马鞭草、垂盆草、土茯苓清肝经湿毒经验——仝小林三味小方撷萃

张莉莉，杨浩宇，郝 瑞，赵林华，顾成娟

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

肝脏在人体代谢和免疫稳态中发挥重要作用，在经络循行上，足厥阴肝经路线较长，从头到足，纵贯全身，经过许多部位，涉及多个组织器官。这些特定部位和组织器官在生理状态下的多种功能体现与现代医学认为肝具有多种功能不谋而合；在病理状态下，其所表现出来的病症与肝关系密切,诸如肝脏疾病如病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、肝腹水等，以及肝经循行部位的相关疾病如盆腔炎、宫颈HPV 感染、糖尿病足、下肢内侧及腹股沟等发生的病变等。临床实践表明，中医运用辨证论治治疗上述疾病，在改善临床症状和实验室指标等方面具有一定作用。仝小林院士认为，肝经湿毒，或因外感湿热疫毒，或因嗜食肥甘厚味，脏腑功能失调所致，故曰：“解毒排毒主在肝，肝经湿毒最常见。”

1 “湿毒”释义

“湿毒”一词首见于《素问·五常政大论》，其曰：“阳明在泉，湿毒不生，其味酸，其气湿”，说明湿与毒密切相关。具体而言，“湿”有内湿和外湿之分，内湿多是由于嗜食肥甘厚味或脏腑功能失调，津液代谢失常，水湿内聚而成；外湿多由于久居潮湿之地或冒雨涉水等外感所致。“毒”，即“邪气蕴结不解之谓”（《金匮要略心典》），其含义包括以下3 个方面：1）是指温热病中的一些传染性、致病力强的外邪；2）火热之极，所谓“温热成毒，毒即火邪也”；3）疾病过程中产生的病理因素超过一定的程度，如热毒、水毒、瘀毒、痰毒等。仝小林院士认为，湿毒，不仅包括湿，更包括毒，可以把湿毒理解成湿邪亢极，久之胶着体内蕴结不解，以及在体内产生的病理产物，如日久郁而化热而致湿热毒。其根据多年临床经验，认为肝经湿毒临床常表现为两胁胀满、脘痞不舒、食欲不振、倦怠乏力、汗出黏腻，局部红肿疼痛，舌质偏红，苔黄厚腻，脉沉滑数，或伴肝功化验异常，并强调舌苔细腻是辨“湿”的主要症状；舌红或赤，苔黄腻是湿（热）毒的辨证要点。

2 清热、祛湿、解毒是基本治法

仝小林院士认为若湿毒源于外感，则加强排湿解毒而已，重在清利；若是嗜食肥甘厚味，内在脏腑功能失调而致湿毒内生，则须清热、祛湿、解毒，其中祛湿又分为渗湿、利湿、化湿、燥湿等不同。临床上，若头沉重如裹，则病位在顶焦；若胸闷，则病位在上焦；若脘痞无食欲，则病位在中焦；若小便色黄，大便粘腻不爽，则病位在下焦。治法上，除祛湿解毒外，强调要将清热贯穿治疗的始终，因为湿毒易化热、化燥、伤阴。用药上，根据多年临床实践经验，精选马鞭草、垂盆草、土茯苓合成三味小方，以清热、祛湿、解毒，为清肝经湿毒态靶同调的有效方药。

马鞭草味苦，性凉，归肝、脾经。具有活血散瘀、利水、退黄、截疟等功效，用于治疗癥瘕积聚、痛经经闭、喉痹、痈肿、水肿、黄疸、疟疾等病症。历代本草对马鞭草的功效各有记载，《药鉴》中认为其功效同四物汤、三棱、莪术，破血而治疗血积。吴仪洛之《本草从新》亦云：“马鞭草破血通经，杀虫消胀，治气血癥瘕，下部疮阴肿，发背痈疽，杨梅毒气。”马鞭草还可“利小便，平肝泻火”（《天宝本草》），“主下部匿疮”（《别录》），缪希雍在《本草经疏》中记载马鞭草是“凉血破血之药，污浊者破而行之，靡不瘥矣”。临床上，仝小林院士常用其治疗徵瘕积聚，因其利水之功而用于肝硬化失代偿期水肿患者，以达消积、利水之效。现代药理研究表明，马鞭草的主要活性成分马鞭草苷具有肝保护、抗氧化、抗炎等作用，其中肝保护作用通过缩短环己烯巴比妥睡眠时间与氯苯唑胺麻醉时间得到证实，而且马鞭草苷可以降低大鼠血清转氨酶和胆红素含量[1-4]。

垂盆草药用历史较短，在古代本草中无记载。据考证，宋代《履巉岩本草》中的山护花与《本草纲目拾遗》中的鼠牙半支可能为本品。直到近现代以来，发现其有降低转氨酶的作用，才逐渐被人们重视。1977 年出版的《中国药典》首次收录垂盆草，为景天科植物垂盆草的干燥全草，其味甘、淡，性凉，归肝、胆、小肠经。具有清热利湿解毒，利胆退黄，降低谷丙转氨酶的作用[5]，明确了其保肝降酶的作用。仝小林院士认为垂盆草、马鞭草均为清热解毒之药，常将两者视为药对用作肝病解毒的靶药。现代研究显示，垂盆草显著降低谷丙氨转氨酶的效应，其机制与垂盆草能够通过间接抑制炎性渗出、减少肝细胞损伤有关[6]。进一步研究发现，垂盆草苷与黄酮类成分均为抗肝炎活性成分,垂盆草总黄酮是垂盆草中重要的保肝降酶活性成分之一，并有明显的保护肝脏的作用[7]。

土茯苓味甘、淡，性平，归肝、胃经，具有“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”（《本草正义》）等功效，还可以“健脾胃，止泄泻”（《本草纲目》），主治“杨梅疮毒”（《本草从新》）、“喉痹”（《本草正义》），消“疮毒、疔疮”（《本草药性备要》）。仝小林院士认为，土茯苓为解毒、利湿之要药，其可使湿毒渗利下导，是治疗湿、浊、毒下注类疾病的态靶同调药物。现代研究发现，土茯苓具有利尿、保护肝损伤以及抗菌镇痛等作用[10-12]。

3 合理用量获良效

2015 版《中国药典》记载，马鞭草临床应用范围为5～10 g，垂盆草为15～30 g，土茯苓为15～60 g。临床用药时，仝小林院士并不主张盲目增加药味，而是强调用足剂量，用到起效剂量，因为在实际应用中，较小的剂量往往难以取得满意疗效。故临证时常根据患者的实际情况确定药物的最终用量，针对本小方，马鞭草常用剂量为30～45 g；垂盆草为20～45 g；土茯苓一般用量为30～60 g，解毒最大用至240 g，视其湿毒程度而定。

4 病案举例

李某，男，54 岁，2019 年7 月1 日初诊。身高176 cm，体质量80 kg，BMI 25.83 kg/m2。主诉：右下肢红肿热痛3 d。现病史：患者平素嗜食肥甘厚味，5年前因口渴多饮就诊于当地医院，查空腹血糖为10 mmol/L，诊断为2 型糖尿病。先后口服用二甲双胍、瑞格列奈片、消渴丸等降糖药物，自诉血糖控制欠佳。3 d前无明显原因出现右下肢红肿热痛，为求明确诊治，故来仝小林院士门诊求诊。刻下症：右下肢红肿热痛，红肿处破溃流脓，大渴多饮，面赤，两胁胀满，性急易怒，倦怠乏力，脘痞不适，睡眠尚可，食欲不振，大便干结，2～3 天1 次，小便浑浊，舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑数。查空腹血糖20.5 mmol/L。西医诊断：2 型糖尿病，糖尿病足；中医诊断：脾瘅，足痈，证属：肝经湿毒。治以清热解毒，凉血消痈。方药组成：生地黄60 g，赤芍30 g，金银花30 g，丹皮15 g，马鞭草45 g，垂盆草30 g，土茯苓30 g，败酱草30 g，紫花地丁30 g，木瓜9 g，生石膏30 g，知母9 g，大黄6 g，枳实9 g，玄参15 g，黄连6 g，黄柏9 g，南沙参30 g。水煎服，每日1 剂，早晚分服，并清创引流。2019 年7 月15 日二诊：患者服药14 剂后复诊，右下肢红肿热痛已消失，溃疡痊愈80%，口渴止，大便通畅，两胁胀满、面赤、性急易怒较前好转60%，复查空腹血糖7.7 mmol/L。效不更方，继服半个月。2019 年7 月31 日三诊：患者又服药14 剂后，溃疡痊愈，两胁胀满、面赤、性急易怒消失，食欲正常，二便调。复查空腹血糖7.6 mmol/L。考虑患者溃疡已愈，肝经湿毒的状态已基本消失，故改他法以调理血糖。

按：该患者因右下肢红肿热痛就诊，根据患者2型糖尿病5 年的病史，血糖控制欠佳，结合空腹血糖20.5 mmol/L，可诊断为糖尿病足。仝小林院士根据通过诊查患者，认为该患者以嗜食肥甘厚味，损伤脏腑功能为因；湿（热）毒内生，尤以肝经湿（热）毒明显为态；血糖控制欠佳，右下肢红肿热痛为果。故予马鞭草、垂盆草清热利湿解毒，配伍土茯苓增强解毒利湿之力，改善机体湿毒的内环境。方中赤芍、丹皮、金银花、紫花地丁清血分热；败酱草针对破溃处流脓而打靶，大黄针对大便干结而打靶，两药配伍，缓解机体湿热的态势；知母、生地黄、玄参滋阴清热以防热毒伤阴。