中西医结合特色治疗阑尾周围脓肿验案两则

高成业

(潍坊市中医院 胃肠外科，山东 潍坊 261000)

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎常见并发症之一，发病率约占急性阑尾炎发病的4%～10%[1]，多因急性阑尾炎延误就诊引起，纯西医抗生素治疗复发率高，笔者经过临床探索发现中西医结合治疗该病疗效确切，现分享医案如下。

1 验案举隅

(1)验案一：夏某，男，26岁，2019年2月10日因转移性右下腹痛1周，呈间断性、进行性加重，难以站立，来门诊就诊。刻下：腹痛，发热，乏力，恶心，头晕，小便色黄，大便干结，口干欲饮，寐欠安，舌红，苔白腻，脉弦滑。查体：体温：38.6 ℃，右下腹部初诊有包块，压痛，反跳痛。查B超示：右下腹扫查见阑尾增粗，周围炎性渗出，可探及一混合回声团块大小约：3.7 cm×2.4 cm，周围可见网膜增厚，回声增强；提示：阑尾炎并周围脓肿。血常规：白细胞：18.72×109/L，中性粒细胞百分比：90.8%，CRP(C反应蛋白)：62.5 mg/L。PCT(降钙素原)：1.67 ng/mL，血沉：36 mm/h。中医诊断：肠痈(肠热瘀滞证)；西医诊断：急性阑尾炎伴阑尾周围脓肿[1]。治则：行气活血，通腑泄热。方药：大黄12 g(后下)，牡丹皮15 g，芒硝6 g，桃仁12 g，冬瓜仁15 g，红藤15 g，金银花9 g，紫花地丁12 g，连翘12 g，延胡索15 g，乳香6 g，没药6 g，陈皮12 g，朱茯苓15 g，夜交藤30 g，甘草6 g。5剂(医嘱：1剂/d，水煎300 mL，分早晚两次温服。清淡饮食，避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律排便习惯)。配合中药外敷(大黄、黄芩、黄柏、黄连各200 g，冰片5 g，芒硝200 g，研制成末，调成糊状，按照腹部肿块大小摊开置于纱布约0.5 cm，外敷于患处，加纱布固定，每日调换1次)。联合头孢克肟口服，2次/d，1次0.1 g。2019年2月16日复诊：患者诉腹部胀痛较前缓解，刻下：小便调，大便略干，胃纳可，夜寐尚可，舌红，苔白腻，脉数。查体：体温：36.9 ℃，右下腹部压痛及反跳痛缓解。血常规：白细胞：13.72×109/L，中性粒细胞百分比：79.2%，CRP(C反应蛋白)：40.5 mg/L。PCT(降钙素原)：1.42 mg/mL，血沉：30 mm/h。前方减夜交藤，7剂(医嘱：1剂/d，水煎300 mL，分早晚两次温服。避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律排便习惯)。配合中药外敷(大黄、黄芩、黄柏、黄连各200 g，冰片5 g，芒硝200 g，研制成末，调成糊状，按照腹部肿块大小摊开置于纱布约0.5 cm，外敷于患处，加纱布固定，每日调换1次)。患者体温恢复正常，嘱其停用头孢克肟。2019年2月23日三诊：患者诉腹部疼痛明显缓解，热退，大小便调，夜寐可，纳欠佳，舌淡红，苔薄腻，脉略滑。前方延胡索减为9 g，乳香没药各减为3 g，芒硝减为3 g，去朱茯苓，加麦芽15 g，神曲15 g。7剂(医嘱：1剂/d，水煎300 mL，分早晚两次温服。避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律排便习惯))配合中药外敷。嘱7日后复诊血常规、血沉、CRP，降钙素原、B超等。2019年3月3日四诊，患者诸证好转，一般情况可。查体：体温：36.8 ℃，右下腹部轻度压痛，无反跳痛；包块明显减小，查B超示：右下腹扫查见一混合回声团块大小约：1.0 cm×1.4 cm，周围可见网膜增厚，回声增强，较前片好转；提示：阑尾周围脓肿。血常规：白细胞：9.2×109/L，中性粒细胞百分比：71.7%，CRP(C反应蛋白)：4.2 mg/L。PCT(降钙素原)：0.04 ng/mL，血沉：22 mm/h。继服前方7剂(医嘱：1剂/d，水煎300 mL，分早晚两次温服，清淡饮食，避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律排便习惯)，配合中药外敷，不适随诊。

患者一直服用中药调理，未复发。查各项指标正常，彩超示包块明显缩小。

(二)验案二：李某，男，48岁，2019年6月3日因转移性右下腹痛5天就诊，就诊时以右下腹胀痛为主，难以站立。刻下：发热，纳呆，恶心呕吐，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。查体：体温：38.4 ℃，右下腹部触诊有包块，压痛，反跳痛。查B超示：右下腹扫查增粗阑尾，周围见一混合回声团块大小约：2.6 cm×1.7 cm，提示：阑尾炎伴阑尾周围脓肿。血常规：白细胞：16.8×109/L，中性粒细胞百分比：89.7%，CRP(C反应蛋白)：68.5 mg/L。PCT(降钙素原)：1.25 ng/mL，血沉：32 mm/h。中医诊断：肠痈(湿热瘀滞证)；西医诊断：急性阑尾炎伴阑尾周围脓肿。治则：通腑泻热，利湿解毒。方药：柴胡15 g，黄芩12 g，川棟子12 g，延胡索12 g，白芍15 g，生大黄6 g(后下)，枳壳12 g，木香9 g，蒲公英15 g，生甘草9 g。5剂(医嘱：1剂/d，水煎300 mL，分早晚两次温服。清淡饮食，避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律排便习惯)。配合中药外敷(大黄、黄芩、黄柏、黄连各200 g，冰片5 g，芒硝200 g，研制成末，调成糊状，按照腹部肿块大小摊开置于纱布约0.5 cm，外敷于患处，加纱布固定，每日调换1次)。嘱患者口服头孢克肟，2次/d，一次0.1 g，1周后停用。2019年6月8日复诊，患者诉右下腹胀痛较前缓解。刻下：患者略发热，纳欠佳，已无恶心呕吐，大便略秘结，舌红，苔黄腻，脉滑。查体：体温：37.1 ℃，右下腹部触诊有包块，压痛及反跳痛较前缓解。查血常规：白细胞：13.6×109/L，中性粒细胞百分比：80.7%，CRP(C反应蛋白)：56.5 mg/L。PCT(降钙素原)：1.6 ng/mL，血沉：31 mm/h。患者症状缓解，前方减蒲公英12 g，加神曲15 g。7剂(医嘱：1剂/d，水煎300 mL，分早晚两次温服。清淡饮食，避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律排便习惯)，配合中药外敷。2019年6月15日三诊，患者诉右下腹胀痛明显缓解。刻下：患者热退，纳可，已无恶心呕吐，大便略秘结，舌红，苔黄腻，脉滑。查体：体温：36.9 ℃，右下腹部触诊包块减小，压痛及反跳痛减轻。患者诸证缓解，继用前方，7剂(医嘱：1剂/d，水煎300 mL，分早晚两次温服。避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律排便习惯)，配合中药外敷。嘱7日后复诊血常规、血沉、CRP，降钙素原、B超等。2019年6月22日四诊：患者诸证缓解，一般情况可。查体：体温：36.8 ℃，右下腹部轻度压痛，已无反跳痛；包块明显减小，查B超示：右下腹扫查阑尾略增粗，探见一混合回声团块大小约：0.6 cm×0.5 cm。血常规：白细胞：8.3×109/L，中性粒细胞百分比：70.5%，CRP(C反应蛋白)：4.0 mg/l。PCT(降钙素原)：0.042 ng/mL，血沉：20 mm/h。停外敷药，继服前方7剂(医嘱：1剂/d，水煎300 mL，分早晚两次温服，清淡饮食，避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律排便习惯)，不适随诊。

患者一直服用中药调理至今，未复发。查彩超示包块明显缩小，各项指标正常。

2 讨论

阑尾周围脓肿是一种常见的阑尾炎并发症，其病理表现主要为阑尾周围组织黏连，甚至引起严重水肿，由于组织黏连，手术切除阑尾较为困难，且术后易引发感染，引起周边组织出血，因此临床上对于阑尾脓肿病人多采取保守治疗[2]。本病的临床表现主要为：患者转移性右下腹部疼痛，成持续性，伴恶心、呕吐、发热，血常规提示血象增高，彩超或CT显示阑尾周围可见包裹，形成脓肿[3]。

目前阑尾周围脓肿的西医治疗首选抗生素治疗[4]，但抗生素治疗治标不治本，存在复发的风险，近几年中医治疗从整体观念出发，辨证施治，取得了较好的治疗效果。笔者在治疗过程中根据患者病情采取中西医结合治疗，疗效确切。

急性阑尾炎伴阑尾周围脓肿可归属于中医“肠痈”范畴，该病可发生于任何年龄，以青壮年为主，男性多于女性，占外科住院率的10%～15%，发病率居普外科较前位次，肠痈病名最早见于《素问·厥论》：“少阳厥逆……发肠痈而不可治，惊者死。”《金匮要略》总结了肠痈的发病规律，并推出了一直沿用至今的经方——大黄牡丹汤，疗效确切[5]。

笔者临床门诊多应用经方配合少量抗生素治疗阑尾脓肿，疗效确切，“医案一”笔者结合患者四诊，诊断为肠痈肠热瘀滞证，方用大黄牡丹汤合红藤煎加减，方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮清热凉血，活血散瘀，二者合用，共泄肠腑湿热瘀结；芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促其速下；桃仁性善破血，助君药以通淤滞，俱为臣药。冬瓜仁清理利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈，是为佐药。加红藤煎剂清热解毒，活血化瘀。患者夜寐差，故加朱茯神、夜交藤安神助眠，配合自制外敷药(大黄、黄芩、黄柏、黄连、冰片、芒硝)协助内服药以活血逐瘀，清热通腑。诸药合用，共奏行气活血、通腑泄热之效。复诊及再诊根据患者具体症状及中医四诊情况调药。“医案二”笔者结合患者四诊诊断为：肠痈湿热瘀滞证，方以大柴胡汤加减，柴胡和解少阳为君药；黄芩清热利湿为臣药；大黄、枳壳通腑导滞，芍药和里，木香、川棟子、元胡为行气活血止痛药，蒲公英清热解毒共为佐药；甘草调和诸药为使药。配合外敷药治疗，诸药合用，共奏通腑泻热、利湿解毒之功。运用中药治疗后患者症状明显缓解，且未复发。

3 结语

笔者在诊治阑尾脓肿患者的过程中发现，本病多因气机不畅，气滞血瘀，瘀久化热，积热腐肉而成，多因饮食不节，情志等因素发病，治疗上应从中医整体观念出发，辨证施治，且配合中医适宜技术(中药外敷、中药灌肠等)，治疗效果更佳；其次应嘱患者注意饮食起居及情志调畅，清淡饮食，避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律排便习惯，才能达到更好的治疗效果。