李延教授运用络病理论治疗内伤发热验案二则

陈 波，于晓婷

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调、气血阴阳失衡为病机，以发热为主要临床表现的一类病症，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热但体温并不升高[1]。李延，国家首批名中医，黑龙江中医药大学附属第一医院主任医师，教授，原黑龙江中医药大学附属第一医院院长，博士生导师，从医近六十载，临床经验丰富，尤其擅长治疗内伤杂病，对于治疗内伤发热亦有其独到之处。现举李延教授运用络病理论治疗内伤发热验案二则，以飨同道。

1 肝郁发热案

患者甲，女，70岁，2019年4月16日初诊。自诉发热1月余。体温常维持在37 ℃左右，伴有心烦喜怒，无汗，口干口苦，夜间喜饮，睡眠差，饮食欠佳，大便干，小便常。舌质红苔干，脉弦，面色萎黄，消瘦。中医诊断：内伤发热。辨证：肝郁发热。治法：疏肝理气、养阴透热，方药：丹栀逍遥散加减，处方：柴胡20 g、丹皮15 g、白芍15 g、当归15 g、胡黄连10 g、枳实10 g、川芎15 g、甘草10 g、龙骨15 g、牡蛎15 g、太子参15 g、寸冬15 g、五味子15 g、枣仁15 g、远志15 g、石菖蒲20 g、郁金15 g。 7剂，日1剂，水煎分早晚温服。嘱患者慎起居，调情志。

2019年4月23日二诊：诸症较前虽略减轻，但仍有心烦，口干口苦，夜间喜饮。舌质红而干，脉弦细。予前方加桂枝15 g、僵蚕10 g、生地15 g、鳖甲20 g、刺五加15 g。7剂，日1剂，水煎分早晚温服。

2019年4月30日三诊：发热，心烦口干明显缓解，睡眠改善，饮食尚可，二便常。舌质红苔薄白，脉弦细。守前方继服7剂。

1个多月后，随访诸症好转。

按：本案内伤发热辨证为肝郁发热。刘完素强调“五志过极皆为热甚”论述了七情致病；《医碥》中将肝郁发热病机概括为“恚怒不发，止自摧抑，则肝气不宣，鬱而成热”，更加重视情志影响[2]。本案患者属老年女性，本属肝肾阴虚之体，加之平素性情急躁或遇事情志不畅致肝失条达，气机郁滞，继而化火，火郁肌肤而见发热热势不高、心烦易怒。口苦是肝胆之气郁结，胆汁上泛于口所致，舌质红苔干，无汗出，便干，可见热耗津液。《素问·六元正纪大论》指出治则：“火郁发之，木郁达之”，故方用丹栀逍遥散加减。方中柴胡、白芍疏肝柔肝并能理气；丹皮、胡黄连清热疏肝；枳实、川芎行气，使得肝气条达；龙骨、牡蛎平肝潜阳，又能镇心安神；枣仁、远志养心安神；石菖蒲宁神益智，又能和胃，太子参、寸冬、五味子补养阴液，郁金清心凉血，行气解郁，全方既疏肝理气，养阴透热，又平肝安神和胃。二诊之时发热略减轻，仍有心烦喜饮，舌质红干，脉弦细，可见郁热略发，阴伤未愈。李延教授分析认为患者是老年女性，肝肾阴虚之体，又因肝郁化热时日已久，郁火蕴于肌肤脉络，故见发热热势却始终不高；初诊方中诸药虽帮助发散郁火，但络脉形态纤细，郁火易入难发，本身又津液不足不荣于络，更使得络脉中郁火灼津，阴阳不平，故仍见低热等症状。张景岳在《景岳全书》中提出：“郁热在经络者，宜疏之、发之”，于是二诊予前方加桂枝，僵蚕温经通络，发散郁热，生地、鳖甲滋阴透热，又能协同太子参、寸冬滋阴荣络，刺五加补肾宁心，以期络中郁火发出，阴液充足，则病可愈。三诊之时患者诉诸证皆有明显改善，可见络中郁热已发，津液充盈，故守二诊方巩固治疗。

关于肝气郁热，《素问·至真要大论》以“疏其血气，令其条达”立法，治以疏肝理气，解郁退热，化火则加苦寒之品以泄热；清代李用粹《证治汇补·郁证》提出“非苦寒降沉之剂可治，则用升浮之药，佐以甘温，顺其性而从治之，势穷则止，此皆发之之义也”，强调火郁发之，方用火郁汤。

李延教授结合多年临床经验认为：肝郁发热虽以解郁透热为主，但部分患者因发热日久，郁火留存体表入于络，仅予解郁透热方剂后效果不佳，因络中之火难发，恰如张聿青在《张聿青医案》中所言：“横者为络，邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”，所以治疗之时需加入温经通络之品，如《素问·脏气法时论》言：“辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，故常加入通络药物如桂枝、僵蚕、鸡血藤等，助络中之火发出。

另外，在治疗内伤发热之时需注意病机转化及各证型互相转化或兼夹，如肝郁发热逐渐可化火伤阴耗津，日久转变为阴虚发热；阴虚发热又可以病损及阳，阳气渐衰，则发展为阳虚发热等，故临证时必须根据病程发展所处阶段、证候等问题具体分析[3]，并辨证施治。

2 气虚发热案

患者乙，女，35岁，2019年4月10日初诊。自诉间歇低热1年余。无明显诱因出现间歇性低热，1年来不定时发热3～4次，恶风，伴咽中如有异物感，气短乏力，活动后加重，眠可，二便正常，月经正常。面色白，消瘦，语声低微。舌质淡红，苔薄白，脉弱。既往肺炎病史。中医诊断：内伤发热。辨证审机：气虚发热。治法：益气解表、甘温除热，方用补中益气汤加减，处方：黄芪20 g、白术15 g、柴胡10 g、升麻10 g、西洋参15 g、甘草5 g、桔梗10 g、白芍15 g、银花20 g、连翘15 g、薏苡仁15 g。7剂，日1剂，水煎分早晚温服，嘱患者避风寒，防外感。

2019年4月17日二诊：服药后未出现发热，恶风减轻，仍有气短乏力，活动后加重，舌质淡红，苔薄白，脉弱。予前方加桂枝15 g、蝉蜕10 g、生地15 g、黄芩15 g。7剂，日1剂，水煎早晚分温服。

2019年4月25日三诊：服药后未见发热，不恶风，气短乏力明显减轻。守前方继服7剂。

2个月后随访未见发热。

按：本案患者病属内伤发热，辨证为气虚发热。患者为青年女性，形体消瘦，语声低微，面色白，可见平素气虚血少，又因曾经感受外邪，虽已痊愈，但正气已伤，若再感受外邪，正邪相争则见恶风、低热，气虚故见气短乏力，活动后加重。治则当遵《内经》所言：“劳者温之”“损者温之”，予益气健脾、甘温除热，方用补中益气汤加减。初诊方中黄芪、白术健脾益气固表，升麻、柴胡解肌退热，升举清阳；银花、连翘、桔梗宣肺解表，西洋参、甘草补养气阴，薏苡仁健脾宁心，全方共达益气健脾，甘温除热之效。二诊之时虽未出现间歇低热，但仍有气短乏力，脉弱等一派气虚之征，李延教授分析认为青年女性，平素体弱，又有外感病史，应是本为平素气虚，外感又伤其气，致使正气大伤，络脉必空虚，气血不充盈，若稍加劳累，则络脉之中更加气虚血亏，引起间歇低热，故治疗应予通络荣络之品，故予前方加桂枝，既与白芍调和营卫，又因桂枝属辛香之品，善于通络；蝉蜕宣肺兼能通络，加强桂枝通络之功；生地、黄芩滋阴清泄，即叶天士“络虚通补”之法，使得气机不能壅塞。三诊之时患者诉未见发热，神清气爽且气短乏力改善大半，可见络脉气血充盈则病愈，故予二诊方继服7剂以加强疗效。

气虚发热，古代文献阐述已然足够详细，如《素问·调经论》指出：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”，阐述了气虚发热的病机是中焦胃气热熏于胸而见内热；《素问·五常政大论篇》提出：“气温气热，治以温热，强其内守，必同其气，可使平也”，指出治疗应以温热药强其内守；汉代张仲景以小建中汤治疗阴阳两虚之虚热开创甘温除热法之先河；元代李东垣以补中益气汤治疗气虚发热，并指出“大忌苦寒之药损其脾胃”，使得甘温除热法在治疗内伤发热中发挥重要作用。

李延教授在临证过程中发现：气虚发热的发生机理是脾胃气虚，中气不足，阴火内生[4]，治疗应予健脾益气，甘温除热。然而部分患者在予补益药治疗之后，效果欠佳，究其原因，李延教授认为：其气易补而络脉难充，络脉气血不充盈，则必难药到病除。平素体弱或气虚久病的患者，脉络必空虚，络脉空虚不荣体表肌肤则发热。而络脉生理上形态纤细，病理上又易阻滞易瘀结，不宜大补，导致效果欠佳，故应在方中加入温经通络之品。叶天士曾提出“大凡络虚，通补最宜”，即络脉为气血通路，荣养络脉之补益药当以不壅塞气机为原则[5]，故荣养络脉药常与通络药物并用，络脉气血充盈通畅，发挥其温煦濡养肌肤作用，则阴平阳秘，病可痊愈。

另外，治疗过程中应注意证候兼夹及转化。气为血之帅，血为气之母，气虚可伤及阴，阴虚亦可伤及气，故气虚日久可见气血皆伤日久而成气阴两虚之证；气虚及阳，阳气衰弱，日久又可转化为阳虚发热等。因此在临证过程中另要辨明证候的转化及兼夹，以标本兼治，防止病情变化[6]。

3 结语

内伤发热最早在《黄帝内经》中已有论述，发展至今，病机不断被完善，疗法越来越全面，取得了较好的治疗效果。然而部分患者因初始自觉低热未见他症而未引起重视，寻医问药之时已然发病日久，久病常入于络，使得络脉失和，病久不愈。因此李延教授治疗之时多用温经通络药物，络脉为气血通路，荣养络脉必以不壅塞气机为要[7]，在治疗过程中常常加入桂枝、鸡血藤、细辛、当归、桃仁等活血通络之药，往往可取得事半功倍之效果。