免疫调节剂辅助治疗儿童支气管哮喘急性发作效果及对免疫功能、血清嗜酸粒细胞阳离子蛋白、呼出气一氧化氮影响

杨丽炜，张亚丽，刘 霞，宋 倩，冯兰英，李会芳

支气管哮喘是一种由多种细胞及其组分参与的慢性肺部疾患，好发于小儿，急性发作时显著病理特点为气道慢性炎症、痉挛和反应性升高[1]。“全球哮喘防治创议”及“我国哮喘防治指南”均认为糖皮质激素联合β2受体激动剂是小儿支气管哮喘最有效的治疗策略，但病情易反复、迁延及根治困难等问题现仍较为棘手，可能与该治疗方案无法改善患儿免疫水平有关[2-3]。近年来，随着免疫功能紊乱在儿童支气管哮喘急性发作中作用的研究深入，改善患儿免疫功能得到学者们高度重视。免疫调节剂是一种口服免疫刺激剂，既往广泛用于治疗小儿呼吸道感染，药理作用是纠正免疫失衡，被认为是目前国际上在支气管哮喘药物治疗领域取得的最重要突破[4]。然而，免疫调节剂能否用于儿童支气管哮喘急性发作现尚未形成统一定论，究其原因，考虑与相关前瞻性对照研究鲜有报道、缺乏客观疗效评价指标，以及有效性和安全性不明确等因素有关。鉴于国内外已有研究报道血清嗜酸粒细胞阳离子蛋白(eosinophil cationic protein, ECP)及呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)对儿童支气管哮喘急性发作疗效及预后均具有一定预测价值，且独立于传统肺功能和免疫功能指标，可成为评价免疫调节剂辅助治疗儿童支气管哮喘急性发作效果的重要指标[5]。故本研究分析免疫调节剂辅助治疗儿童支气管哮喘急性发作的临床效果及对免疫功能、血清ECP、FeNO影响，以期更好地指导临床治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年4月—2018年4月冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院接诊的符合纳入及排除标准的136例支气管哮喘急性发作患儿作为研究对象。按治疗方法不同将其分为观察组和对照组两组各68例。观察组男36例，女32例；年龄3～12(6.16±2.57)岁；病程0.3～5.0(2.19±0.48)年。病情程度：轻度32例，中度36例。诱因：支气管肺炎31例，支气管炎22例，上呼吸道感染15例。对照组男39例，女29例；年龄3～12(6.59±2.37)岁；病程0.4～4.0(2.24±0.57)年。病情程度：轻度31例，中度37例。诱因：支气管肺炎34例，支气管炎21例，上呼吸道感染13例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准：①年龄3～12岁，性别不限；②符合“儿童支气管哮喘诊断与预防指南(2016年版)”中关于儿童支气管哮喘急性发作的诊断标准[6]；③近1个月内无感染或糖皮质激素、抗生素治疗史；④第1秒用力呼气末容积占预计值百分比(FEV1%)>35%，突然出现临床症状和体征，或原有临床症状和体征急剧加重；⑤患儿监护人知晓本研究内容，并签署知情同意书；⑥临床资料完整。

1.2.2排除标准：①合并重要脏器功能不全、全身感染、免疫性疾病、过敏性疾病或其他呼吸系统疾病者；②近90 d内接受免疫调节剂治疗者；③不耐受本研究治疗用药或相关检查者；④危重型支气管哮喘急性发作者或有因支气管哮喘急性发作而重症监护病史者；⑤治疗或随访依从性差者；⑥临床资料欠缺者。

1.3治疗方法 两组入院后均接受常规对症支持治疗，包括吸氧、抗感染和维持水电解质平衡等。对照组发作时吸入沙丁胺醇气雾剂(生产企业：西班牙葛兰素史克集团公司，规格：100 μg×200揿，批号：17056184)，每次吸入100～200 μg，即1～2揿，必要时每隔4～8 h吸入1次，24 h内吸入不超过8揿；维持治疗时吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂(生产企业：Glaxo Operations UK Limited，规格：50 μg/500 μg×28泡，批号：16180452)，每次1泡，每日1～2次。观察组在对照组治疗基础上加用免疫调节剂细菌溶解产物胶囊治疗(生产企业：OM Pharma SA，规格：3.5 mg×10粒，批号：16152498)，每日1粒，每月连续治疗10 d，停药20 d。两组均治疗3个月。

1.4观察指标 ①两组均于治疗前及治疗3个月后采用德国耶格Master Screen生产的肺功能仪测定比较肺功能指标，包括最大呼气流速占预计值百分比(PEF%)、FEV1%及用力肺活量占预计值百分比(FVC%)。②两组均于治疗前及治疗3个月后抽取清晨空腹状态下肘静脉血3 ml，肝素抗凝后使用美国贝克曼库尔公司生产的Beckman Coulter CytoFLEX LX流式细胞仪检测比较两组免疫功能指标，包括CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+。③两组均于治疗前及治疗3个月后抽取肘静脉血5 ml，抗凝、离心及分离血清后，采用酶联免疫吸附试验法检测比较血清ECP水平，试剂盒来源于上海心语生物科技有限公司。④两组均于治疗前及治疗3个月后采用无锡尚沃生物科技有限公司生产的一氧化氮分析仪测定比较FeNO水平，具体方法如下：患儿取端坐位，全身放松，平静呼吸，辅助患儿一手握紧一氧化氮分析仪，另一手夹鼻，在尽量呼气后紧含过滤器，平稳吸气直至达到肺总量，调节呼气流速限定装置，以流速50 ml/s缓慢呼气，持续10 s，待90 s，读取检测结果。⑤记录比较两组治疗期间不良反应发生情况。⑥随访1年，比较两组随访指标，随访指标包括急性发作次数、无症状天数及沙丁胺醇使用次数。采用Conway和Littlewood[7]设计的哮喘症状评分(ASS)方法进行评分，若哮喘症状(包括日间和夜间症状)评分为0分，定义为无症状。

2 结果

2.1肺功能指标比较 治疗前，两组PEF%、FEV1%及FVC%比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，两组PEF%、FEV1%及FVC%均较治疗前升高，差异有统计学意义(观察组：t=4.128、P<0.001，t=4.892，P<0.001，t=3.043、P=0.021；对照组：t=2.917、P=0.028，t=2.755、P=0.031，t=2.171、P=0.040)。治疗3个月后，观察组PEF%、FEV1%及FVC%高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 采用不同方法治疗的儿童支气管哮喘急性发作两组治疗前后肺功能指标比较

注：观察组在常规对症支持治疗基础上给予沙丁胺醇气雾剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂联合免疫调节剂细菌溶解产物胶囊治疗，对照组在常规对症支持治疗基础上给予沙丁胺醇气雾剂和沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗；PEF%为最大呼气流速占预计值百分比，FEV1%为第1秒用力呼气末容积占预计值百分比，FVC%为用力肺活量占预计值百分比；与本组治疗前同一指标比较，aP<0.05,bP<0.01

2.2免疫功能指标比较 治疗前，两组CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，观察组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均较治疗前升高，CD8+水平较治疗前降低，差异有统计学意义(t=3.109、P=0.033，t=3.984、P=0.025，t=2.843、P=0.030，t=3.286、P=0.031)；而对照组治疗前及治疗3个月后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(t=0.371、P=0.627，t=0.637、P=0.362，t=0.291、P=0.708，t=0.692、P=0.307)。治疗3个月后，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较对照组升高，CD8+水平较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 采用不同方法治疗的儿童支气管哮喘急性发作两组治疗前后免疫功能指标比较

注：观察组在常规对症支持治疗基础上给予沙丁胺醇气雾剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂联合免疫调节剂细菌溶解产物胶囊治疗，对照组在常规对症支持治疗基础上给予沙丁胺醇气雾剂和沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗；与本组治疗前同一指标比较，aP<0.05

2.3血清ECP及FeNO水平比较 治疗前，两组血清ECP和FeNO水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，两组血清ECP和FeNO水平均较治疗前降低，差异有统计学意义(观察组：t=4.729、P<0.001，t=4.535、P<0.001；对照组：t=2.172、P=0.034，t=2.293、P=0.035)。治疗3个月后，观察组血清ECP和FeNO水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4不良反应发生情况比较 两组均顺利完成治疗。治疗期间,血压、心率、心电图和肝、肾功能均无明显异常。治疗期间，两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.507，P=0.477)。见表4。

2.5随访指标比较 两组均获得随访1年。随访期间，观察组急性发作次数、无症状天数及沙丁胺醇使用次数均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表3 采用不同方法治疗的儿童支气管哮喘急性发作两组治疗前后血清ECP和FeNO水平比较

注：观察组在常规对症支持治疗基础上给予沙丁胺醇气雾剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂联合免疫调节剂细菌溶解产物胶囊治疗，对照组在常规对症支持治疗基础上给予沙丁胺醇气雾剂和沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗；ECP为嗜酸粒细胞阳离子蛋白，FeNO为呼出气一氧化氮；与本组治疗前同一指标比较，aP<0.05,bP<0.01

3 讨论

支气管哮喘是儿童最常见呼吸系统疾病，有病情迁延、治愈困难和病程长等特点，近年来发病率呈现攀升趋势[8]。儿童支气管哮喘急性发作时气道炎症和平滑肌功能异常较突出，既往主要采取糖皮质激素联合β2受体激动剂治疗，对控制哮喘症状有积极作用，但远期效果有很大改善空间。Wormser等[9]研究指出，一味增加糖皮质激素剂量，延长疗程，可增加支气管哮喘患儿不良反应，甚至降低吸入性糖皮质激素治疗效果。随着对儿童支气管哮喘发病机制不断深入研究，多数学者认为此病急性发作与机体免疫失衡密切相关，改善患儿免疫功能可能是进一步提高治疗效果关键因素[10]。故本研究分析免疫调节剂辅助治疗儿童支气管哮喘急性发作临床效果及对免疫功能、血清ECP、FeNO影响，以期为临床治疗提供参考。

表4 采用不同方法治疗的儿童支气管哮喘急性发作两组治疗期间不良反应发生情况比较[例(%)]

注：观察组在常规对症支持治疗基础上给予沙丁胺醇气雾剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂联合免疫调节剂细菌溶解产物胶囊治疗，对照组在常规对症支持治疗基础上给予沙丁胺醇气雾剂和沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗

表5 采用不同方法治疗的儿童支气管哮喘急性发作两组随访期间随访指标比较

注：观察组在常规对症支持治疗基础上给予沙丁胺醇气雾剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂联合免疫调节剂细菌溶解产物胶囊治疗，对照组在常规对症支持治疗基础上给予沙丁胺醇气雾剂和沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗

本研究观察组在常规对症支持治疗基础上给予沙丁胺醇气雾剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂联合免疫调节剂细菌溶解产物胶囊治疗，对照组在常规对症支持治疗基础上给予沙丁胺醇气雾剂和沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗，结果显示，治疗3个月后，观察组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平较治疗前升高，CD8+水平较治疗前降低；观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较对照组升高，CD8+水平较对照组降低。说明儿童支气管哮喘急性发作采用免疫调节剂辅助治疗在改善免疫功能方面优势明显，与赖燕等[11]研究显示免疫调节剂可明显增强反复呼吸道感染患儿细胞免疫功能的观点相符。

本研究采用的免疫调节剂细菌溶解产物胶囊是一种由多种细胞溶解产物组成的糖蛋白剂型免疫调节剂，以抗原为基础，产生免疫因子刺激，诱导免疫应答，进而增强免疫功能[12]，这可能是本研究观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组的重要原因之一，与杨欣等[13]研究结果相符。支气管肺炎、支气管炎和上呼吸道感染均是儿童支气管哮喘急性发作主要诱因，与免疫失衡状态密切相关。笔者认为免疫调节剂可改善患儿免疫失衡状态，有助于支气管哮喘急性发作治疗，原因可能与提高免疫功能、防止呼吸道感染有关。Esposito等[14]研究表明，免疫调节剂辅助治疗儿童支气管哮喘急性发作，在控制哮喘病情、改善肺功能上均明显优于对照组，主要归功于免疫调节剂可改善患儿免疫功能，抑制气道炎症反应。另外，本研究结果还显示，治疗3个月后，PEF%、FEV1%和FVC%水平两组均较治疗前升高，且观察组均高于对照组；随访1年，观察组急性发作次数、无症状天数及沙丁胺醇使用次数均明显少于对照组。究其原因，除与免疫调节剂改善支气管哮喘急性发作患儿免疫功能有关外，还可能与其控制嗜酸粒细胞性气道炎症密切相关。国外学者认为，免疫调节剂在改善患儿免疫功能的同时，可抑制肽素生长因子对嗜酸粒细胞的促成熟作用，减少外周血嗜酸粒细胞，达到临床控制嗜酸粒细胞性气道炎症的目的[15]，与本研究上述推测观点相契合。

ECP是嗜酸粒细胞分泌的特异性颗粒，可诱导肥大细胞释放组胺，导致气道炎症、平滑肌痉挛和高反应性，其血清水平与儿童支气管哮喘急性发作病情相关[16]。FeNO主要来源于气道嗜酸粒细胞，水平与气道嗜酸粒细胞性炎症水平呈正相关，被公认为反映哮喘气道炎症最重要无创观察指标之一[17]。笔者在临床实践中发现，支气管哮喘急性发作患儿治疗前血清ECP及FeNO均升高，提示此类患儿存在嗜酸粒细胞性气道炎症。江文辉等[18]研究表明，支气管哮喘急性发作患儿血清ECP及FeNO水平均与临床疗效及预后密切相关。对此，本研究分析免疫调节剂对患儿血清ECP及FeNO的影响，有望支持免疫调节剂抑制嗜酸粒细胞性气道炎症这一观点。本研究结果显示，治疗前，血清ECP和FeNO水平两组比较差异均无统计学意义。治疗3个月后，血清ECP和FeNO水平两组均较治疗前降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义。治疗期间，两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义。表明免疫调节剂在控制儿童支气管哮喘急性发作嗜酸粒细胞性气道炎症上具有优势，对于降低哮喘发病风险很有裨益；且治疗期间并未较对照组额外增加不良反应。说明免疫调节剂辅助治疗儿童支气管哮喘急性发作的安全性较佳。相关动物实验结果显示，免疫调节剂可在一定程度上减轻哮喘小鼠的气道炎症，纠正免疫功能，降低多种炎性因子表达水平[19]，与本研究结果相似。

总之，免疫调节剂辅助治疗儿童支气管哮喘急性发作能控制病情，改善患儿肺功能和免疫功能指标，降低血清ECP和FeNO水平，且安全性较佳。当然，本研究亦存在不足之处，如样本量不多且均来源于单一中心，治疗时间不长、缺乏长期治疗和随访数据，有待日后扩大研究规模，深入分析不同免疫调节剂疗程、剂量对支气管哮喘急性发作患儿远期预后影响，为合理应用免疫调节剂提供高级别证据支持。