黄柏、生薏苡仁、白鲜皮治疗湿疹经验——仝小林三味小方撷萃

杨浩宇，张莉莉，顾成娟

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

湿疹是比较常见的一种过敏性疾病及变态反应性皮肤病，临床表现具有分布对称性、损害多形性、瘙痒剧烈性、倾向浸润性、反复发作性、易成慢性等特点[1]。西医认为湿疹病因复杂，常为内外因相互作用结果。内因如精神紧张、内分泌失调、新陈代谢障碍等，外因如生活环境、气候变化、食物等均可导致湿疹的发生，是复杂的内外因子引起的一种变态反应。目前临床上多采用外用药物特别是糖皮质激素药膏进行治疗，但药物种类多，效果具有明显差异，长期外用糖皮质激素类药物易出现皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着等不良反应[2]。中医对此病疗效显著，仝小林院士认为湿疹发病多为湿热瘀毒，气血不通所导致，依据多年临床经验，总结出黄柏、生薏苡仁、白鲜皮三味小方，以黄柏苦寒清湿热，生薏苡仁淡渗利湿,白鲜皮止痒，态靶同调，治疗湿疹疗效显著。

1 治疗重视湿热毒瘀

湿疹，中医谓之“浸淫疮”“湿疮”“湿毒疮”等。仝小林教授认为，在湿疹的众多致病因素中，以“湿”“热”为重，一般责之肝、脾，在临床辨证治疗中应着重关注。脾主运化水湿，是调节人体水液代谢的关键环节。外湿发病，初起虽犯肌表，久则易犯中土，致使脾胃失运，湿从内生。因此，脾胃是湿形成的源头，病机关键在于“失健运”[3]。肝能协助调节水液代谢，肝的疏泄正常，气机调畅，则三焦气治，水道通利，气顺则一身之津液亦随之而顺，故《血证论》曰：“气行水亦行。”若肝失疏泄，三焦气机阻滞，气滞则水停，则易生湿。同时因外感湿热之邪，或嗜酒肥甘厚味，脾胃运化失常所生湿热之邪可蕴结于肝及其经脉，并循经下注，泛溢全身。此类湿疹多起病急骤，患处鲜红肿胀，叠起丘疹、水疱，糜烂流滋，浸淫蔓延，剧烈瘙痒，便秘溲赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。仝小林院士认为治疗湿疹时也应充分考虑“瘀”“毒”的证素，湿热郁积，肌肤气血瘀滞，可出现皮肤潮红，甚至增厚、硬结，此为湿疹反复发作、血脉不通所呈现之瘀象，治疗时常选用丹皮30 g 配合赤芍30 g 以凉血活血；对湿毒重的患者，常配伍土茯苓30～120 g。

2 厘清病“态”治湿疹

仝小林院士认为，治疗湿疹时要把握患者整体状况，将患者的皮肤症状放到整个患者的疾病大环境即态靶辨证中的“态”下进行治疗。因此治疗湿疹时要厘清患者所处的“态”，把皮肤症状放到整个患者的“态”下进行治疗，可起到“釜底抽薪”的治疗效果。如患者属于湿热态时，常选用黄柏、生薏苡仁、白鲜皮加减；若患者处于湿热蕴毒态时，则在黄柏、生薏苡仁、白鲜皮基础上加土茯苓、苦参；若患者湿疹渗出液色黄粘稠，伴有口干口苦、双胁胀满，舌红苔黄等症，则患者处于肝经湿热态，常加用龙胆草、柴胡、黄芩取龙胆泻肝汤之意；若患者湿疹处皮温高，色红疼痛，舌底瘀滞处于瘀热态，则加丹皮、赤芍；若患者发湿疹，同时伴有上身燥热，下身寒凉，则处于寒热错杂态，可选用乌梅丸调态治疗。治疗湿疹时还应重视患者的基础疾病，如若患者患有糖尿病，则控制患者血糖，可起到良好效果。

3 清热燥湿消湿疹

黄柏大苦大寒，归肾、膀胱经。功擅清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮，可用治湿热疮疡、湿疹之症，既可内服，又可外用。仝小林院士用此药取其苦寒之性，清热燥湿以解湿毒，苦寒清热以泻肌肤热毒，收湿敛疮促进吸收，为调湿热态之要药。有研究认为，金黄色葡萄球菌是湿疹皮疹中的主要细菌，在某些湿疹的发生、状态的持续和加剧中都起着一定的作用，金黄色葡萄球菌可通过其半抗原引起特异性变态反应[4]。现代药理学表明黄柏中的主要成分小檗碱对金黄色葡萄球菌等有很强的抑制作用；小檗碱能够显著减少金黄色葡萄球菌毒素的生成，并且能促进白细胞对细菌的吞噬[5]。此外，黄柏中含有药根碱、黄柏碱等多种生物碱，对抵抗各种皮肤癣均有一定作用[6]。

生薏苡仁性味甘、淡，凉。归脾、胃、肺经。功能为健脾渗湿，除痹止泻，清热排毒。湿疹渗液多、肌肤肿胀时，可大剂量使用生薏苡仁除湿气，薏苡仁善利水，而不至损耗真阴之气，为祛湿利尿之要药，基本无不良反应。生薏苡仁又助脾运，杜绝湿邪化生之源，还入肺补肺气，气化则湿邪亦化，微寒清热，防治湿邪郁久化热，虚实兼顾，微寒而不伤胃，益脾而不滋腻[7]，实为治湿疹之良药。药理研究发现薏苡仁有提高机体免疫功能和温和的抗炎、抗菌作用[8]。

白鲜皮苦，寒。归经归脾、胃、膀胱经。功能清热燥湿，祛风解毒。常用于湿热疮毒，黄水淋漓，湿疹，风疹，疥癣疮癞，风湿热痹等。《药性论》言白鲜皮可“治一切热毒风，恶风，风疮、疥癣赤烂”。《本草原始》言其可治一切疥癣及诸疮热毒。白鲜皮有着很好止痒效果，是治疗湿疹的态靶结合药，可以调湿热态，打肌肤痒之症靶。细菌、真菌感染与炎性反应对湿疹的发展起到促进加重作用。现代药理表明白鲜皮对急、慢性炎症均具有良好的抑制作用，白鲜皮提取物高剂量组能显著对抗DNCB 所致小鼠皮肤迟发型超敏反应引起的耳廓肿胀，说明白鲜皮能够抑制小鼠皮肤迟发型变态反应[9]。

4 合理平衡量与效

2015 版《中国药典》记载，黄柏临床用量范围为3～12 g，薏苡仁为9～30 g，白鲜皮为2～10 g。仝小林院士认为剂量可根据临床实际进行调整，当患者湿热较重，黄柏可超量用至30 g，生薏苡仁可依据湿热程度以30 g 为梯度，超量运用至60 g、90 g、120 g，灵活调整剂量。白鲜皮常用剂量为9～30 g。在厘清病“态”的情况下，果断开出“超量”药物，取得良效。超量使用药物时，要密切关注大剂量用药的安全性，中病即止。对于脾胃虚弱，饮食少进以及食不消的人，要慎用黄柏、白鲜皮，使用时可配伍生姜、干姜等以防苦寒伤胃。薏苡仁虽安全范围较广，但也要关注不适用人群，如脾虚无湿、脾阴不足、肾水不足、气虚下陷，及因寒转筋、大便燥结者慎用，孕妇慎用等。

5 病案举例

王某，女，61 岁，身高163 cm，体质量70 kg，BMI 23.39。2018 年11 月27 日初诊，主诉：血糖升高伴湿疹。患者于1997 年确诊为2 型糖尿病，确诊后口服消渴丸、二甲双胍等降糖药治疗，于2017 年开始使用胰岛素控制血糖，平素血糖控制不佳。刻下症见手臂、大腿、颈部、头部湿疹，伴瘙痒流黄水。双下肢中度水肿，双下肢发胀，有沉重感，双脚发麻，眠差，甚则彻夜不眠，全身疼，乏力，纳可，大便每日1 次，小便可，夜尿2～3 次，舌苔厚腻，淡黄，脉弦硬偏滑。既往2 型糖尿病病史二十余年，高血压病史与高脂血症病史十余年。现用药：门冬胰岛素注射液，早8 IU，晚8 IU。二甲双胍，每日3 次，每次50 mg；维格列汀，每日3 次，每次50 mg；富马酸比索洛尔，每日1 次，每次2.5 mg。辅助检查：（2018 年11 月25 日北京亦庄医院）糖化血红蛋白 8.0%，空腹血糖 8.19 mmol/L。血压129/73 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。西医诊断：糖尿病皮肤病变。中医诊断：消渴病，湿疹，湿热蕴结证。药用：盐黄柏30 g，生薏苡仁120 g，白鲜皮30 g，苦参9 g，盐杜仲45 g，桑寄生30 g，怀牛膝15 g，黄芪30 g，益母草30 g，夜明砂15 g，蚕砂15 g，桑叶30 g，知母30 g，赤芍30 g。

2019 年2 月18 日二诊，服一诊方90 剂后，手臂、大腿、颈部、头部湿疹好转80%，患湿疹处瘙痒、渗液、皮损均减轻；双下肢水肿减轻30%，查指标糖化血红蛋白 7.5%，空腹血糖8.19 mmol/L。调整处方为：盐黄柏30 g，生薏苡仁30 g，白鲜皮15 g，苦参15 g，盐杜仲30 g，桑寄生15 g，怀牛膝15 g，黄芪30 g，益母草15 g，夜明砂15 g，蚕砂15 g，桑叶30 g，知母30 g，赤芍30 g，茵陈45 g，五味子15 g。

2019 年5 月21 日三诊，服二诊方90 剂后，湿疹完全消失。继续服中药控制血糖。

按：患者多年糖尿病史，血糖控制不佳，新发湿疹伴瘙痒流黄水，舌苔黄厚腻，可辨证为湿热内蕴证，故重用三味小方盐黄柏30 g，生薏苡仁120 g，白鲜皮30 g 态靶治疗，以黄柏、生薏苡仁调湿热态，白鲜皮打靶，三味小方的应用贯穿治疗全过程。盐杜仲、桑寄生、怀牛膝是仝小林教授治疗“肾虚态”高血压病的常用三味小方[10]，既能调理患者的高血压，又缓解患者全身疼、乏力。桑叶、知母、赤芍的组合不仅能调糖尿病“热态”，又能起到降血糖的作用。黄芪、益母草行气利尿可消水肿，夜明砂可治疗眼底微血管并发症，缓解视力模糊。蚕砂可除湿和胃化浊。治疗3 个月后，二诊效果显著，湿疹大幅度缓解，糖化血红蛋白 降为7.5%，故减少黄柏、生薏苡仁、白鲜皮剂量，加用茵陈、五味子与方中赤芍合用，可起到除湿热保肝作用[11]。又服3 个月后，湿疹消失。