生薏苡仁、茯苓、山药治疗虚胖经验——仝小林三味小方撷萃

顾成娟，王 涵，朴春丽

（广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东 深圳 518034）

肥胖是指以嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚，导致形体发胖超乎常人，并伴困倦乏力等为主要表现的疾病[1]。调查显示，2010 年我国18 岁及以上成人超重率为30.6%，肥胖率为12.0%，超重、肥胖人群中心血管代谢性疾病及其危险因素聚集流行普遍显著高于体重正常人群[2]。仝小林院士指出，肥胖作为脾瘅的早期阶段，此时以“郁”态为主，机体尚处于代偿期，其他症状可不明显。肥胖可导致胰岛素的敏感性下降，增强胰岛素抵抗，因此其不仅是脾瘅的前期病理状态，同时也是脾瘅的中心环节[3]。实践证明，中医在肥胖的辨治上安全有效。仝小林院士认为，肥胖的病位在脾胃，主要由于过食和少动2种原因导致，中满是其核心病机。辨治肥胖，先要厘清虚实不同，实胖者以清泻为主，虚胖者以补虚为主，本文主要论述仝小林院士对虚胖的辨治经验。仝小林院士认为，虚胖多因后天之本不足，少食但脾胃虚弱无以运化，饮食聚于中焦，酿生痰湿，治疗上以健脾利湿为主。生薏苡仁、茯苓、山药是仝小林院士治疗虚胖的基础小方，可每日煮粥或煎药，长期吃半年以上，腰酸酸软性欲低下加枸杞子。入煎剂时常用剂量生薏苡仁为30～120 g，茯苓为9～30 g，山药为9～15 g。

1 肥胖首辨虚实属性

仝小林院士认为，肥胖辨治，先要厘清虚实不同，虚实治疗迥异。肥胖分2 类，即实胖和虚胖。实胖多为中焦壅滞，气滞痰阻；临床表现为年龄较小，以青壮年为主，食欲旺盛，不节制饮食，喜食甜食，性格开朗，毛发浓密而有光泽，肥胖程度较轻，腹型肥胖较少，胸围、腰围、臀围都不很大，形体较匀称，皮肉结实、腹部比较坚实，体质较好，精力充沛，苔腻脉滑，各种不适的症状均不突出，各种合并症较少。虚胖多责之于脾虚，临床表现为饮食量小，情绪不稳定，容易急躁发怒，精神紧张，毛发的浓密程度及光泽度欠佳，体质量指数大，肥胖程度高且腹型肥胖多，胸围、腰围、臀围均大，腹部松软皮褶厚,体质欠佳，精力较差，临床症状较多，尤其是心慌心悸、胸闷、腰膝酸软、肢体沉重、气短乏力以及怕冷、怕热、手脚发凉等表现较多，舌淡苔腻、脉沉，女性多见，尤其是脾虚痰湿型。可见，实胖由“饮食自倍”而来，虚胖由代谢不足而来。前者为脾滞，后者为脾虚。属脾滞者，通腑泻浊、清热降浊、芳香化浊，属脾虚者，补肾益气，健脾化浊。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》：“脾胃俱旺，能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦；或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”人形体肥瘦与饮食多少和脾胃功能有关，脾胃功能健旺，则多食而肥；脾实邪困则少食而肥。不论多食而肥还是少食而肥，肥胖的发生都与脾脏运化功能的绝对或相对健旺有关[4]。

2 虚胖健脾利湿为要

《素问集注·五脏生成》篇：“脾主运化水谷之精以生养肌肉，故主肉”，古人所言之“肉”包括了现代所讲的肌肉、脂肪、皮下组织。因为脾脏功能正常与否直接影响饮食中营养成分的消化吸收以及在体内的代谢，从而决定了体型的肥瘦。虚胖则是由于后天之本不足，虽少食而脾胃虚弱无力运化，饮食聚于中焦，酿湿生痰进一步阻滞气机，经络不通，久则化热、生瘀，临床常以腹型肥胖为主，肥胖程度较重。对于虚胖患者，脾胃虚弱、代谢功能低下是其主要原因，虽饮食节制而脾气虚无力运化水谷，代谢产物无法排出而壅滞中焦，进一步化生膏浊，酿湿生痰化瘀。而膏浊痰湿瘀等毒邪的产生，又进一步加重脾胃的负荷，使脾胃愈发虚弱，病情愈发加重。故治疗虚胖之人，补气健脾利湿是关键，惟有健脾培元，脾胃运化功能才能正常。

肥胖病位在脾胃。肥胖者多因饮食失节而致，饮食堆积中焦，必伤脾胃。脾胃乃后天气血生化之源，水谷入于体内，因脾之转枢而化生气血之精微，外濡皮毛而内养脏腑。脾胃既伤，中焦斡旋失司，枢机不利，膏脂肥甘进一步堆积，酿湿化热，变证丛生，导致脾瘅的产生。肥胖的病机是中满，若继续发展化热则转为脾瘅。叶天士在《临证指南医案·脾瘅》中有详细的论述：“盖甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁，致有口甘、内热、中满之患。”临床上肥胖主要体现为膏脂壅滞中焦，营养成分过多堆积，脾胃难以运化，故生中满。而中满日久，郁而化热，“脾热则四脏不禀，故五气上溢”，发为脾瘅。肥胖不仅是脾瘅的前期病理状态，也是中心环节，与脾瘅的病程进展密切相关。故治疗肥胖，可将代谢性疾病扼杀于萌芽，切断脾瘅的中心环节，追根溯源以治本。

3 三味小方态靶同调

针对虚胖，仝小林院士临床常用生薏苡仁、茯苓、山药为基础方。该小方既能补气健脾利水，又能调节糖脂代谢，为虚胖合并糖脂代谢异常的态靶同调小方。方中生薏苡仁、山药为补气健脾之靶药，薏苡仁甘、淡，凉，归脾、胃、肺经，利水渗湿，健脾止泻。生薏苡仁具有健脾、益气、渗湿的功效。《本经》载其“久服轻身益气”，《本草纲目》亦言“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃”。仝小林院士临床重用生薏苡仁以加强健脾化湿之力，健脾而不滋腻，化痰湿而益胃。现代药理学研究结果表明，薏苡仁可提高机体免疫功能，同时能改善脂代谢、糖代谢[5]，为治疗虚胖合并糖脂代谢异常的靶药。茯苓甘、淡，平，归心、肺、脾、肾经，利水渗湿，健脾宁心。现代药理学研究结果表明，茯苓具有增强机体免疫功能、利尿等功效[6]，对于水肿型虚胖效果尤佳。山药甘，平，归脾、肺、肾经，补脾养胃，生津益肺，补肾涩精，用于脾虚食少。山药味甘性平，能平补脾胃之气。《本经》言其“主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中，益气力，长肌肉”，临床常配合薏苡仁、茯苓补气健脾减肥。现代药理学研究结果表明，山药可以调节脾胃功能、改善糖脂代谢，对血糖、血脂均有调节作用[7]，亦为虚胖合并糖脂代谢异常的靶药。

4 合理用量为起效关键

2015 版《中国药典》记载，薏苡仁的剂量范围为9～30 g，茯苓剂量范围为10～15 g，山药剂量范围为15～30 g[8]。邸莎等[9]通过搜集古今医家临床经验，归纳出薏苡仁用量多为6.9～120 g。兰雨泽[10]等通过搜集整理古医籍及现代医家临证经验,总结出茯苓临床用量多在3～150 g，茯苓健脾渗湿时多使用小剂量。邸莎等[11]整理现代医家临床运用山药相关文献,总结山药临床多用9～50 g，急证、重证、救脱可用至100～200 g 及以上。仝小林院士使用生薏苡仁、茯苓、山药配伍治疗虚胖时，生薏苡仁的常用剂量为30～60 g，茯苓常用剂量为9～30 g，山药常用剂量为9～15 g。三味药均性味甘平，安全性较高，亦可每日煮粥，长期吃半年以上，腰酸酸软性欲低下者可配伍枸杞子9～15 g。

5 病案举例

王某，女，29 岁，2019 年7 月8 初诊。主诉：乏力伴形体肥胖10 年余。患者10 年前无明显诱因出现体重增加，伴乏力，食欲低下，进食量少即腹胀不适，但体重仍逐年增加，近10 年体质量增加30 kg。现症见：长期进食冷饮，乏力纳少，中心型肥胖，腹部松软,腰膝酸软，肢体沉重，手脚发凉，眠差易醒，大便黏腻，舌胖大边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。12 月6 日查空腹血糖 6.5 mmol/L，餐后血糖 7.3 mmol/L。月经史：末次月经2020 年7 月1 日，月经后期，周期2～3 d，量少色暗，无痛经。身高168 cm，体质量80 kg，BMI 28.3 kg/m2，腰围88 cm。西医诊断：1.肥胖症，2.糖耐量异常，中医诊断：脾瘅（虚胖），证型：中焦虚寒，脾虚痰湿，治法：温胃散寒，健脾利湿。处方：黄芪15 g，白芍9 g，桂枝6 g，生薏苡仁60 g，茯苓15 g，山药15 g，枸杞子15 g，炙甘草9 g，生姜9 g，大枣9 枚。服上方2 月后自诉乏力及手脚发凉消失，余诸症均明显好转，月经量较前增加，体质量减轻6 kg，空腹血糖5.8 mmol/L，遂停药，予生薏苡仁30 g，茯苓9 g，山药15 g，每日煮粥或煎汤代饮，连服半年，后随访患者身高168 cm，体质量65 kg，BMI 23.0 kg/m2，腰围78 cm。

按：患者长期进食冷饮，损伤脾胃阳气，日久导致脾胃虚弱无以运化，饮食聚于中焦，酿生痰湿，治疗上以温胃散寒，健脾利湿为主，予黄芪建中汤合生薏苡仁、茯苓、山药三味小方加减。患者进食量少，代谢能力低下，故以腹型肥胖为主，伴乏力、手脚发凉。方中生薏苡仁、山药为补气健脾之靶药，仝小林院士临床重用生薏苡仁以加强健脾化湿之力，健脾而不滋腻，化痰湿而益胃。茯苓利水、渗湿健脾，山药平补脾胃之气，患者血糖异常，三药为虚胖合并糖脂代谢异常的靶药，标靶同调。