利妥昔单抗治疗重症肌无力的临床疗效分析

闻洁曦 张华 侯世芳 王红 宋江曼 殷剑

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种以肌无力表现为特征的自身免疫性疾病，其发病率约(0.3～2.8)/10万，全球患者约超过70万[1]。目前用于治疗MG的非类固醇激素类免疫抑制剂主要包括硫唑嘌呤、环孢素、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤和他克莫司。近年来，随着免疫调节治疗在MG中的更多应用，患者的预后得到进一步改善。然而，仍有一部分患者经足量、足疗程糖皮质激素或至少两种免疫抑制剂治疗后，其临床症状仍无改善，或因药物副作用而无法继续应用。针对这部分患者，越来越多的证据显示利妥昔单抗在其治疗中具有疗效且安全，尽管该药尚未纳入MG的一线治疗。

利妥昔单抗是一种嵌合型鼠/人抗CD20单克隆免疫球蛋白，相对分子量约145 000，由鼠源轻链、重链可变区和人源恒定区构成。CD20是一种相对分子量33 000～37 000的跨膜磷酸化蛋白，表达于正常及恶性B淋巴细胞及成熟B淋巴细胞表面，可调节细胞周期的早期初始化并参与B淋巴细胞的激活、分化和成熟。利妥昔单抗的Fab区结合CD20，Fc区招募免疫效应细胞参与B细胞溶解，使循环中CD20+B细胞显著降低，1个疗程的治疗能够产生长达6个月的效果[2]。

本研究通过分析评价利妥昔单抗治疗抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AChR)抗体或抗肌肉特异性酪氨酸激酶(muscle specific kinase，MuSK)抗体阳性MG患者的有效性和安全性，旨在为临床用药提供更多证据。

1 对象和方法

1.1 对象回顾性收集2018年2月至2019年7月北京医院神经内科收治的抗AChR抗体或抗MuSK抗体阳性的MG患者21例，其中男10例，女11例，平均病程(8.5±6.9)年。MG诊断标准均符合2015年中国MG诊断和治疗指南[3]。根据改良的Osserman分型，MG I型1例(4.8%)，MG ⅡA型1例(4.8%)，MG ⅡB型10例(47.6%)，MG Ⅲ型5例(23.8%)，MG Ⅳ型4例(19.0%)。均给予利妥昔单抗治疗，使用利妥昔单抗时年龄20～79岁，平均(55.3±17.4)岁。共18例患者行胸腺扩大切除术，术后病理检查显示胸腺增生5例，胸腺瘤13例，其中AB型胸腺瘤1例，B1型胸腺瘤4例，B2型胸腺瘤4例，B3型胸腺瘤1例，B2、B3胸腺瘤混合型3例。21例患者中，全部出现眼睑下垂，16例(76.2%)出现复视，16例(76.2%)出现面瘫，10例(47.6%)出现颈肌无力，12例(57.1%)出现构音障碍，15例(71.4%)出现吞咽困难，17例(81%)出现四肢力弱，11例(52.4%)出现呼吸困难。使用利妥昔单抗治疗前，患者许氏评分7～44分，平均(18.24±10.31)分。

1.2 方法

1.2.1利妥昔单抗治疗方案：给予500 mg利妥昔单抗静脉输注，每周1次，连用4次为1个疗程。为降低输注相关不良反应发生，第1次输注以10 mL/h速度开始，每半小时依次按20、50、100、150 mL/h提高泵速，4～5 h泵完。第2次输注及以后从50 mL/h开始，2～3 h泵完。

1.2.2资料收集：收集患者一般临床资料。于利妥昔单抗治疗前后采用许氏评分[4]评定患者治疗前后临床症状严重程度；采用流式细胞术分析CD19阳性B淋巴细胞、CD20阳性B淋巴细胞百分数变化，分析其与临床症状改善之间的关系；采用ELISA方法测定血清抗AChR抗体和抗MuSK抗体滴度，其中抗AChR抗体滴度大于0.45 nmol/L定为阳性，抗MuSK抗体滴度大于0.4 U/mL定为阳性。当样本AChR抗体滴度大于20 nmol/L时，未进一步做稀释处理，因为试剂盒(RSR，Ltd，Cardiff，UK)不适用于稀释标本。根据2016年MG管理国际共识指南标准[1]判断患者临床改善情况。

1.3 统计学处理采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，治疗前后许氏评分比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以中位数(P25，P75)表示，采用Wilcoxon符号秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 许氏评分变化共20例患者于利妥昔单抗治疗1个疗程后复查许氏评分，治疗前许氏评分为7～44分，平均(18.5±10.56)分，治疗后许氏评分为0～25分，平均(10.45±7.70)分。与治疗前相比，治疗1个疗程后许氏评分降低中位数6.5(P25，P75：3.25，12.75)分(P<0.01)。其中3例患者达到缓解状态，14例临床改善，3例无变化，临床改善率为85%。共16例患者于治疗前及第1～4次用药后行许氏评分，与治疗前相比，用药后第1～4次许氏评分分别降低2(0，7)分〔Md(P25，P75)〕、(6.12±4.54)分、(6.18±5.98)分、(8.12±5.80)分，与治疗前相比，差异均有统计学意义(P<0.01)。具体结果见图1、2。

注：MG：重症肌无力，表2～3同；与治疗前比较，aP<0.01图1 MG患者经利妥昔单抗治疗1个疗程后许氏评分变化散点图(n=20)图2 MG患者利妥昔单抗用药不同次数后许氏评分变化散点图(n=16)

2.2 流式细胞学变化共12例患者分别于治疗前、第1次、第2次、第3次用药后测定CD19+B淋巴细胞百分数，其中位数(P25，P75)分别为9.83%(5.16%，12.71%)，0.25%(0.12%，0.42%)，0.27%(0.10%，0.45%)，0.10%(0.02%，0.43%)，与治疗前相比，第1次、第2次、第3次用药后患者CD19+B淋巴细胞百分数均降低(均P<0.01)。共7例患者分别于治疗前、第1次、第2次、第3次用药后测定CD20+B淋巴细胞百分数，其中位数(P25，P75)分别为10.42%(7.90%，15.50%)，0.10%(0.00%，0.30%)，0.20%(0.10%，1.00%)，0.20%(0.10%，2.80%)，与治疗前相比，第1次、第2次、第3次用药后患者CD20+B淋巴细胞百分数均降低(均P<0.05)。结果见图3。患者外周血CD19+、CD20+B淋巴细胞百分数于第1次用药后分别平均下降96%、97%。

注：与治疗前比较，aP<0.01，bP<0.05图3 MG患者利妥昔单抗用药后不同次数后CD19+B淋巴细胞(n=12，A)和CD20+B淋巴细胞(n=7,B)变化

2.3 血清抗体水平变化21例MG患者中，血清抗AChR抗体阳性19例，其中12例抗体滴度>20 nmol/L，另3例抗体滴度分别为6.846、5.809、8.074 nmol/L，余4例抗体滴度不详。抗MuSK抗体阳性2例，1例抗体滴度>12 U/mL，另1例具体滴度不详。共11例患者于用药后不同时间复查抗AChR抗体水平，共计复查抗体水平14次，其中8例患者于用药后1个月复查抗AChR抗体，1例由用药前的>20 nmol/L下降至9.57 nmol/L，余7例抗AChR抗体滴度仍>20 nmol/L。3例患者于用药后3个月复查抗AChR抗体，1例由用药前的>20 nmol/L下降至12.33 nmol/L，余2例仍>20 nmol/L。3例患者于用药后6个月复查抗AChR抗体，均>20 nmol/L。共2例患者抗AChR抗体滴度降低。

共17例患者行肌炎抗体谱检测，其中8例(47.1%)合并多种肌炎抗体阳性，共2例患者于利妥昔单抗治疗1个疗程后复查均转为阴性。20例患者行甲状腺功能检测，9例(45%)抗甲状腺球蛋白抗体阳性，7例(35%)抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性，其中3例双抗体阳性患者于治疗1个疗程后复查，1例双抗体均转阴性，1例甲状腺球蛋白抗体滴度由>500 U/mL降至438 U/mL，甲状腺过氧化物酶抗体水平仍大于1300 U/mL，1例双抗体水平仍大于正常上限。

2.4 安全性共9例出现不良反应(42.86%)，其中4例为输注相关不良反应，包括一过性皮疹2例，低热2例，心动过速1例，均发生于输注利妥昔单抗24 h内，并于24 h内自行缓解；3例出现白细胞减低，其中1例曾于使用利妥昔单抗治疗前1个月出现带状疱疹，第2次输注利妥昔单抗后带状疱疹复发，使用泛昔洛韦治疗，1例患者使用利妥昔单抗期间同时使用丙种球蛋白，白细胞减低不除外与泛昔洛韦及丙种球蛋白相关；2例患者出现感觉异常；2例患者出现转氨酶升高，其中1例患者因合并陈旧性肺结核给予预防性异烟肼、利福平治疗，转氨酶升高可能与抗结核药物相关；2例患者出现泌尿系感染。经给予患者升高白细胞、保护肝脏、抗感染等对症处理后不良反应消失或好转。

3 讨论

尽管标准化的免疫治疗方案对MG患者疗效显著，但仍有一部分患者对传统免疫抑制剂无效，利妥昔单抗作为一种能够靶向清除B淋巴细胞药物，于1997年由美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗非霍奇金淋巴瘤[5]，随后研究者发现该药对自身免疫抗体介导的疾病如类风湿关节炎等有效。MG作为经典的抗体参与的自身免疫性疾病，可能从利妥昔单抗治疗中获益。

本研究结果显示，MG患者经4次500 mg利妥昔单抗治疗后许氏评分降低，临床症状明显改善，临床改善率为85%。英国一项回顾性研究纳入了10例全身型MG患者，给予利妥昔单抗治疗(每周375 mg/m2，连用4周)后，其临床改善率为60%[6]。澳大利亚一项纳入14例MG患者的回顾性研究结果显示，给予患者小剂量利妥昔单抗方案(每次500 mg，每周1次，共用2次)治疗后，11例(78.6%)患者症状改善[7]。印度一项纳入8例经利妥昔单抗治疗MG患者(每周375 mg/m2，连用4周)的研究结果显示，7例患者达到最小带病状态，改善率为87.5%[8]。Tandan等一项系统性综述研究表明，72%抗MuSK抗体阳性MG患者经利妥昔单抗治疗后能达到最小带病状态或更好，而抗AChR抗体阳性患者达到上述状态者仅为30%[2]，提示利妥昔单抗对不同抗体类型的MG疗效可能存在差异。而我国一项Meta分析结果显示，利妥昔单抗治疗血清抗AChR阳性的难治性MG的临床改善率为77%(95%CI：0.642～0.899，P=0.030)[9]，高于Tandan等报道的改善率。本研究抗MuSK抗体阳性MG患者仅2例，故未与抗AChR抗体阳性MG患者的疗效进行比较。有关利妥昔单抗治疗不同抗体类型MG的疗效差异，仍有待进一步研究。

目前，外周血CD19、CD20阳性B淋巴细胞计数与MG病情的关系尚未证实。研究表明，使用不同剂量利妥昔单抗(每周375mg/m2，连用4周；每次500 mg，隔周1次，共用2次；或第1天予100 mg，第2天予500 mg，共用2次)治疗MG后，可使患者血清CD20阳性B淋巴细胞计数维持低水平至用药后16～24周[2， 10]。Blum等通过观察MG患者利妥昔单抗用药后第1、3、6个月B淋巴细胞计数水平发现，患者B淋巴细胞水平恢复与临床症状加重相关[7]。而Anderson等在一项前瞻性开放标签研究中观察利妥昔单抗治疗MG的疗效发现，患者重新出现CD19、CD20阳性的B细胞不能预测疾病复发[11]。本研究结果显示，MG患者外周血CD19、CD20阳性B淋巴细胞百分数于利妥昔单抗第1次用药后均明显下降，经利妥昔单抗治疗1个疗程后，分别于用药后8、9、13、16个月共监测到4例患者CD19和CD20阳性B淋巴细胞百分数大于1%，但临床症状稳定，无明显加重，这与Anderson研究结果相似，提示利妥昔单抗治疗MG时不能单纯依赖实验室指标，仍需密切关注患者临床状态。

Tandan等一项系统性综述研究显示，26%的抗AChR抗体阳性MG患者以及82%的抗MuSK抗体阳性MG患者经利妥昔单抗治疗后抗体滴度减低，但抗体滴度减低与临床疗效间并无相关性[2]。此外，Blum等研究也表明抗体滴度减低与临床缓解不相关[7]。利妥昔单抗治疗抗AChR抗体阳性MG患者，可使其抗体滴度平均降低33.0%～42.6%[12-13]。本研究中，仅2例(2/9，22.2%)患者经利妥昔单抗治疗后抗AChR抗体滴度降低，低于文献报道。其原因可能为：一方面受限于试剂盒的最大测量范围，当抗体滴度大于20 nmol/L，试剂盒无法测定具体数值，并不能表明抗体滴度未下降；另一方面可能与样本量少，未按统一时间点复查抗体滴度相关。利妥昔单抗对血清抗AChR抗体、抗MuSK抗体的确切影响有待进一步证实。

多项临床研究表明，利妥昔单抗安全性高，耐受性好，不良反应出现率为14%～53%[2， 14]。不良反应包括输注相关不良反应、呼吸道感染、慢性疼痛综合征、肠炎、单纯疱疹病毒感染、丹毒、胆囊炎、非特异性精神疾病、斑秃， 短暂的潮红及感觉异常等[15]。严重不良反应包括短暂性非化脓性中性粒细胞减少、阵发性房颤、感染性肺炎、进行性多灶性白质脑病[14]。本研究中9例患者出现不良反应，经对症处理后不良反应消失或好转，所有患者均未出现严重不良反应。

综上所述，本研究结果显示，每周1次500 mg利妥昔单抗，连用4周方案治疗MG安全有效，能够显著降低患者许氏评分，改善临床症状，第1次输注利妥昔单抗500 mg后即可观察到血清CD19、CD20阳性B淋巴细胞下降，利妥昔单抗可能降低抗AChR抗体水平。对于外周血CD19、CD20阳性B淋巴细胞百分数升高与临床症状加重之间的关系仍需进一步研究证实。