刘景源教授治疗外感初期发热临床经验

李奕菊，王 莹，王 琦，朱官印

（1.航空总医院中医科，北京 100012；2.北京市西城区首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心，北京 100045；3.山东省博兴县中医院，山东 256500；4.北京按摩医院，北京 100035）

外感发热为临床所常见病症，中医辨治疗效卓然。刘景源教授为温病学大家，尤擅治疗外感发热，一般用药1～2 剂，甚至不必尽剂即可治愈。临床常将外感发热分为4 类辨治，笔者随师侍诊多年，现将老师刘景源教授经验报道如下。

1 寒邪束表证

外感寒邪表证初期的特点是恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸痛，鼻塞，流清涕，咽喉痒，咳嗽，咳稀白痰，舌苔薄白，脉浮弦或浮紧。这是因为，寒主收引，感受寒邪之后，体表受寒邪的刺激使腠理闭塞，处于封闭状态，把寒邪屏蔽在体表而不能进入体内。但是体内的阳气也不能向外发散，体表得不到阳气的温煦，所以恶寒症状突出，初期表现为恶寒重、无汗。经过一段时间后卫阳之气郁极而发，正气奋起驱邪，正邪交争，才开始出现发热。因为寒邪留恋，所以这段时间持续较长。这就是外感寒邪先恶寒、后发热，恶寒重、发热轻的机制。即《伤寒论》所说的：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”[1]。刘景源教授特别强调，所谓恶寒与发热的重与轻，不是以体温表所标示的温度为标志，而是以患者的自我感受为标志。也就是说，不论体温多么高，患者自觉特别怕冷，而对发热的感觉并不突出，就称为恶寒重。寒为阴邪，其性下行，故初起先犯足太阳膀胱经。寒主收引，主凝滞，气血涩滞不通，故头痛，肢体酸痛。寒邪束表，导致肺气的宣发肃降失常，则上逆为咳、喘。肺开窍于鼻，肺气失宣，津液不布，故鼻塞、流清涕。舌苔薄白，脉浮，是寒邪袭表的反映。脉弦与紧是寒主收引，筋脉拘急之象。

其病机为外感寒邪，腠理闭塞。治当辛温解表，发汗散寒。刘景源教授在治疗上，症状较重者用麻黄汤加减化裁，轻者用荆防败毒散加减化裁。通过辛温发汗，驱除在表的寒邪，汗出则邪解。

2 风热袭表证

外感风热表证初期的特点是发热重，微恶风寒，头胀痛，有汗，咽喉红肿疼痛，咳嗽，痰少，口渴喜饮，舌尖边红，苔薄白或微黄，脉浮数。这是因为，感受风热邪气之后，腠理开泄，卫阳立即奋起驱邪而正邪交争，故临床以发热为主症而兼微恶风寒。风与热均为阳邪，开泄腠理，故患者可见汗出。叶天士说：“温邪上受，首先犯肺”[2]，肺气上逆，而见咳嗽。风热上攻，气血上涌，故咽喉红肿疼痛。热邪消耗人体的津液，故口渴喜饮。舌苔薄白或微黄，脉浮数皆是风热袭表的反映。

其病机为风热袭表，肺失宣降。治用辛凉轻剂，清热透表。刘景源教授强调，温病的表热证非辛不散，非凉不清，所以选用味辛、性凉、质地轻而升浮的药物组成方剂，用辛味发散，凉性清热，轻扬宣透以清透在表的温热邪气，使其外达而病解，称之为“辛凉轻剂”，临床常用银翘散加减化裁。刘景源教授特别强调，银翘散煎服法必按《温病条辨》所说：“香气大出，即取服”[3]。也就是说，煎煮时间要短，一般第一煎煮沸后5 min 即可，过煎反而失效。

3 表寒里热证（寒包火）

表寒里热即所谓“风寒郁热”，是指体内本有郁热，或素蕴痰饮水湿、食积，又感受寒邪，症状呈表寒与里热并见。临床症状多见恶寒，发热，甚至高热寒战，头痛，咽喉疼痛，周身尽痛，咳嗽，痰黄，尿赤或便秘，舌红苔黄，脉浮数。这是因为，近年来人们的饮食起居多不规律，饮食肥甘较多，又贪食生冷，脾阳受损，运化失常，生痰生湿，阻滞气机。阳气滞阻于体内，郁而化热，故体内往往多有蕴热。未发病时，可无症状，实际上属于亚健康状态。又外感风寒邪气，腠理闭塞，阳气本身郁滞，寒邪又束缚了体表，体内原本蓄积的郁热不能向外宣散，就如同被体表的寒邪“包裹”起来，阳气更不得外达，从而形成外感风寒，蕴热内发，表寒里热之证，即俗称之“寒包火”。临床出现恶寒，发热，甚至高热寒战，头痛，身痛，咳嗽，脉浮之表寒证与咽痛，痰黄，尿赤或便秘，舌红苔黄，脉数等里热症并见的表寒里热之证。此类证候在近年来外感发热中最为多见，约占70%以上，刘景源教授临床常用辛平表散、清透郁热法治疗。用自拟解表清里汤加减，每获良效。其组成为：苏叶10 g，荆芥10 g，防风10 g，淡豆豉15 g，白芷10 g，金银花15 g，连翘10 g，黄芩6 g。苏叶、荆芥、防风、白芷、淡豆豉均属辛温之品，虽均有解表散寒之功，但又各有不同。苏叶宣肺散寒、行气和胃，荆芥解表散风，防风祛风散寒止痛，白芷散寒解表、宣通鼻窍。4 味药辛温解表，宣肺散寒。淡豆豉解表除烦，宣发郁热。金银花、连翘性寒，清热透表。黄芩苦寒，清热燥湿，清泻里热。诸药合用，共奏解表散寒，清透里热之功。舌苔白厚，则为夹湿之兆，酌加藿香10～15 g；内有宿痰者，加清半夏9 g，浙贝母15 g，瓜蒌皮15 g；小儿夹食积者，加焦神曲6 g，焦麦芽6 g，焦麦芽6 g。刘景源教授还特别强调煎服法：凉水泡30 min 后水煎服，第一煎煮沸后5 min即可，第二煎煮沸后15 min，第三煎煮沸后20 min，三煎兑匀，昼三、夜一服。往往一服后即汗出病解，不必尽剂。之所以强调这种煎法，是因为第一煎，提取的主要是药物中的辛平解表成分；第二、三煎提取的是药物中的清解里热成分。兑匀则可收表里双解之功。

4 外感咳嗽风寒蕴热证

近年来不少病人出现感冒后发热虽退，但咳嗽不解，甚至迁延多日。刘景源教授认为，治疗咳嗽，首先要明确病因病机，不能见咳止咳。不明病机因病机，临床用药盲目，效果难以预期。此类咳嗽，多是由风寒蕴热，肺失宣降所致。治当宣肺解表，清热化痰，止咳平喘。方用自拟止咳平喘八味饮。其组成是：麻黄8 g，杏仁9 g，黄芩6 g，地龙15 g，桑白皮15 g，葶苈子15 g，炙款冬花15 g，炙紫菀15 g。前4 味药为麻杏芩龙汤，是前人的经验方。导师在此方基础上又加桑白皮、葶苈子、炙款冬花、炙紫菀，命名为止咳平喘八味饮。生麻黄辛温，开宣肺气，止咳平喘。杏仁苦平，降逆止咳。黄芩苦寒，清泄肺热。地龙甘咸性寒，清热通络、止咳平喘，活血利尿。四药合方，共奏宣肺解表，清热化痰，止咳平喘之功。款冬花性温、微甘、味辛，润肺下气，止咳化痰；炙紫菀性温、味苦辛，润肺下气，消痰止咳。二者入肺，开闭塞而利咽喉。桑白皮性寒、味甘，泻肺平喘，利水消肿；葶苈子性寒、泻肺平喘，行水消肿。二者相配，既泻肺中痰饮，又降肺热以止咳。舌苔白厚者，加藿香15 g；咳吐白痰者，加清半夏9 g，白芥子10 g；咳吐黄痰者，加浙贝母15 g，瓜蒌皮15 g。此方亦可用于治疗哮喘，老人和小儿用量减半。

5 病案举例

例1：朱某，男，3 岁。2019 年11 月16 日初诊。患儿因昨天夜间起发热、恶寒蜷卧而来诊，现发热，头痛身痛，大便2日未行，伴恶心呕吐。诊其咽部红肿，精神萎靡，时有哭闹，体温39.2 ℃，无汗，舌苔淡黄略厚，脉弦数。诊为感冒，风寒郁热证。治用辛平表散、清透郁热法，方用自拟解表清里汤加减：苏叶6 g，荆芥6 g，防风5 g，淡豆豉10 g，白芷3 g，藿香6 g，金银花15 g，连翘6 g，黄芩4 g，焦山楂6 g，焦麦芽6 g，焦神曲6 g，1 剂，水煎，日3 夜1 服。患儿午饭后服药100 mL，晚饭后服药100 mL，至22:00 体温降至37.8 ℃，24:00 服药100 mL，服药后安然入睡，次日7:00 体温36.4 ℃，诸症均减轻。随访，未再复发。

按：患儿恶寒发热，无汗，头痛身痛，为外感风寒邪气，寒邪束表所致。小儿生理特点为脾常不足，肝常有余。因脾气不足，运化失常，内生蕴热，上攻咽喉，则咽部红肿，舌苔淡黄略厚，脉弦数。脾胃功能失常，胃气上逆，则恶心呕吐。治当辛平表散，清透郁热，健脾消食。方用解表清里汤加减。苏叶、荆芥、防风、淡豆豉、白芷辛温解表。金银花、连翘清热透表。黄芩清泻里热。藿香解表散寒，芳香除湿化浊。焦山楂、焦麦芽、焦神曲消食化积。另嘱患儿，病愈后，宜饮食清淡，忌急于补充营养，导致积食生热而发他病。

例2：邵某，男，46 岁 。2019 年11 月25 日就诊。患者10 天前曾患感冒、发热，治疗后2 日后感冒已解，但咳嗽不止，刻下见：频频咳嗽，咳声沉闷，吐痰粘稠，黄白相兼，舌苔白厚中部黄，脉弦滑略数。诊为咳嗽，风寒郁热、痰浊阻肺证，治用宣肺散寒，清化痰热法，方用自拟止咳平喘八味饮加减：麻黄8 g，杏仁9 g，黄芩6 g，地龙15 g，桑白皮15 g，葶苈子15 g，炙款冬花15 g，炙紫菀15 g，清半夏9 g，浙贝母15 g，瓜蒌皮15 g，鱼腥草20 g，3 剂，水煎，每日3 次，饭后1 h 服用。患者用药3 剂后，咳嗽症状基本消失，唯偶有轻咳，舌苔薄白，脉弦滑无力。此乃外邪已解，肺气未复之象，予参苓白术丸，每服6 g，1 日2 次，连服3 日，以培土生金。随访咳嗽已愈。

按：患者频频咳嗽，咳声沉闷，是因感受风寒邪气，肺气失宣所致。前期服药后虽外邪已解，但肺气不利，气逆而上，故咳嗽不止。吐痰粘稠，黄白相兼，舌苔白厚中部黄，脉弦滑略数，是中焦脾胃功能失常，运化失司，生热生痰所致，但热象并不重。此时不可见咳止咳，以防闭门留寇。治当宣肺散寒，清化痰热，方用自拟止咳平喘八味饮加减。麻黄、杏仁宣降肺气，止咳平喘。黄芩、地龙清热化痰。款冬花、炙紫菀润肺化痰，止咳平喘。桑白皮、葶苈子泻肺平喘。主方为自拟止咳平喘八味饮，宣肺解表，清泄里热。加清半夏降气化痰。浙贝母、瓜蒌皮清化热痰，瓜蒌皮又有利气宽胸之功。加鱼腥草清肺化痰。诸药合用。共奏宣肺散寒，清化痰热之效。