GAD65抗体相关性小脑性共济失调一例报道及文献复习

朱丽平 刘磊 彭静婷 江汉秋 张景晓 汪晓楠 康雯婷 李芳怡 王佳伟

小脑是中枢神经系统最易受自身免疫抗体攻击的部位[1]。2016年颁布的免疫介导性小脑性共济失调(immune-mediated cerebellar ataxias， IMCAs)共识[2]将IMCAs分为无触发因素的小脑性共济失调(cerebellar ataxia，CA)和有触发因素的CA。无触发因素的CA包括谷氨酸脱羧酶65(glutamic acid decarboxylase，GAD65)抗体相关性CA(GAD-65 antibody-related cerebellar ataixa)、桥本脑病小脑型、原发性自身免疫性CA(primary autoimmune cerebellar ataxia，PACA)等；有触发因素的CA包括副肿瘤小脑变性(paraneoplastic cerebellar degenerations，PCD)、感染后急性小脑炎(acute cerebellitis)、感染后Miller-Fisher 综合征、麦胶过敏的谷蛋白共济失调(gluten ataxia)等。各种IMCAs均根据存在的抗体进行分类，但仍有一些IMCAs原因不明。抗GAD65 抗体的致病作用在临床试验及动物实验中均已得到证实。本文通过总结1例抗GAD65 抗体阳性、小脑脑干受累的CA患者的临床表现、实验室检查、治疗及转归，并结合文献进行系统复习，旨在提高对该病的认识。

1 对象和方法

患者男，62岁。主因“步态不稳半年，复视伴构音不清10 d”于2019-01-24入院。半年前无明显诱因出现步态不稳，逐渐加重，入院前10 d出现构音不清、复视。曾就诊于外院以脑血管病治疗，症状未见好转，遂转至作者医院。病程中无发热、出汗及排便异常，无性功能障碍。半年前发现2型糖尿病，否认其他病史。否认家族性遗传病史。入院查体：意识清楚，构音欠清，双眼上视受限，各向注视均有复视，余脑神经检查正常；四肢肌力、肌张力正常；双侧感觉及腱反射对称；双侧病理征未引出；双侧跟膝胫试验及双手轮替试验欠稳准；脑膜刺激征阴性。实验室检查：血、尿、便常规，凝血四项，风湿三项，红细胞沉降率、超敏C反应蛋白(CRP)、免疫四项、ANA、抗ENA等抗体检测均正常；血清叶酸、维生素B12正常；血清抗GAD65抗体弱阳性，脑脊液抗GAD65抗体强阳性(图1、2)。脑脊液检查：颅内压正常；脑脊液常规检查正常；总蛋白770 mg/L(正常值范围150～450 mg/L)，IgG合成率升高(1.51 mg/d，正常值范围-30.0～0.7 mg/d)，脑脊液寡克隆区带(OB)阳性，髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein，MBP)正常；脑脊液细胞学检查显示，细胞总数600/mL，淋巴细胞比例90%，单核细胞10%，激活淋巴细胞阳性。甲状腺B超检查：左叶良性结节，腹部超声检查显示脂肪肝，肺CT检查未见异常。神经电生理检查：(1)运动神经传导：双面神经、左尺神经、左正中神经及右腓总神经未见异常；(2)感觉神经传导：未见异常；(3)F波及H反射未见异常；(4)瞬目反射：刺激双侧R1潜伏期正常，R2、R2’潜伏期延长；(5)重复神经电刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)：未见异常；(6)脑干听觉诱发电位(BAEP)检查：左30 dB，右25 dB，左侧Ⅰ、Ⅲ波潜伏期延长，右侧Ⅰ波潜伏期延长，提示左侧脑干受累。颅脑MRI检查未见异常(图3)。全身PET-CT检查未见各部位代谢异常。卧立位血压正常。结合病史、血及脑脊液抗GAD65抗体阳性，诊断抗GAD65抗体相关性CA。给予甲强龙冲击治疗(1 g×3 d，500 mg×3 d，250 mg×3 d，120 mg×3 d)，并序贯减为按体重1 mg/kg泼尼松口服，用药后3 d患者症状明显减轻，2周后患者在搀扶下能行走。

2 讨论

IMCAs约占CA的30%，其病因多种多样[2]，其中抗GAD65相关性CA约占2%[3-5]。Dinkel等[6]于1998年首次报道了抗GAD65抗体在IMCAs中的致病作用，其后一系列临床和动物实验均证实了抗GAD65抗体的致病作用[1]。

GAD不仅存在于中枢神经系统，也存在于胰腺、甲状腺和肾上腺皮质。GAD是中枢神经系统抑制性神经递质γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)的突触前合成酶，其作用是把谷氨酸转化为GABA，根据其相对分子量GAD分为GAD65和GAD67两种亚型[5]，两者均存在于中枢神经系统GABA能神经元的突触前膜。GAD67主要在细胞质中产生少量GABA，而GAD65存在于神经末梢，是合成中枢神经系统GABA的主要合成酶。抗GAD65抗体在健康人的出现率是8%，在无中枢神经系统受累的1型糖尿病患者其血清抗体值常低于20 nmol/L，而当中枢神经系统受累时，其血清抗体值通常超过100 nmol/L[7]。与抗GAD抗体相关的中枢神经系统疾病包括僵人综合征、CA、自身免疫性边缘叶癫痫、周围神经病、自主神经病等；非中枢神经系统疾病包括1型糖尿病、桥本甲状腺炎、Graves眼病、艾迪生病和类风湿性关节炎等，只有70%的患者可能同时累及神经系统及非神经系统。与GAD67相比，GAD65更常见于CA[8]。Honnorat等研究验证了抗GAD65抗体在CA中具有致病作用[9]。

注：GAD65：谷氨酸脱羧酶65图1 欧蒙线性免疫印迹法检测患者血清GAD65抗体弱阳性(A)，脑脊液抗体强阳性(B)图2 间接免疫荧光法检测患者脑脊液GAD65-IgG呈强阳性(×200，底物为转染GAD65质粒的HEK293细胞)

注：A：轴位DWI像；B：轴位T1像；C：轴位T2像；D、E：轴位T2 Flair像；F、G、H：矢状位T2像图3 患者头颅MRI检查结果：脑干及小脑未见异常信号(A、B、C)，脑桥及小脑半球无异常信号及异常萎缩(D)，中脑、小脑蚓部、颞叶及额极无异常信号，无异常萎缩(E)，中脑、脑桥、延髓及小脑半球尚饱满，无异常萎缩，未见责任病灶(F～H)

关于抗GAD65抗体相关性CA的发病机制，目前临床及动物实验均表明：(1)抗GAD65抗体通过抵抗GAD酶活性，干扰GAD65与GABA突触囊泡的联系[3-4]，导致囊泡中GABA水平下降或释放降低[4-5]，并进而导致小脑运动控制缺陷；(2)抗GAD抗体抑制GAD酶活性直接导致谷氨酸过量，并直接作用于小脑的普肯耶细胞[10]，导致CA；(3)致病过程中也不排除T细胞的参与[5]。

关于抗GAD65抗体相关CA的临床表现，既往文献报道，该病多见于50～60岁女性，平均58岁，亚急性或慢性起病，可合并1型糖尿病[2，11]。绝大多数患者存在共济失调，一些患者还可同时伴有多灶性症状，如脑干症状(眩晕、吞咽困难、眼球震颤、眼肌麻痹和构音障碍)等[12]，但构音障碍、眼震等症状仅见于60%～70%的患者[2，11]，合并帕金森综合征、舞蹈症、肌张力障碍的患者比较少见[13]，25%的患者可同时出现僵人综合征。影像学检查可正常或仅仅表现为小脑萎缩，其中75%的慢性病程患者可见小脑萎缩，但亚急性病程的患者可能无小脑萎缩。另外，值得注意的是，尽管此病同时合并肿瘤的概率虽然一般不超过15%，但也应注意潜在肿瘤的可能，常见的肿瘤包括小细胞或非小细胞肺癌、神经内分泌肿瘤、睾丸精原细胞瘤、胸腺瘤或胸腺癌、甲状腺肿瘤、乳腺腺癌、胃肠道和肾脏肿瘤、淋巴瘤、骨髓瘤等，在临床上应注意筛查。

本文报道的患者为62岁男性，急性起病，缓慢进展，步态不稳起病，并逐渐出现构音不清及复视，查体见双眼上视受限及双侧共济运动欠稳准。结合患者临床表现及神经系统体检，提示患者同时存在脑干和小脑受累。结合病史，需进行以下鉴别诊断：(1)营养代谢障碍：患者正常饮食，不酗酒，否认胃肠道疾病，血叶酸、维生素B12及血常规均正常，可予以排除；(2)神经系统变性疾病：患者急性起病、病程短、无自主神经功能障碍，不支持神经系统变性疾病诊断；(3)副肿瘤性CA：该例患者抗Ri、Yo、Hu等其他副肿瘤抗体均阴性，PET-CT检查正常，不支持；(4)感染性疾病：患者发病前无明确感染史，无发热，已排除梅毒及艾滋病，脑脊液细胞数正常，F波及H反射等正常，不支持；(5)遗传性疾病：患者发病年龄偏大，且急性起病、病程短、进展快、无家族史，可排除；(6)血管病：该例患者为中老年男性，急性起病，有糖尿病等血管病基础，但患者先后两次复查头颅磁共振，DWI序列均未见异常信号，可予以排除。经鉴别诊断排除其他可能疾病后，结合患者血清及脑脊液抗GAD65抗体阳性，抗GAD65抗体相关CA诊断成立。此例患者先有小脑受累，进而出现脑干受累，这与既往文献报道结果相符；患者未出现神经系统之外受累症状，脑脊液细胞学可见激活淋巴细胞、OB阳性、24 h IgG合成率增高、脑脊液蛋白增高等均与该病的免疫机制有关。该患者病程较短，因此头颅MRI未见明显小脑萎缩。

抗GAD抗体相关的CA被认为是一种可治疗的共济失调。治疗分急性期治疗和巩固期治疗，糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换、免疫抑制剂和利妥昔单抗单一或联合治疗均被推荐[11，14]。急性期治疗包括糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换等；巩固期治疗包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、羟氯喹、环磷酰胺等。由于免疫介导的神经损伤是持续的，因此尽早诊断以及给予免疫治疗可延缓疾病进展，对患者的预后可能有益[15]。有学者提出了“时间就是小脑”的说法，突显了早期治疗的重要性。经过免疫治疗后，每例患者的反应可能不同，50%的患者可能好转，有些患者的症状甚至可以消失，但有些患者获益不明显。研究表明，如果是由细胞毒性T细胞介导的免疫反应，可能会出现神经细胞变性，预后不好；如抗体是针对神经表面抗原如GlyR受体的，则预后可能较好。所以抗体的病理作用机制直接关系到免疫治疗的预后[16]。另外，获益是否明显也取决于以下3个因素：年龄小于60岁、亚急性临床过程、小脑无萎缩[14]，具备上述3个因素的患者预后可能会好些。本文报道的患者病程半年，年龄62岁，无小脑萎缩，经大剂量激素冲击治疗后症状明显好转。2017年宣武医院曾报道一例45岁女性患者，以“发作性头晕、复视、右侧肢体不协调、步态不稳3年”为主诉就诊，该患者同样有脑干、小脑受累症状，但病程较长，存在明显小脑萎缩，该患者相对年轻，予甲强龙冲击治疗后也明显获益[17]。

综上所述，抗GAD抗体相关CA患者多数存在小脑性共济失调，可同时伴有脑干受累，可伴或不伴非神经系统受累，血清及脑脊液抗GAD65抗体阳性，可伴或不伴小脑萎缩。值得注意的是，该病是一种可治性疾病，早期诊断及早期治疗极为重要，启动治疗越早，患者的预后可能就会越好。该患者在明确诊断后即给予大剂量激素冲击治疗后症状好转明显，但遗憾的是患者拒绝免疫抑制剂治疗，其后期疗效还有待随访观察。