王志华教授治疗肉芽肿性乳腺炎经验总结

李 玲，王志华，马 旭，何海娇

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300000)

肉芽肿性乳腺炎(Granulomatous Mastitis，GM)，又称肉芽肿性小叶性乳腺炎，是一种以局限于乳腺小叶的非干酪样坏死和肉芽肿为病理特征的慢性炎症性疾病。肉芽肿性乳腺炎好发于育龄期，一般产后5年内多见，少数可见于妊娠期或哺乳期女性[1]。肉芽肿性乳腺炎主要表现为乳房部位肿块和脓肿，采用手术切除局部病灶或扩大切除，都不能阻止疾病的反复发作，患者往往在反复发作和多次手术治疗中历经煎熬[2]。王志华老师从医30余载，在治疗乳腺疾病领域经验丰富，见解独到，对GM的内外治法尤为精通，作者有幸随诊，颇有心得，现将王老师的治疗经验总结如下。

1 病因病机

古代文献对GM尚无明确记载，现代人根据此病的临床症状和特点将其归属于“乳痈”“乳漏”等范畴。王志华老师认为此病的外因为受风邪影响，内因多与先天乳头发育不良以及饮食劳倦、情志不遂等相关，正如《诸病源候论》所云：“夫劳损之人，体虚易感风邪。”《黄帝内经》亦言：“风者，百病之始也。”提示本虚之人易感风邪，风邪是外邪致病的先导。风邪易与其他病邪如寒、热、湿、燥、火等相兼成病。《儒门事亲》认为：“风热结于乳房之间，血脉凝注，久而不散，溃腐成脓。”提示风热之邪搏结于乳络，气血瘀滞，凝聚成痰，痰热壅盛，肉腐成脓。王老师指出肉芽肿性乳腺炎常突然发病，易生脓肿或脓水淋漓，病情反复，与风邪“易袭阳位、起病急，善性而数变”的致病特点相符。基于此，王老师常辨证分期治疗，内治注重风药的应用，外治应用洞室引流联合祛腐生肌术。

2 肉芽肿性乳腺炎的分期论治

2.1 初期治疗

肉芽肿性乳腺炎初期以肿块为主，风热结于乳房之间，气血凝滞，血脉不通，久而不散，遂成痈肿。初期应以内治为主，外治为辅。治疗上应以消法为主，常用消毒饮加减以清热解毒、散结消痈，并辅以金黄膏外敷局部肿块促进肿块消散。消毒饮出自清代吴谦的《医宗金鉴》，方中以青皮、柴胡二药为厥阴经引经药，以舒肝解郁；金银花清热解毒，疏散风热；浙贝母清热散结，花粉清热生津消肿，二者合用消局部郁滞肿块；当归养血活血；风药白芷辛温通散，与银花、天花粉相配，以解毒散结消肿；僵蚕祛风止痛，与浙贝合用增强化痰散结之效。王老师又加入白芥子，以通阳散滞，可祛皮里膜外之痰，消肿止痛。风药的温通走散作用，可以起到逆转病机、疏通经络的作用，使人体中郁滞的气血得到消散，避免化热成脓[3]。

2.2 成脓期治疗

肉芽肿性乳腺炎在成脓期的表现为：乳房局部肿块漫肿，中软按之应指有波动感，局部疼痛加重，或有鸡啄样疼痛[4]。此期治疗应内外治相结合，内治在消法的基础上，佐以托法。处方在消毒饮基础上酌加黄芪以补气固表、托毒排脓；加入风药川芎活血行气，与当归配伍使血脉通畅；加入皂角刺、桔梗，以增消痈排脓之力。若脓液小而浅者，可行针刺抽脓术；若脓液较多者，应及时行切开洞室引流术，祛腐排脓。

2.2 溃后期治疗

肉芽肿性乳腺炎在溃脓后，若脓出通畅，则肿消痛减，疮口逐渐愈合；若脓出不畅，肿势不消，疮口脓水淋漓，或并发瘘管、窦道，则迁延难愈，病情反复。此期以外治为主，内治为辅。本期患者大多为正虚毒恋证，内治应以扶正托毒为主，方用托里消毒散化裁。方中黄芪补气养血，托毒生肌；人参、白术、茯苓、甘草组成四君子汤，能补益气血有利生肌；金银花、白芷、桔梗、皂刺，可清热解毒，消肿排脓，提脓生肌收口。本方补益气血与托毒消肿合用，使正气充足祛邪有力，余毒得清，疾病向愈。风药白芷、桔梗与参苓术合用，增强了健脾益气药之力。王老师指出本期外治术及清创换药手法尤为重要，王老师采用洞室引流联合祛腐搔刮术，以排尽脓液、祛除腐肉、清除窦道、促进愈合为目标，换药过程中，应根据脓腔的部位选择合适的体位，若脓腔范围较大，应适时转换体位，确保引流通畅。借助探针探查脓腔的深度、窦道的数目及走向分布，再以刮匙贴壁搔刮，清理窦道及脓腔内的坏死组织。用复方黄柏液反复冲洗，以达到稀释脓液，促进排出的效果，再以黄柏液湿敷10～15 min，取其清热解毒、消肿祛腐之效。疮口红肿疼痛明显时，用黄连纱条填塞脓腔，以消肿止痛；坏死组织较多时，用生肌橡皮条填塞，以祛腐生肌、收敛疮口。王老师认为本病采用洞室引流术引流疮口小，能极大减轻患者痛苦，联合祛腐搔刮术，可有效清除病灶根源，降低复发率，同时愈后疤痕小，能最大限度地保留乳房的外形及功能。

3 验案举隅

患者张某，女，39岁，2017年9月28日因右乳肿块2周就诊。患者诉2周前无明显诱因突然出现右乳肿块，并逐渐加重，疼痛明显。刻下：右乳肿块红肿疼痛明显，纳寐可，二便调，舌红苔黄厚腻，脉弦细。查体：右乳晕及右乳上方皮色稍红，皮温略高，可触及6 cm×4 cm肿块，质韧，边界不清，活动度欠佳，有压痛，局部应指感明显，右侧腋下淋巴结可摸及。彩超：提示脂肪性乳腺，左乳腺体增生，右乳片状低弱回声区(考虑乳腺炎)，右侧腋下淋巴结肿大。血常规：WBC：17.87×109/L。西医诊断：右乳肉芽肿性乳腺炎；中医诊断：不乳儿乳痈，证候：气滞血瘀，痰热阻络。王老师考虑患者目前脓肿形成，建议行切开引流术，患者拒绝。遂给予中药汤剂，处方：青皮10 g，柴胡15 g，金银花15 g，桔梗15 g，夏枯草15 g，白芷15 g，蒲公英15 g，川芎15 g，浙贝母15 g，当归15 g，白芥子15 g，白术15 g，甘草10 g。7剂，1剂/d，水冲服，分两次服用。同时配合使用口服药头孢地尼胶囊，0.1 g/次，3次/d，控制感染。以金黄膏外敷肿块1次/d，6～8 h/次。

二诊：2017年10月18日，右乳肿块处皮色紫红，疼痛明显，局部皮肤已经破溃，破溃处可见少量黄色稀薄脓液，复查血常规：WBC：10.7×109/L。患者同意手术治疗，脓肿局部在神经阻滞麻醉下行洞室切开引流法，可见大量脓液及坏死组织，取活检病理(病理报告：炎性坏死及炎性肉芽组织，伴泡沫细胞聚集多核巨细胞反应。免疫组化：Lysozyme溶酶菌)，用探针探查脓腔深度及窦道，用刮匙清理脓腔坏死组织，以复方黄柏液反复冲洗脓腔并湿敷15min，引流口处放置黄连纱条引流，肿块处以金黄膏外敷，嘱患者隔日换药。中医处方：上方加生黄芪15 g，皂角刺15 g。

2017年10月19日-25日每日换药，探查脓腔及窦道，祛腐搔刮，充分引流，用生肌橡皮纱条填塞引流，继前治疗。

2017年10月26日，复查血常规：WBC：8.67×109/L，脓腔脓液较前明显减少，肿块质地较前变软，继续换药，以生肌橡皮纱条填塞引流，祛腐生肌，收敛疮口，中药处方：上方加党参15 g，泽泻15 g。

2017年11月19日，右乳肿块较前明显缩小，疮口基本愈合，复查彩超：右乳腺不规则低回声区(考虑炎性吸收期)，以活血止痛膏外敷肿块，继续服用中药治疗，中药处方：上方去金银花，加香附10 g，石菖蒲15 g。

2017年11月27日，右乳肿块较前明显缩小，疮口愈合良好，嘱患者继续外敷活血止痛膏以促进肿块进一步消散。随诊至今1年余，未复发。

按：本例患者首诊时局部肿块已有化脓征象，内治以消为主，以金银花、蒲公英、夏枯草清热解毒、消痈散结；桔梗、浙贝母以散结排脓；加入白芷消肿止痛；青皮、柴胡可疏利肝气，且引药归经；川芎、当归以活血行气，使气血运行通畅。方中风药白芥子、白芷、川芎辛温通散，可疏通经络、温行气血，不使化热成脓，升散走窜作用可以增强散结消痈之力。外治上以金黄膏外敷可消肿止痛，若患者同意能够及时切开引流，排脓消肿，便可控制病势，减轻患者痛苦，缩短病程。二诊时患者局部肿块已有破溃，流出黄色脓液。王老师以洞室切口引流联合祛腐搔刮术，引流切口小，不仅能够排出脓液、清理坏死组织及窦道，又可快速促进伤口愈合，且愈合疤痕小，减轻患者的痛苦，为患者最大限度地保留了乳房的外形及功能。在溃后期，正虚毒恋时，选用扶正托毒治法，重用黄芪以“内托已溃疮疡，生肌收口，外固表虚盗汗，腠理充盈”，加以党参、茯苓健脾益气，以扶正固脱。本案采用中医内外合治治疗疾病，发挥了中医药的优势，减轻了患者痛苦，降低了医疗成本，值得临床推广应用。

4 结语

王志华教授认为本病的发生常与感受风邪相关，故临证常配伍风药辨证分期施治。王教授认为风药不仅有治风作用，且有如风之性，功效奇特。内治方用消毒饮化裁以清热解毒、散结消痈；外治以洞室引流联合祛腐搔刮术为特色，发挥中医外科技术优势，小切口引流清理坏死组织，使病变范围局限，有效缩短了病程，且患者痛苦小、创伤少，能最大限度地保留乳房外形美观，值得同行借鉴。