脑卒中后轻度认知障碍的研究进展

2020-02-14白艳杰

吉林中医药 2020年6期

王岩，白艳杰，张铭

（1.河南中医药大学，郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院康复中心，郑州 450099）

随着老龄化社会的到来，我国新发脑卒中人数愈来愈多，据研究表明，我国每年新发卒中人数和每年因卒中死亡的人数分别是200 万人和165 万人，且卒中发病率还在以每年8.7%的速度增加[1]。卒中后轻度认知障碍（PSMCI）是脑卒中常见的并发症，是正常衰老与血管性痴呆之间的过渡阶段，临床主要表现为不能准确时空定向、容易遗忘、不能集中精神、不能读写认等。卒中后轻度认知障碍增加了患者罹患严重疾病的风险，如不采取积极有效的措施很容易发展为痴呆[2]，不仅严重影响卒中后幸存者的生活质量和社会参与能力，还会对家庭照护者的心理状态产生不良影响[3]。因此近些年来，人们开始将目光聚集在尚未达到痴呆程度的轻度认知障碍阶段，以实现早期诊断、早期干预、早期治疗。现将卒中后轻度认知障碍的危险因素、诊断和治疗方法综述如下。

1 卒中后轻度认知障碍的危险因素

卒中后轻度认知障碍的危险因素包括不可干预因素和可干预因素，不可干预因素包括年龄、性别、受教育年限、遗传等，可干预因素包括高血压、糖尿病、房颤、高同型半胱氨酸、卒中后抑郁等。

1.1 高血压高血压不仅是中风发生的最强可逆性危险因素，而且也是中风后认知障碍的最可改变的危险因素[4]，这意味着通过控制高血压，我们可以降低卒中率和卒中后轻度认知障碍率。控制血压不仅可以降低卒中后认知功能损害，还可以防止卒中复发来保持患者的认知功能[5]。长期高血压会导致动脉粥样硬化形成、血管内皮功能紊乱，脑血管失去自我调节功能，从而影响脑灌注，导致脑白质损伤，最终导致认知功能障碍[6]。

1.2 糖尿病一项加拿大研究[7]发现患有糖尿病的患者与血管性认知障碍及其亚型、血管性痴呆发生密切相关。糖基化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HBA1c）、负荷后2 h 血糖（2-h postload glucose，2 h-PG）和空腹血浆胰岛素（fasting plasma insulin，FPI）等糖尿病相关生化指标水平的改变也与认知功能下降有关[8]。糖尿病导致的认知功能障碍严重程度具有种族地域差异，亚洲人因糖尿病导致的认知障碍程度重于白种人[9]。

1.3 心房颤动（atrial fibrillation，AF） AF 发生率与年龄密切相关，多见于老年人。研究表明，高达40%的房颤患者出现轻度认知障碍或痴呆症状，房颤患者出现认知障碍的几率要比非房颤患者高20%[10]。房颤是PSCI 的独立危险因素，房颤患者在情节记忆、执行功能等认知领域明显受损，从而导致总体认知功能下降。相较于持续性房颤患者，阵发性房颤患者认知障碍发生率较高[11]。

1.4 高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinaemia，HHcy） HHcy 引起认知功能障碍的原因可能与蛋白质翻译后修饰、氧化应激、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体、脑血管病有关[12]。叶酸是B 族维生素的一种，在Hcy 的循环代谢中起重要的辅助作用。一项观察性回顾研究[13]指出，HHcy患者如叶酸缺乏，将会导致患者出现更严重的认知功能障碍，从侧面表明Hcy 是认知功能损害的危险因素之一。

1.5 其他卒中后抑郁（PSD）和轻度认知障碍（MCI）交互影响，卒中后抑郁症状越严重，患者发生轻度认知障碍的可能性越高，凸显了在整个康复期间关注卒中患者心理健康对于干预卒中后轻度认知障碍的不可或缺性。且卒中后抑郁对患者认知方面的损害影响高于卒中后焦虑[14]。载脂蛋白E（APOE4）是阿尔茨海默症（AD）的最强遗传危险因素，携带载脂蛋白E 的人认知功能损害的风险更高[15]，但Jefferson 等[16]认为载脂蛋白E 对认知功能的损害依赖于轻度认知障碍客观神经心理损害的定义。

2 卒中后轻度认知障碍的诊断标准

目前Petersen[17]于2001 年提出的诊断标准已得到大多数研究者的公认。2016 年，我国[18]发表的诊断指南中提到了一个更适合临床研究的轻度认知障碍诊断共识。2018 年，中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组、中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会发布了《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南（五）：轻度认知障碍的诊断与治疗》[19]。

随着神经成像技术的研究和应用，脑结构网络和脑功能网络的改变有望为早期诊断卒中后轻度认知障碍提供可靠的标志物。目前已有研究[20]证实，脑卒中后非痴呆性脑小血管疾病患者的脑结构网络测量与患者认知功能障碍有关，可作为认知功能损害的直接、独立的替代标志物。磁共振弥散张量成像（magnetic resonance diffusion tensor imaging，MR-DTI）技术是测量脑结构网络的手段之一，是在磁共振扩散加权成像（magnetic resonance diffusion weighting imaging，MRDWI）基础上发展深化而成的另一种成像与后处理技术，其凭借水分子扩散的各向异性特征来追踪纤维的走行，将多个方向走行的纤维束以三维重建的形式组合，可用来观察髓鞘、纤维束的连续性和完整性。平均扩散率（mean diffusivity，MD）是磁共振弥散张量成像中最常用的参数之一，研究[21]表明，海马平均扩散率对卒中后轻度认知障碍的预测作用要优于海马体积和海马连通性，可作为卒中后轻度认知障碍和痴呆的早期标志物。静息态功能磁共振成像（rest-state function magnetic resonance imageing，Rs-fMRI）是广泛用于研究大脑功能网络的主要工具之一，它可以研究患者脑功能活动的改变与认知功能障碍的关系，其中区域同质性（regional homogeneity,ReHo）可对脑的局部活动情况进行观察，反映脑区功能连接。通过对67 名皮层下血管性认知障碍（subcortical vascular cognitive impairment，SVCI）患者的MoCA 得分、Stroop 测试得分和ReHo 进行分析，发现ReHo 和MoCA 评分之间存在显著的正相关，与Stroop 评分之间存在显著的负相关，执行功能较差的患者其双侧扣带回皮层的ReHo 水平较高，认知功能障碍更严重的患者其左后小脑的ReHo 水平较高[22]。此外，Kawa J等[23]提出的字迹分析方法有效、定量且省时，不仅可以作为认知功能评定的手段之一，也可作为运动功能的评定方法，为偏远地区和无网络地区所用。

3 卒中后轻度认知障碍的治疗

3.1 西药对于卒中后轻度认知障碍的治疗，现代医学目前没有特异性的治疗药物，主要参考阿尔兹海默病的治疗，以改善病人症状、延缓向痴呆的转化为原则。临床上常用的药物主要包括3 类：1）以尼莫地平为代表的钙离子通道阻滞药，是国际公认的首选药物。2）以美金刚为代表的N-甲基-D 天冬氨酸受体阻滞剂。3）胆碱酯酶抑制剂：以多奈哌齐为代表的乙酰胆碱酯酶（Acetylcholinesterase，ACHE）抑制剂。多奈哌齐的早期和持续治疗可以更有效的保护认知功能[24]。

3.2 中药在中医学中，卒中后轻度认知障碍可归于“不慧”“呆痴”“痴呆”等范畴，对于其发病机制的研究，多认为与虚、火、痰、瘀有关，其主要病位在脑，病性属本虚标实。周黎等[25]认为“百病皆由痰作祟、怪病多痰”，其研究表明涤痰汤可通过增加大鼠海马神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BNDF）蛋白表达和提高机体抗氧化能力等综合作用，从而改善认知功能障碍大鼠的学习记忆能力。田军彪教授治疗血管性痴呆的经验方[26]表明，复方菖蒲汤可改善卒中后轻度认知障碍患者的认知功能和日常生活能力，减轻临床症状，且疗效优于尼莫地平。

3.3 针灸针灸疗法因具有多环节、多水平、多途径的优点，越来越多的应用于治疗卒中后轻度认知障碍的临床中。有人[27]针刺大鼠的百会和印堂15 d 后，发现针灸组大鼠的前额叶和海马区脑血流量明显增多（右侧前额叶除外），大鼠空间学习、再学习和记忆能力得到改善。较普通针刺手法而言，电针可以根据患者的具体情况选用不同波形、不同频率和不同强度的刺激，且作用更加持久，适用于个体化的治疗。动物实验研究结果[28]表明，电针持续治疗15 d 后的SAMP8小鼠认知功能明显改善，这与小鼠脑内神经元数量、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）和谷胱甘肽过氧化物酶（Glutathione peroxidase，GSH-Px）增加有关。针药结合的疗效已被证实优于单一的针灸或药物治疗，但针灸疗效更佳还是药物疗效更佳，至今仍有争议。

3.4 现代康复高压氧疗法（hyperbaric oxygen therpy,HBOT）是患者在加压室中高于正常大气压的条件下进行纯氧治疗的一种非侵入性的治疗方法。动物实验研究结果[29]表明，HBO 预处理通过调控P38 丝裂原活化蛋白激酶（p38 Mitogen-Activated Protein Kinase，p38MAPK）信号通路介导的炎症反应，减少了肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-1 和IL-10 的表达，可有效改善大脑中动脉阻塞（MCAO）大鼠的学习和记忆功能障碍。但考虑到高压氧氧毒性发作时可能诱发癫痫和中风，故医疗人员在确定高压氧治疗剂量时，应将这些因素考虑在内。在计算机辅助认知康复训练基础上发展起来的的虚拟现实（Virtual Reality）干预，特别是半浸入式VR 干预对于轻度认知障碍或痴呆患者的认知功能改善起到了很大作用[30]。