基于文献的4 735例甲状腺结节患者中医辨证及用药分析

李会敏，左新河，，谢 敏，夏方妹，肖红慧，赵 勇，杨哲昀

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院 甲状腺疾病诊疗中心，湖北 武汉 430074)

甲状腺结节是目前较常见的内分泌系统多发疾病和常见病，近年来甲状腺结节检出率日益增加，其中，高分辨率B超获得的甲状腺结节患病率为20%～76%，且甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5%～15%[1]。甲状腺结节的主要临床表现为：早期多无明显症状，偶有咽部不适，随着病情的发展，结节逐渐增大，可出现由于压迫气管和喉返神经造成的呼吸困难、声音嘶哑等症状。恶性结节患者甚至会出现肺转移、骨转移等情况。近年来，国民对自身健康日益关注，大多数患者均是通过体检检出甲状腺结节，症状不太明显，辨证不太容易。经查阅文献，笔者发现其临床辨证分型较多，故通过分析、研究文献，总结甲状腺结节的相关证型及用药特点，以供今后研究参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索中国知网(CNKI)数据库，收集2000年1月1日-2020年1月1日发表的与甲状腺结节中医辨证分型相关的临床研究文献，检索方式为“甲状腺结节”“结节性甲状腺肿”“甲状腺囊肿”“瘿瘤”“中医”“辨证分型”“辨证论治”“证型”“证候”，通过阅读文献篇名可筛选出甲状腺结节的临床研究文献，共327篇。通过阅读文献摘要及全文再次筛选出符合本研究目的的文献。

1.2 纳入标准

①诊断明确，所有纳入患者均需经过多次核对并录入；②良性甲状腺结节，不伴有其他疾病及严重并发症；③总例数≥20例的临床研究文献；④文献类型为临床研究型，非综述型。

1.3 数据处理

将符合标准的文献证型、病因、用药等相关信息录入Excel 工作表，参照新世界全国高等中医药院校规划教材《中医基础理论》《中药学》进行分类归纳整理。

2 结果

2.1 检索结果

最初检索出327篇文献，通过筛选，本次研究共纳入60篇文献，收集4 735例甲状腺结节患者作为研究对象。

2.2 常见中医证型

在文献检索、分析与汇总的基础上，常见甲状腺结节中医证型大致分为14类，排名前5的依次为痰瘀互结证、气郁痰阻证、气滞痰凝血瘀证、肝郁气滞证、气虚血瘀证。其中以痰瘀互结证病例占比最高，为24.46%。

2.3 证型虚实情况

实证共3 786例，占80%，虚证共503例，占11%，虚实夹杂共446例，占9%。可见甲状腺结节患者以实证表现居多。见图1。

表1 甲状腺结节常见中医证型

图1 甲状腺结节中医证型虚实占比

2.4 用药特点

2.4.1 常用药物频次 根据60篇文献所涉及的临床用药处方，得到甲状腺结节患者常用中药的频次表，共128味中药，频次前20味见表2，常见的中药为夏枯草、浙贝母、柴胡、陈皮、莪术等，体现出化痰散结、疏肝理气、活血化瘀等治则。

表2 甲状腺结节常用中药频次

2.4.2 药物归经频次 次序依次为肝、脾、肺、心、胆、胃、肾、大肠、小肠、三焦经。见图2。

2.4.3 中药四气、五味 使用中药四气依次为寒(267)、温(194)、平(91)、凉(27)、热(2)；五味依次为苦(382)、辛(302)、甘(154)、咸(85)、酸(23)、涩(4)，中药苦、辛味居多。

图2 甲状腺结节常用药物归经频次

2.4.4 使用中药常见药物剂量 经统计得出夏枯草、浙贝母、柴胡、陈皮、莪术、牡蛎、玄参、白芍、半夏、香附常见用量分别为10～30 g、10～15 g、10～15 g、10 g、10 g、30 g、10 g、10 g、10 g、10 g。

3 讨论

甲状腺结节，中医属于“瘿病”“瘿瘤”的范畴，由于近年来甲状腺结节检出率越来越高，患者具体临床症状不明显，且治疗者较多，故中医辨证分型有一定难度。本研究选取的研究对象均为良性甲状腺结节患者的临床研究病例。甲状腺结节多由情志不畅、水土失宜、饮食失调、体质等因素所致。《诸病源候论·瘿候》记载：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”及“诸山水黑土中山泉流者，不可久居，常食令人作瘿病动气增患”，指出情志内伤及水土因素在瘿病中的作用。《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤的主要病理产物为气滞、痰凝、血瘀。通过研究20年以来的相关文献发现，甲状腺结节患者中医辨证证型排名前5的依次为痰瘀互结证、气郁痰阻证、气滞痰凝血瘀证、肝郁气滞证、气虚血瘀证，其病理机制和气、痰、瘀有密切联系。林兰教授强调甲状腺结节的产生主要是由于助肝疏泄能力失调，认为甲状腺结节分为平结、阳结(结节伴热证)、阴结(结节伴寒证)，主要通过寒热辨证，平结予以疏肝理气、活血化瘀、软坚散结；阳结予以理气化痰、逐瘀散结，伴实热证加以清热解毒，阳结伴虚热证加以滋阴清热；阴结予以温补脾肾、理气活血、化痰散结[2]。陈如泉教授认为甲状腺结节正虚为本，以气滞为先，随着疾病的进展成痰瘀互结证，确立了疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀、益气养阴、清热解毒、温肾助阳、软坚散结、滋阴降火八大治法[3]。隋淼等[4]认为甲状腺结节多以痰瘀互结证为主，治以活血化瘀、理气化痰。本研究所搜集到的文献中，甲状腺结节证型比较少见的有阳虚阻络证、肝郁肾虚证等，阳虚阻络证可伴有乏力、怕冷等阳虚症状，不同医家，思想多元，但气滞、痰凝、血瘀为大多数医家所认可，其他兼症也需辨证施治。

本研究中甲状腺结节患者以实证居多，占80%，涉及脏腑排序为肝、脾、肾、肺、心，涉及药物归经排序依次为肝、脾、肺、心、胆、胃、肾、大肠、小肠、三焦经。肝经为首，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，且肝脉起于足大趾，上行环阴器……循喉咙，连目系，上至巅顶。若肝疏泄失司，气血失调，津液不行，易致气滞、痰凝、瘀血，壅结于颈前，发为瘿病。现代人们生活压力较大，情绪容易失调，易肝气不舒。现代人亦喜嗜肥甘厚腻，损伤脾胃，则脾失运化，水液代谢失调，脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾肺气机不畅，则痰湿壅聚于颈前。

常用的有疏肝理气类药物(柴胡、青皮、香附等)、健脾化痰类药物(浙贝母、陈皮、半夏等)、清肝散结类药物(夏枯草、连翘等)、活血化瘀类药物(三棱、莪术等)、软坚散结类药物(牡蛎、海藻等)。由表2可见，临床使用常见中药为夏枯草、浙贝母、柴胡、陈皮、莪术等，体现甲状腺结节常见治则有疏肝理气、化痰散结、活血化瘀，也正符合了甲状腺结节多因肝失疏泄、脾失健运、肝脾不调等特点。其中夏枯草，辛、苦，寒，清肝泻火、明目散结、消肿，《神农本草经》言其“清肝明目，散结解毒。主治目亦羞明，目珠疼痛，头痛眩晕，耳鸣，瘰疬，瘿瘤，乳痈，痄腮，痈疖肿毒”。夏枯草[5]中主要包含三萜及其皂苷类、甾醇类、黄酮类、香豆素类、有机酸类等，夏枯草具有抗氧化、抗炎、抗肿瘤、免疫调节等作用。浙贝母，味苦、性寒，清热化痰止咳，用于风热咳嗽、痰火咳嗽、疮毒等病证，为祛痰要药。甄权言“同连翘服，主项下瘿瘤”。浙贝母包含多种生物碱、多糖和总皂苷等有效成分，其中浙贝母甲素、浙贝母乙素具有逆转肿瘤细胞起到抗肿瘤的作用[6]。柴胡，味苦、性寒，和解表里，疏肝，升阳，研究表明柴胡具有抗炎、抗氧化、解热、镇痛等作用[7]。Liu等[8]研究显示，柴胡皂苷能增加人体抑癌基因p53和细胞凋亡基因bax的表达。陈皮，味苦、辛，性温，理气健脾，燥湿化痰。韦金红等[9]研究显示川陈皮素可通过抑制肿瘤细胞生长增值、诱导肿瘤细胞凋亡等方式起到抗肿瘤的作用。莪术，行气破血，消积止痛，研究表明莪术醇能通过下调JAK2-STAT3蛋白信号通路的表达诱导H1650肺癌细胞凋亡，有一定的抗肿瘤作用[10]。莪术常与三棱配伍，张锡纯《医学衷中参西录》云：“三棱、莪术性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功，此三棱、莪术独具之良能也。而耳食者流，恒以其能消坚开瘀，转疑为猛烈之品而不敢轻用，几何不埋没良药哉。”三棱长于破血中之气，莪术善于破气中之血，二药配对，则相须而用，气血双施，破瘀散结之力更佳，可疗一切血瘀气结。

4 结语

本研究为甲状腺结节中医辨证及用药的一个探索性总结，以期为今后的相关研究供参考。但也存在着一些不足：搜集的临床数据样本仍不足，只选取了在中国知网发表的20年临床研究文献；临床病例质量评价标准不一；未进行分期辨证归类；部分病例分型不明确、分型多样；归纳证型标准不一等。其原因主要有：一是大部分甲状腺结节患者无明显症状，辨证分型不易；二是缺乏客观性、标准化的评价体系来保障数据的准确度和精确度。在今后的研究中应增大样本量、完善评价体系，应用辨病-辨体-辨证、分期辨证、分型辨证等多种模式进一步完善甲状腺结节诊疗规范。