黄芪、川桂枝、炒白芍治疗虚寒型胃痛经验——仝小林三味小方撷萃

李贺赟，顾成娟，王 涵

（1.郑州市中医院，郑州 450007；2.甘肃中医药大学，兰州 730000；3.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林院士传承工作室，广东 深圳 518000）

胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症的病证。西医学中消化性溃疡、慢性胃炎、胃痉挛、胃下垂、胃神经官能症、胃癌等可见上腹部疼痛不适的疾病相当于中医胃脘痛。本病属于临床常见病、多发病，尤其常见于青年及中老年人，男性明显多于女性。胃痛若久治不愈，不仅严重影响生活质量，还有可能导致出现消化道出血、消化道穿孔、胃癌等严重问题。

目前西医学的治疗以抑酸，保护胃粘膜，抗HP治疗等为主，短期内效果良好，但随着抗生素的耐药率增加以及人们生活方式的巨大变化，其疗效逐渐达到瓶颈。仝小林院士长期从事内分泌及代谢病的中医药诊疗，对消化系统疾病亦有丰富的诊疗经验，对于胃痛辨证为虚寒型者善用三味小方黄芪、川桂枝、炒白芍来温中补虚、和里缓急，常收到满意效果。

1 探病究理

胃痛病名首见于《灵枢·胀论》：“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。”但内经时代胃痛多是作为单独症状而言，且常与心痛相混淆，常称“心痛胃脘痛”。目前认为胃痛主要病因有寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱等几个方面，其发病与脾、肝关系最密切。临床论治主要分为寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、瘀血停滞、胃阴亏虚、脾胃虚寒等7 型[1]。

仝小林院士经过长期临床实践认为：胃痛所有证型中寒邪客胃及脾胃虚弱临床较常见，脾胃虚寒型临床尤其多见。关于寒邪导致胃痛在《黄帝内经》中早有论述，《素问·举痛论》：“寒邪客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”“寒邪客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·六元正纪大论》：“寒邪入胃，心痛。”外感寒邪，内客于胃，寒主收引，气血凝滞，可致胃气不和而痛，可称“不通则痛”。脾与胃同居腹中，二者互为表里，脾主升而胃主降，故胃病多涉及脾，脾病亦可及于胃，二者常相互影响。若先天禀赋不足，后天失养，或久病正气亏虚，劳倦失度等均能引起脾胃虚弱而导致胃痛。脾阳不足，寒自内生，胃失温养，可见虚寒胃痛，可称“不荣则痛”。

2 精准辨证

虚寒型胃痛临床常见，但是脾胃系病变症状多样，且容易受情志因素影响，临床很难精准识别。《胃脘痛诊疗指南》中对脾胃虚寒型胃痛主要证候总结如下：胃凉隐痛，喜按喜温，遇冷痛重，得食痛减，纳少便溏，畏寒肢冷，口淡流涎，舌淡有齿痕，舌苔薄白，脉沉细迟[2]。临床中完全符合上述特征的胃痛其实并不常见。仝小林院士临床常用自创的“态靶因果”辨治模式，其特点是以病为参，以态为基，以症（指标）为靶，以因为先，以果为据，处方时全方位地关照疾病的用药方略[3]。其中调态是基础，在虚寒型胃痛中首先要精准识别出“虚寒态”，此时抓主症尤为重要。仝小林院士常常抓住虚与寒：虚就是脾胃功能低下，主要就是纳少食欲不振；寒就是胃部怕凉。这其中脾胃功能低下的表现部分人早期并不典型，其主要见于病程较长的人。所以精准识别胃部怕凉就更加重要，仝小林院士临床问诊牵扯到脾胃系症状时必问病人是否有胃部怕凉的症状，若有胃部怕凉症状再兼一两个兼症，那么即可明确诊断。若病人无明显胃部怕凉症状则要从其他角度论治。

3 合理量效

黄芪、川桂枝、炒白芍3 味药组合取黄芪建中汤之意，源于张仲景《金匮要略·血痹虚劳》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”黄芪建中汤是由小建中汤加黄芪化裁而成，其主治也是在小建中汤所主的基础上，佐以黄芪益气温中补脾，以加强益气温中补虚之功，治疗脏腑阴阳诸脉证俱虚的症候。原方组成为黄芪一两半、桂枝三两、芍药六两、炙甘草二两、生姜三两、大枣十二枚、胶饴一升。仝小林院士常浓缩本方，取黄芪、川桂枝、炒白芍为1组三味小方，取其温中补气，和里缓急之效。

黄芪性微温，味甘，归肺、脾经，具有健脾补中，升阳举陷，益气固表，利尿，托毒生肌等功效。黄芪自古以来就被认为是补虚之要药，其药理作用广泛，具有调节免疫，抑菌及抗病毒，抗衰老，抗疲劳等作用[4]。桂枝味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经，具有发汗解肌、温通经脉、助阳化气等功效。《本草再新》曰：桂枝“温中行血，健脾燥胃，消肿利湿。”桂枝药具有抗病毒、抗菌、降糖、解热，抗炎、抗过敏、抗凝血、抗肿瘤、镇静，抗焦虑、降压、扩血管、神经保护等药理活性[5]。白芍味甘、苦、酸，性微寒，归肝、脾经，具有养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳功效。《医学启源》谓白芍“安脾经，治腹痛，收胃气，止泻利，和血，固腠理，泻肝，补脾胃。”现代药理研究亦显示其有镇痛、镇静、抑制平滑肌收缩等作用[6]。

《中华人民共和国药典》记载黄芪临床用量范围为9～30 g，桂枝为3～10 g，炒白芍为6～15 g[7]。仝小林院士临床用量不拘一格，倡导精准辨证下的“重剂起沉疴”，其常用黄芪治疗各种气虚证，且一般用量较大，在治疗糖尿病性胃轻瘫等消化系统及虚劳性疾病时，用量范围为15～45 g[8]。桂枝常选用川桂枝，在本三味组合中主要取其温健脾阳之效，用量范围为15～30 g，以15 g 居多。炒白芍为仝小林院士常用的缓急止痛药，本处使用主要取其和中止痛之效，用量范围为15～45 g，以30 g 居多。

4 病案举例

患者原某，女，41 岁，2019 年1 月30 日初诊，身高：160 cm，体质量：69 kg，BMI 26.95 kg/m2，血压：105/60 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。主诉：间断胃痛20 余年，加重1 年。现病史：患者自诉12 岁时吃冷食后胃痛发作，后隔周胃痛1 次，成年后自我规律生活后隔月发作。去年妊娠后胃痛加重，现每日晨起空腹胃部隐隐不适，10 年前曾行胃镜检查提示慢性胃炎，未规律治疗。刻下症：晨起空腹胃部隐隐不适，受凉、吃难消化食物后、生气后加重，口臭，胃部怕凉，胃痛时牵扯后背痛，外阴瘙痒，头发变白，指甲变薄，频繁鼻塞，浊涕，频发皮疹（玫瑰糠疹、扁平疣），二便可，眠可。舌淡苔薄，黄白相兼。脉沉略滑，整体偏弱。既往史：慢性鼻炎10 年，扁平疣3 年，慢性盆腔炎1 年。个人史：无烟酒嗜好。平素月经不规律，末次月经：2019 年1 月24 日。婚育史：育1 女，配偶体健。家族史：父母患有高血压。过敏史：无特殊。现用药：无。西医诊断：慢性胃炎；慢性鼻炎；慢性盆腔炎；扁平疣。中医诊断：胃痛（脾胃虚寒）。处方：黄芪24 g，川桂枝9 g，白芍30 g，炙甘草9 g，香橼9 g，佛手9 g，川黄连1.5 g，吴茱萸6 g，茯苓15 g，晚蚕沙6 g，夜明砂6 g，五灵脂6 g，生姜30 g，大枣3 枚。28 剂，每日1 剂。1 月后随访，患者诉晨起空腹胃部不适基本消失，胃部怕凉明显减轻，未再胃痛。嘱其原方继续调理。

按：患者为中年女性，幼年起病，诱因明确为吃冷食，病史长达20 余年，曾查胃镜提示慢性胃炎，久病胃气虚弱，故晨起胃部不适隐隐。脾胃虚寒，运化无力故受凉、吃难消化食物后胃痛加重，生气后加重为肝木克土所致。头发变白，指甲变薄，频繁鼻塞，浊涕，频发皮疹（玫瑰糠疹、扁平疣）等皆提示脾胃虚弱而致周身失养之像。脾虚运化无力，郁热浊气上泛可见口臭、口疮。结合舌淡苔薄，黄白相兼，脉沉略滑，整体偏弱均提示脾胃虚寒，兼有郁热。此处苔黄、口臭、口疮之热象均为标象，故辨为脾胃虚寒证，方以黄芪建中汤加减。方中首选黄芪、川桂枝、白芍温中补气，和里缓急。香橼、佛手理气。小剂量黄连配吴茱萸为反左金丸之意，收清热散郁之效。夜明砂、晚蚕砂、五灵脂均属于动物粪便药，三药合用能清热化湿，消积导滞，以复中焦升降气机之功，为仝小林院士常用的调节肠道菌群的药物[9]。茯苓健脾利湿，生姜暖胃，大枣补脾。全方配伍得当，共奏温中补气，和里缓急，清热散郁，调节肠道微生态之效。

5 小结

仝小林院士临床使用本三味小方时，常根据患者不同情况灵活调整三味药剂量比例。一般病程较久，脾胃虚弱表现比较明显的常重用黄芪补虚，若患者同时伴有糖尿病胃轻瘫或低血糖等情况，则黄芪用量尤其要加大。若患者胃怕凉严重则重用桂枝温脾，临床常佐生姜或干姜加强暖胃之效。若患者疼痛较重，尤其伴痉挛性疼痛的则重用芍药以缓急止痛，并可加大枣3～6 枚以增强缓急止痛之力。现代人多贪凉饮冷，脾胃虚寒者不在少数，临床由脾胃虚寒导致的各种疾病如痞满、吐酸、腹泻、痹病等，均可酌情配伍本三味小方治疗。