大黄干预肿瘤患者化疗后肾损伤回顾性临床研究

琚皇进，杨 柱，唐东昕，2*，田永松，吴 波，耿 瑞，孙文冰

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550002；3.德江县民族中医院，贵州 德江 565200)

顺铂(DDP)作为恶性肿瘤临床常用的化疗药物，由于其具有严重的肾毒性，使得其临床研究一度停滞。目前，大多数肿瘤的治疗首选药物仍为顺铂，如膀胱癌、卵巢癌等[1]。我国由于顺铂导致的肝肾毒性、骨髓移植、神经毒性、胃肠道反应等，同样困扰着广大临床医生和患者。由于顺铂严重的肾毒性导致患者生活质量严重下降，迫使一些患者中断化疗而导致病情进一步恶化。顺铂在肾脏中的代谢特点具有高聚集性，故其剂量越高肾脏毒性越强，迫使临床使用不得不严格控制剂量，但剂量的控制又使得疗效有限，严重影响临床治疗。

现代中医把化疗药“顺铂”归属于“外邪”，外来之“药毒”“邪毒”，虽治疗恶性肿瘤，但加重了热毒内蕴的症状，从而导致瘀毒互结。故针对铂类药物化疗所导致的副作用，学者们提出了清热解毒的治疗原则，在疾病早期给予清热解毒药物能更好地减轻顺铂化疗所致肾损伤，在既往临床运用中发现大黄对铂类药物导致肾损伤的病人具有明显的改善作用，现通过临床回顾探讨其作用机制，报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

病例均筛选自贵州中医药大学第一附属医院2018年3月-2020年3月肿瘤科住院患者，接受随访者，共160例，分为对照组60例，治疗组100例。病例纳入标准：①既往接受顺铂化疗的恶性肿瘤患者；②符合化疗后肾功能损伤的诊断标准及其中医证候的辨证标准，辨病与辨证相结合；③相关并发症得到有效控制；④年龄18～80岁；⑤生存期在3个月以上的肿瘤患者；⑥经检查排除其他严重疾病患者。病例排除标准：无法完成整个实验观察周期者。

1.2 治疗方法

治疗组在给予肾损伤支持治疗的同时加服大黄水煎液。大黄服用方法：大黄15 g水煎剂(由贵州中医药大学第一附属医院药剂科提供)，水煎30 min，早、中、晚各1次(饭前饭后均可)，每次100 mL，并嘱生活、饮食、起居规律。15 d为1个疗程。对照组仅给予肾损伤支持治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 生活质量观察 (服用大黄水煎液前和服用15 d后检查单对比)。

1.3.2 疗效性观察 主要相关临床症状(服用大黄水煎液前和服用15 d后检查单对比)：恶心、呕吐、身体困倦、食少纳呆、口干、口苦等。肾损伤相关理化检查(服用大黄水煎液前和服用15 d后检查单对比)：内生肌酐清除率(CCr)、血清肌酐(SCr)、血清尿素氮BUN(mmol/L)。

1.4 统计学分析

2 诊断标准

根据《中药新药临床研究指导原则》[2]，西医诊断标准(参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组1993年拟定标准制定)：慢性肾功能衰竭诊断标准分为肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾功能衰竭期(尿毒症期)；中医证候诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[2]，湿热证(本研究主要针对湿热证)，主证：恶心呕吐，身体困倦，食少纳呆，口干，口苦；次证：脘腹胀满；舌象：舌苔黄腻；脉象：脉滑数；以上证候主证、次证必备，参照舌脉方可诊断。症状分级量化[2]见表1。

表1 症状分级量化

3 结果

3.1 基本情况比较

共纳入符合研究条件的患者病例160例，其中对照组病例60例，治疗组病例100例。所有肿瘤患者均接受过顺铂化疗方案治疗，都出现了一定的肾损伤。经统计学检验，两组病例中患者的基本情况(如年龄、化疗方案、肾损伤)未见明显差异(P>0.05)。

3.2 治疗后生活质量比较

治疗组KPS评分升高者80例，稳定者9例，降低者11例，对照组分别为23、31、6例，两组相比有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 治疗后KPS评分变化情况 (n)

3.3 中医临床症状变化

治疗后，治疗组恶心、呕吐、食少纳呆、口干、脘腹胀满、身体困倦6个症状与对照组相比有显著性差异(P<0.05)，口苦症状治疗组与对照组对比无统计学差异(P>0.05)，见表3。

3.4 相关肾损伤理化检查

经治疗后血清尿素氮、血清肌酐及内生肌酐清除率，治疗组与对照组相比有统计学差异(P<0.05)，见表4。

4 讨论

4.1 顺铂肾损伤机制研究

顺铂所致肾损伤其作用靶位主要在肾小管，对近曲小管和集合小管的损伤尤为突出，其在病理表现为肾小管上皮细胞急性变性、坏死，间质水肿，小管扩张等。顺铂的肾损伤早期一般都是可逆的，但随着药物剂量的蓄积，亦可导致肾脏的不可逆性损伤，严重者导致肾衰或者死亡。

表3 治疗后中医临床症状

表4 治疗后肾损伤理化检查

顺铂的肾损伤基础与其在肾脏中的蓄积有关。肾小管上皮细胞内的顺铂浓度比其在血液中的浓度高出数倍，浓度过高可导致被动扩散的发生，最终导致上皮细胞急性变性及坏死。既往研究表明，肾小管细胞摄入顺铂与肾脏中的有机阳离子转运体2(OCT2)和铜离子转运蛋白(CTR1)有关[3]。而如果敲除有机阳离子转运体2基因，顺铂导致的肾损伤可明显降低[4]。同时研究者发现，当铜离子转运蛋白表达下降时，摄入的顺铂亦可明显减少[5]。顺铂的反式异构体并不会引起肾损伤[6]，表明其毒性不能单纯理解为肾小管与重金属铂接触所致。虽然顺铂确切的肾损伤机制尚未研究透彻，但可能与以下机制有关。

4.1.1 诱导氧化性损伤 随着科学的不断进步，人们发现顺铂具有诱导氧化性损伤的能力，氧化应激是顺铂诱导氧化性损伤的主要原因，主要因素是由于氧自由基生成过多及清除减少或清除受到抑制。具有一个以上不成对电子的分子或原子的总称称为自由基。氧自由基(OFR)就是由氧衍生的自由基，包括轻自由基(OH)、超氧阴离子(O2-)、活性氧族(ROS)和一氧化氮(NO)。具有反应能力强及易产生连锁反应的特点。正常情况下氧自由基为正常代谢的中间产物，生物体内的抗氧化系统可不断将其清除，以便维持功能正常及结构完整。如果氧自由基生成过多，超出机体的清除能力，就会导致氧自由基与体内大分子物质反应，形成脂质过氧化物(LPO)，破坏细胞膜，而导致组织损伤。现代研究发现，自由基如果攻击肾单位的线粒体膜，会导致线粒体功能失效，而影响物质转运，同时影响ATP合成，使得细胞出现水肿变性[7]。

4.1.2 诱发细胞凋亡 研究发现，顺铂可通过内源性由线粒体介导和外源性由死亡受体介导两种途径诱导肾小管上皮细胞凋亡。同时发现，内质网应激也发挥着一定作用。

细胞凋亡是由于细胞凋亡蛋白酶激活所致，其形态学变化表现为早期核浓缩，细胞体积缩小，染色质固缩并向完整的核膜内侧聚集；继而胞核和细胞外形皱折，核裂解为质膜包绕的碎片，胞浆膜突起形成质膜小泡(即“blobbing”现象)，最后脱落形成凋亡小体，其内可包含细胞器和染色质。

内源性凋亡途径中，激活细胞凋亡蛋白酶的关键是细胞色素C的释放。由于细胞色素C被线粒体内膜上的心磷脂固定，而顺铂在体内产生的自由基容易攻击心磷脂，从而使细胞色素C释放而导致细胞凋亡[8]。同时，顺铂还能激活促凋亡蛋白Bak、Bax，能增加线粒体膜通透性，而引起细胞色素C的释放[9]。

外源途径的细胞凋亡是死亡受体与某些配体结合后激活细胞凋亡蛋白酶-8，从而激活细胞凋亡蛋白酶-3，导致细胞凋亡。肿瘤坏死因子的受体R1和R2的表达会因顺铂的作用而上调，其中肿瘤坏死因子R2直接参与到顺铂引起的肾小管上皮细胞的凋亡[10]。

4.1.3 诱导炎症反应 顺铂在肾脏中诱发炎症的主要因素是由于肿瘤坏死因子-α的作用。作为一种多功能的细胞因子，肿瘤坏死因子-α对机体免疫和炎症都有重要的作用。肿瘤坏死因子-α激活可导致组织相容性抗原Ⅰ类、细胞间黏附分子-1的表达和白细胞介素(IL)-1、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子以及IL-8的分泌增加，并且能够促进中性粒细胞黏附到上皮细胞上[11]。

4.2 中医药减轻顺铂肾损伤的研究

随着中医药的发展，现代中医学者对中药干预顺铂所致肾损伤的研究方面取得重大进展，中医药在肿瘤患者化疗中的增效减毒功效日益显著。如有些中医学者根据中医理论——肾为先天之本，脾胃为后天之本，以“渗水利湿，温阳化气”为法则选用排毒利尿的五苓散治疗顺铂所致的肾损伤取得了一定疗效[12]。有学者以“清热滋阴”为法，选用加味黄连阿胶汤干预顺铂所致的肾损伤，并通过动物实验证实其疗效[13]。另有学者采用益肾排毒之法进行干预，同时进行实验证明其疗效[14]。还有学者运用诸如健脾养正消癥[15]、益肾养肝[16]、补肾滋阴[17]等，均取得很好的临床疗效。除复方外，现代中医学者对单药也做了诸多研究，如利用黄芪[18-22]的提取物，并进行了大量的体外实验，证实其疗效。此外，灵芝[23]、冬虫夏草[24-25]等对顺铂所致肾损伤的保护作用也都得到证实。本研究采用“清热解毒化瘀”为治疗大法的大黄治疗顺铂所致肾损伤，且不减损顺铂的疗效，可作为临床防治顺铂化疗所致肾损伤的有效方法。

4.3 大黄的功效及现代研究

大黄具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经之功效。现代药学研究发现，大黄有效成分的药理作用研究主要集中在蒽醌类化合物，包括大黄酸、大黄素、大黄酚、芦荟大黄素、大黄素甲醚等[26]。其对胃肠道、肝肾及心肌均具有保护作用，同时具有改善循环、抗肿瘤等作用。

5 总结与展望

本实验通过临床研究，证实大黄具有改善肿瘤顺铂化疗后肾损伤的作用。应用含顺铂化疗方案基础上加服大黄与单纯化疗相比能提高患者生活质量。治疗组恶心、呕吐、身体困倦、食少纳呆、口干、脘腹胀满6个症状与对照组相比有统计学差异(P<0.05)，治疗组口苦症状与对照组相比无统计学差异(P>0.05)。治疗组血清尿素氮、血清肌酐及内生肌酐清除率与对照组相比有统计学差异(P<0.05)。综上，大黄对肿瘤顺铂化疗后出现的肾损伤具有改善作用，但其具体机制仍有待进一步研究。