癌前病变究竟离癌有多远

●江苏省肿瘤医院主任医师

癌症的发生是一个多因素、长时间、渐进的过程，可分为癌前病变、原位癌、浸润癌、转移癌四个阶段。经常有人问我，癌前病变是什么，一定代表着患癌吗？今天，我们就以消化道方面的病变为例，聊一聊癌前病变。

癌前病变

体内正常细胞从增生开始，到完全癌变是一个极其漫长的过程。当你发现细胞出现异常增生时，它就有了癌变的可能性，如果再继续发展就可能发展为癌。

癌前病变，简单来说就有癌变的可能，但不是癌症，也不一定发展成癌症。癌前病变是多因素造成的，如慢性炎症、不良生活方式及遗传因素。癌症都会经历癌前病变，但它们中的大部分可能会处于一种稳定状态，有的甚至会逆转到正常状态，最终只有极小部分会演变成癌症。

对于癌前病变，我们要有正确的认知:①癌前病变并不是癌，只是一个病理学名词，不是一种病名；②癌前病变大多数不会演变成癌；③许多癌前病变通过改善生活习惯、对症治疗等，可以达到维持现状，甚至能够逆转。即使出现了进展，通过及时的复查发现，也能在癌变前进行手术根治。

目前，胃肠道癌前病变主要指病理检查胃黏膜异型增生（又称不典型增生、上皮内瘤变）、不完全性肠化以及巴雷特食管、腺瘤性息肉等，其中尤其要关注胃上皮异型增生。

胃上皮异型增生

又称不典型增生、上皮内瘤变，是指胃黏膜结构和上皮偏离了正常状态，形态学上表现为细胞的异型性和腺体结构的紊乱。研究表明，异型增生是重要的癌前病变，是正常胃黏膜转化为胃癌之前的最后一个步骤，分为轻、中、重3类或按2级分级系统分类，可分为低级别和高级别上皮内瘤变（高级别上皮内瘤变也被称为原位癌）2类。

胃镜随访发现：轻度异型增生的癌变率为2.53%，中度为4%～8%，重度为10%～83%；如果按2级分级系统，低级别发展为胃癌的可能性为9%，高级别为74%。

目前异型增生被视为肠型胃癌早期诊断、早期防治的一个关键环节，如能对其进行积极的随访监测，并进行有效干预，如高级别上皮内瘤变或重度异型增生，建议立即镜下或手术干预；轻中度的异型增生要积极对症治疗和祛除病因，定期复查，可阻断其向胃癌发展，显著降低胃癌的发生率和死亡率。

说说胃黏膜肠化

不少人拿到胃镜活检病理报告，会看到“萎缩性胃炎伴肠化”的字眼。不少患者以为这个肠化就是癌前病变，常常焦虑紧张，到处求医问药。

其实，肠上皮化生是一个病理学名词，并不是一种疾病，是胃黏膜肠上皮化生简称，是指正常的胃黏膜上皮被肠型上皮所取代了。

正常情况下，胃表面生长的是具有分泌胃酸功能的胃黏膜上皮细胞，肠道表面生长的是具有分泌和吸收功能的肠黏膜上皮细胞。但当胃黏膜细胞受到比较严重的损伤后，自我修复能力不够，便会向隔壁邻居——肠道学习本事来适应这种变化：如果学得好，把本事都学了过来，没啥问题，很少变癌（完全性肠化）；如果学不好，就可能有问题，可能变癌（不完全性肠化）。

慢性萎缩性胃炎常伴有肠化（占65.5%，且随着年龄增长而上升），肠化是胃黏膜损伤的一种指标，也是慢性萎缩性胃炎的重要上皮变化。不少人以为肠上皮化生严重，会往胃癌发展。其实不然，胃癌确实可能由肠上皮化生发展而来，但肠上皮化生离胃癌还有很长一段距离。

胃黏膜上皮细胞癌并非由正常细胞一跃成为癌细胞，而是一个慢性渐进的过程，在发展成恶性肿瘤之前，常常经历正常胃黏膜→慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→不完全小肠型肠化→不完全大肠型肠化→异型增生→早期胃癌→进展期胃癌。

总之，肠上皮化生上皮不会在短时间内发生癌变，这一过程长达几年至几十年，并要经过不典型增生，从轻到重相当漫长的过程。所以，发生胃肠上皮化生不必恐慌。

目前国内很多医院病理报告是不分型的，统一报告肠上皮化生（有条件的可进行分类检查）。一般的肠化只需要复查，不需要治疗；只有不完全性肠化，才勉强算得上是癌前病变，但离胃癌还有很远的路，只要规范治疗，根除幽门螺杆菌，定期复查，伴随你一辈子也没事。

可发展到癌前病变的消化道疾病

1.食管黏膜白斑 是指食管黏膜角化过度出现白色斑块状变化。其实，黏膜白斑就好比手上长老茧，只在病理上发生角化不良和异形增生改变，才属癌前病变。

有报道其恶变率为5%，多见于40 岁以上男性，主要是局部刺激（如吸烟、饮酒和刺激性食物等）和某种营养物质缺乏引起，多无明显自觉症状，后期白斑对于热和刺激性食物特别敏感，大多呈良性经过，预后良好。一般不需特殊治疗，但应祛除病因，包括戒除烟、酒、酸、辣等嗜好；还要定期复查胃镜，发现白斑迅速扩大、表面粗糙、增厚、皲裂、破溃、硬结时，可出现胸骨后疼痛，应取活检排除癌变。病变扩大者，尤其发生异型增生者，可在内镜下行局部切除或电灼治疗。

2.胃肠道息肉 大致分为良性和肿瘤性两类。一般来说，直径较大的息肉存在癌变的可能性越大，数量越多，癌变机会越大。常见的如腺瘤性息肉，属于真正的癌前病变，一旦发现必须予以切除。

3.慢性萎缩性胃炎 这是慢性胃炎的一种类型，呈局限性或广泛性的胃黏膜固有腺萎缩（数量减少，功能减低），常伴肠上皮化生、异型增生、炎症等。简单说，是因为多种原因，胃黏膜变薄、分泌消化液的腺体减少了，并不是整个胃萎缩变小了。

慢性萎缩性胃炎在55 岁人群中非常普遍，检出率大于50%，所以，有些医生甚至称之为退行性疾病，就是人老了之后都会或多或少出现这种情况，对中老年人萎缩不必太担心。

据报道，萎缩性胃炎每年的癌变率为0.5%～1%，世界卫生组织将慢性萎缩性胃炎列为胃癌的癌前疾病，但不是癌前病变。真正的癌前病变是指慢性萎缩性胃炎病理检查发生不完全肠上皮化生或异形增生之后，发生胃癌的危险性才增加。萎缩性胃炎在发生肠化和异性增生前根除掉幽门螺杆菌，对症治疗，改善生活习惯，有时候可能会逆转，几乎能完全阻断其进展为胃癌。

4.溃疡性结肠炎 是以结肠黏膜的炎症和溃疡形成为病理改变的慢性非特异性炎症性肠病。临床主要表现为持续性或反复发作腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，并伴有不同程度的全身症状，病变部位多位于直肠和远端结肠，累及结肠黏膜及黏膜下层，病理特点主要是黏膜层的弥漫性炎症改变。

溃疡性结肠炎分发作期和缓解期，病程长，病情轻重不等，易反复发作，难以治愈。虽然不能治愈，但可以通过规范治疗，控制病情。如果不加控制，反复爆发，肠黏膜受损，在重复修复过程中难免出错，当病理报告为黏膜异型增生时，就算是癌前病变了。

5.胃溃疡 大多数的胃溃疡是良性疾病，经过规范治疗4～8 周即可痊愈。但即使是良性的胃溃疡，如果不规范治疗，导致迁延不愈、反复发作，在反反复复的修复、损伤过程中，就会出现异形增生（不典型增生），此时就属于癌前病变。