IgG4相关性颌下腺炎八例超声误诊分析

蒲昆明，杨 琳，卢 强

IgG4相关性疾病(IgG4-related disease, IgG4-RD)是新近认识的一种免疫介导的纤维炎性疾病，临床表现为受累器官肿瘤样改变，通常伴血清IgG4水平升高，病理特征为密集的淋巴浆细胞浸润，席纹状纤维化、闭塞性静脉炎[1-3]。IgG4-RD可以累及全身所有器官，颌下腺是最常受累的器官之一[4]。IgG4-RD颌下腺受累称为IgG4相关性颌下腺炎(IgG4-related submaxillaritis， IgG4-RS)。该病起病隐匿，临床和影像学表现缺乏特异性，极易与肿瘤混淆，常被误诊误治，导致不必要手术治疗或给患者带来不可逆损害。2013年1月—2018年5月四川大学华西医院共收治IgG4-RS 13例，其中8例治疗前超声诊断与病理诊断不符，首诊误诊率61.5%。本文回顾性分析此8例误诊原因，总结误诊防范措施，以期提高临床医生对该病的认识和诊断水平。

1 临床资料

1.1一般资料 2013年1月—2018年5月四川大学华西医院收治治疗前超声误诊的IgG4-RS 8例，男6例，女2例；年龄46～68岁，平均56岁；病程5 d～2年。8例均接受手术切除病理检查(3例)或超声引导下穿刺活组织病理检查(5例)，经组织病理学和免疫组织化学IgG4染色确诊，术后随访1年无复发。

1.2临床表现 本组8例均以颌下肿块为首发症状，不伴疼痛及口干等临床症状。单侧3例(右侧2例，左侧1例)，双侧5例；共13处病灶，触诊大小(3.79±0.74)cm，质硬，无明显压痛，双侧颈部未触及增大淋巴结。6例行血清IgG4水平检测，1.05～29.4(9.2±8.3)g/L。1例有颈部淋巴结活组织病理检查史(具体不详)，1例有自身免疫性胰腺炎史，1例同时泪腺受累。8例均无恶性肿瘤和结节病等病史。

1.3检查方法 应用Philips iU22和GE logiq E9彩色超声诊断仪，线阵探头，频率7～10 MHz。患者取仰卧位，头偏向健侧使颈部伸展，常规扫查双侧颌下腺及颈部淋巴结。对病灶做多切面扫查，观察病灶位置、大小、形态、边界、内部回声及血流情况(采用Adler半定量法)等。由2名高年资超声医师在不知晓病理检查结果的情况下单独对图像进行回顾性分析，结果不一致时，请示上级医师评估，达成一致后记录数据资料。

2 结果

2.1误诊情况 首诊超声检查误诊为干燥综合征3例，多形性腺瘤2例，Warthin瘤、颌下腺癌及颌下腺淋巴瘤各1例。误诊时间4 d～8个月。

2.2确诊及治疗 ①误诊为干燥综合征3例，均以颌下腺增大为首发症状，超声检查表现为颌下腺增大，腺体内弥漫性回声不均匀，可见散在大小不等低回声结节及网状中高回声，呈“地图状”，见图1。超声引导下穿刺活组织病理检查诊断为IgG4-RS。予以糖皮质激素治疗，3个月后症状部分缓解，免疫学指标趋正常。1年后复查无复发。②误诊为多形性腺瘤2例，均为右侧颌下腺受累，超声检查表现为颌下腺实质内低回声团，大小分别为2.1 cm×2.5 cm、2.7 cm×3.1 cm，形态较规则，边界较清，血流Ⅰ～Ⅱ级。行颌下腺肿瘤切除术，术后病理检查诊断为IgG4-RS。查血清IgG4分别为1.05和7.6 g/L。前者术后予以糖皮质激素治疗，后者术后未使用药物治疗。随访1年均未见复发。③误诊为Warthin瘤1例，为68岁男性，有40余年吸烟史，发现双侧颌下腺肿块1个月。超声检查表现为双侧颌下腺低回声团，大小2.2 cm×1.9 cm、3.1 cm×2.8 cm，形态欠规则，边界较清，行双侧颌下腺肿瘤切除术，病理检查诊断为IgG4-RS，术后未使用特殊药物。随访1年未见复发。④误诊为颌下腺癌1例，为61岁男性，自诉发现左侧颌下腺肿块3个月，超声检查表现为左侧颌下腺低回声团，大小2.3 cm×2.6 cm，边界不清，形态不规则，呈“蟹足感”，血流Ⅱ级，见图2，右侧颈部Ⅰ区及Ⅱ区见增大淋巴结。行超声引导下穿刺活组织病理检查诊断为IgG4-RS，予以糖皮质激素治疗好转出院，超声随访肿块逐渐缩小。6个月后复查肿块基本消失，1年后复查未见复发。⑤误诊为颌下腺淋巴瘤1例，为53岁女性，颈部淋巴结增大2年，曾行颈部淋巴结活组织病理检查(具体不详)，院外诊断为非霍奇金淋巴瘤，化学治疗2个疗程效果不佳。超声检查表现为颌下腺低回声团块，边界较清，形态不规则，内呈网格状，血流Ⅱ级，见图3；双侧腮腺回声不均匀改变，双侧颌下淋巴结增大。行超声引导下穿刺活组织病理检查诊断为IgG4-RS。查血清IgG4 4.32 g/L。予以糖皮质激素治疗，随访6个月患者病情逐渐好转。6个月后复查血清IgG4水平降至正常，1年后复查未见复发。

图1 首诊超声误诊为干燥综合征的IgG4相关性颌下腺炎患者超声检查结果(男，46岁)

图2 首诊超声误诊为颌下腺癌的IgG4相关性颌下腺炎患者超声检查结果(男，61岁)

图3 首诊超声误诊为颌下腺淋巴瘤的IgG4相关性颌下腺炎患者超声检查结果(女，53岁)

3 讨论

3.1疾病概述 IgG4-RD是近年逐渐认识的一种慢性进行性自身免疫性疾病，临床表现为肿瘤样病变，常伴血清IgG4水平升高。该病可累及全身所有器官，颌下腺是最常受累的器官之一，可单独发病，也可作为全身系统性疾病的一部分。以往认为慢性硬化性颌下腺炎和Mikulicz病是两种不同的疾病，近年研究发现二者均由IgG4+浆细胞浸润造成，将其归为IgG4-RD的范畴。IgG4-RS好发于中老年男性，主要表现为颌下腺增大，可单侧或双侧发病，以双侧多见，通常不伴疼痛及口干等症状，触诊无明显压痛；病理学表现为小叶间细胞纤维化、导管周围炎、小叶性慢性炎症伴大量IgG4+浆细胞浸润及闭塞性静脉炎[5]，上述改变是其特征声像图的病理基础。IgG4-RD早期糖皮质激素治疗效果良好[6]，早期干预可防止病变进展为慢性和不可逆纤维化阶段。纤维化程度是影响IgG4-RD药物治疗效果的重要因素，故早期明确诊断可以防止器官功能不可逆损害[7]。

3.2诊断及鉴别诊断 超声检查作为颌下腺疾病首选的影像学检查方法广泛应用于临床，对颌下腺常见疾病具有较高诊断价值，但IgG4-RS超声声像图表现复杂多样，极易误诊。四川大学华西医院2013年1月—2018年5月收治的IgG4-RS 13例中治疗前超声诊断正确的5例均有腮腺、泪腺或颈部淋巴结受累，其中腮腺受累3例，泪腺受累1例，腮腺、泪腺和淋巴结同时受累1例；颌下腺病灶超声声像图特征与文献报道一致[8-11]，表现为局限型结节性病变(3例)和弥漫型病变(2例)，前者表现为腺体内低回声团，类似肿瘤样改变，形态欠规则，边界欠清，无明显占位效应，2例内可见网状稍高回声，未见液化或钙化，血流Ⅰ～Ⅱ级；后者表现为腺体回声增粗、增强，呈网格状，内见散在大小不等低回声结节，类似“肝硬化”表现。

IgG4-RS超声诊断需与以下疾病鉴别：①干燥综合征：干燥综合征以中老年女性多见，通常以口干和眼干为主要症状，颌下腺反复增大和缩小，超声检查常表现为双侧颌下腺受累，腺体边界模糊，实质回声减低不均匀，呈网格状，可见多发直径1～6 mm的低回声区，晚期低回声区可逐渐融合扩大，形成囊肿样结构，并出现腺体萎缩[12]。IgG4-RS多见于中老年男性，很少出现囊肿，部分病例与干燥综合征鉴别困难，需结合症状及血清IgG4检测，必要时行超声引导下穿刺活组织病理检查。②颌下腺良性肿瘤(多形性腺瘤或Warthin瘤)：颌下腺良性肿瘤通常单侧发病，超声检查显示明显占位效应，表现为颌下腺内低回声团块，形态规则，边界清楚，回声不均匀，可见液化。IgG4-RS常双侧发病，局限型结节性病变表现为腺体内不均质偏低回声肿块，肿块内血流较丰富，呈放射状分布，血管无侵犯、受压，无明显肿瘤效应和异位血流[13]。仔细观察二者不难鉴别。③颌下腺淋巴瘤：颌下腺淋巴瘤临床少见，多发生于老年人，常单侧发病，超声检查表现为腺体内低回声团，回声不均匀，呈网格状，团块内血流丰富，呈“树枝状”，通常伴有相邻淋巴结受累[14]。IgG4-RS常双侧发病，超声声像图表现多样，无明显占位效应，怀疑为IgG4-RS者可扫查双侧颌下腺、腮腺及泪腺，若同时多部位受累应首先考虑IgG4-RS，必要时结合血清IgG4检测。

3.3误诊原因分析 分析本组临床资料，笔者认为IgG4-RS超声误诊的可能原因如下：①临床表现复杂，部分临床医生缺乏对其认识。该病常多器官、多系统受累，临床表现多样，患者常就诊于不同科室，且临床表现、影像学特点和病理学特征与多种恶性肿瘤、结缔组织病相似，极易混淆[15]。另外，IgG4-RD是新近认识的一种自身免疫性疾病，发病率低，临床关注度不高，首诊医生对其认识不足是导致其误诊率居高不下的主要原因。②超声声像图表现复杂，缺乏特异性。IgG4-RS超声声像图表现复杂，缺乏特异性，也是导致其误诊的重要原因。本组治疗前超声表现为局限型结节性病变和弥漫型病变，声像图与颌下腺良恶性肿瘤及干燥综合征等疾病存在重叠，鉴别困难。③检查医生操作不规范，对图像观察不够细致，且临床思维局限，仅通过超声图像便草率做出诊断。本组8例均以颌下肿块为首发症状，检查者局限于对肿块的观察，忽略对双侧颌下腺、腮腺和泪腺的扫查，导致遗漏重要诊断信息。④部分临床医生对患者症状和病史收集不完整，查体不全面，遗漏重要信息。本组1例有颈部淋巴结活组织病理检查史(具体不详)，1例有自身免疫性胰腺炎病史，1例泪腺受累。超声医生未将超声声像图表现与临床症状联系起来对病情进行综合分析，也是导致其误诊的原因之一。

3.4防范误诊措施 通过对本组误诊原因进行分析，结合既往文献报道[16-18]，我们认为采取以下措施可防范IgG4-RS误诊：①普及IgG4-RD相关知识，提高临床相关科室医生对此类疾病的认识水平，是IgG4-RS早期确诊的关键。②加强相关医生业务学习，提高其诊断水平，使其掌握本病临床表现及典型超声声像图特征，提高其对不典型病灶与相关良恶性病变的鉴别诊断能力。相关临床医生要养成将超声表现与临床特征结合起来对病灶进行综合分析的习惯，拓宽临床诊断思维，对疾病诊断要有全局观、整体观，不应将诊断思维局限于常见病、多发病，还应熟悉少见病、罕见病的声像图特征。③规范操作仪器，对病灶进行多方位、多切面扫查，获取二维和彩色多普勒等多参数信息，仔细观察病灶细微特征，有条件者可利用超声弹性成像及超声造影等新技术对病灶进行评估，以获取更多诊断信息，提高诊断准确率。④对于超声检查定性困难的病灶,应结合临床表现及血清IgG4水平等进行综合分析,必要时行超声引导下穿刺活组织病理检查,以减少误诊。⑤及时对疑难病例进行随访，收集相关临床和病理资料，总结分析超声声像图特征，逐步提高诊断水平。

总之，IgG4-RS早期诊断是改善患者预后和避免器官不可逆损害的重要前提。 IgG4-RS临床罕见，超声表现缺乏特异性，极易误诊。IgG4-RS超声诊断应结合临床表现及血清IgG4水平，临床遇及可疑病例要尽早行超声引导下穿刺活组织病理检查，以降低误诊率。