术水平的差异将通过器械辅助而显著降低。能十分确切地提升医生自身竞争力的就是医生的科研水平，科研的主力军是研究生，他们思维灵跃，接受新事物的能力强，很多诺贝尔奖级别的成果都是获奖者在研究生阶段的想法，并为此进一步研究和实践，最终获得成功。单纯的追求手术例数最终只会沦落为“手术匠”，要想进一步提高临床能力必须通过科研。

临床经验的总结是外科医生成长的重要途径，科研工作是对研究生缜密思维的锻炼。通过科研的方法进行经验总结是对共性问题的发掘，是循证的过程，而个案（成功经验或失败教训）的反思是对疾病特殊性的认识[7]。在目前的住院医师规范化培训安排中，专业型硕士在心脏外科的轮转时间非常少，大多仅有一个月的时间，对于心脏外科的研究生来说，没有很多机会接触心脏外科疾病和手术的机会，这时候，有一个良好的科研思维对于心脏外科知识的补充至关重要。有研究表明，投入科研的时间和精力，如果在合适的水平范围内，不但不会影响到临床医学专业学位研究生的临床实践能力培训质量，反而会促进学生对临床相关问题的认识深度，进而促进学习效果[8]。专业型研究生的科研应当从阅读文献，撰写综述性文章开始，一方面了解所学领域的最新进展，另一方面为自己的课题寻找思路和灵感。作为导师，可以在培养过程中，向研究生提出一些临床上目前还没有解决的问题，要求研究生查阅文献，寻找答案，或是通过文献阅读，提出假说猜想，导师应当做好引导作用，培养学生自主学习和利用好互联网丰富文献资源的能力。

3.2 导师应当定期组织学生开展组会

有很多专业型研究生因为长时间在其他科室轮转，缺少和导师课题组的沟通交流，科研组会是一个很好的机会，对于研究生的培养有很大的帮助。心脏外科是一个非常需要团队协作的学科，组会上导师应当努力营造互帮互助集思广益的氛围，集合课题组所有学生的力量，即使每个人分工的具体课题不同，但也可以为其他人的课题出现的问题出点子想方法。组织研究生以团队的形式去完成某项研究任务，鼓励研究生之间对于一些特殊技能的相互学习以及文献资料的分享，都是成功的团队意识培养方式。研究生可以在实践中应学会树立团队思想，正确处理竞争与联合、个人与集体的关系[9]。

3.3 导师身先垂范培养学生良好的科研道德

科学是关于客观规律的自然哲学，规律必须是客观存在的，近年来国内外学术不端事件屡有发生，心脏外科领域心脏干细胞治疗研究造假一事就曾轰动一时，科研能力的培养一定要以科研道德培养为先，不然就会有无穷的后患。对于学生开展的课题，导师一定要紧密跟进进展，保证研究结果的真实可靠。研究生教育与本科生教育存在很大不同，其中最为重要的就是因为导师的不同而出现教育教学输出的非一致性。有的导师科研经费充足，自身水平过硬，在研究生的教育上尽心尽力。有的导师经费资源匮乏，无法提供充足的教育条件，但又想得到更多的资金资助支持，就可能会默许学生造假以换取更多的科研资源，学生在导师的“庇护”下造假获得受益，使学术腐败堂而皇之地进入研究生的培养过程中。导师的自身率先垂范作用是研究生学术道德建设的重要基础，因此，首先要维护导师的学术道德操守，保持学术良知。调整科研资金和招收学生的平衡问题，在招生过程中，不具有课题资源和资金条件的导师，不予招生[10]。

4 结 语

目前，我们国家的医学教育模式，对临床医学专业型研究生规范化培训做了统一的安排，忽略了研究生录取时选择的专业方向，在实际轮转过程中，心脏外科研究生是最缺乏本科室培养的人群，不适应我国目前对心脏外科人才缺乏的现状。心脏外科培养周期长难度大，很多医学生望而却步，政策上在制定培养方案时也应当有所倾斜，提高心脏外科研究生的积极性和竞争力，硕士研究生阶段应当在本科基础上提高临床思维判断能力，紧急情况应对能力和诊疗经验归纳总结能力，由医院教育处定期进行临床工作的监督考核，对于心脏外科研究生，应当侧重于处理急危重症能力和外科手术能力的考核，增加心脏外科、急诊科和重症监护病房的轮转时间。专业能力水平方面可以学系为单位，开展临床技能培训和操作考核，心脏外科领域组织专家讲座，分享临床经验的同时提升研究生对于专业的热情和兴趣。

心脏外科硕士研究生在参加临床工作的同时应注重科研能力的培育，并以课题组会的形式定期汇报学习成果和课题进展，导师应当在学生兴趣的基础上积极引导研究生的科研选题，评价其创新性、科学性和可行性，避免“保姆式”培养，充分调动学生的科研兴趣，激发创新思维。培养路线上，研究生应当在前两年时间，熟悉掌握急诊危重病人的抢救操作、外科术后病人的监护处理和外科各科室常见病的诊断治疗流程，通过医师资格考试。最后一年，根据科研选题，加强临床资料的收集整理能力和数据处理方法，完成学位论文答辩，通过住院医师规范化培训考核。医德教育从始至终贯穿整个研究生培养过程。很多院校在医学人文素养的培育和科研思维的培养上还不够重视，从学生到导师层面应当加强认识，采取必要措施，避免重临床轻人文现象，要眼光长远放眼世界放眼未来，打好科研基础，以培养医术高明、医德高尚的医学科学家为最终目标。