分阶段治疗上尿路结石的临证思路探微

王 刚 金劲松

（1.武汉市中医医院，湖北武汉430051；2.湖北省中医院，湖北武汉430060）

上尿路结石是指发生在肾或输尿管的结石，在我国的发病率约为7.54%，且近年来有增长趋势[1]，临床一般表现为疼痛、血尿等，其严重程度与结石的部位、大小、活动、有无感染、损伤等有关。手术治疗以体外冲击波碎石、经皮肾镜取石为主，非手术治疗以解痉止痛，或辅助排石中药口服。但据临床观察，术后复发率高，且常易损伤肾脏、输尿管而出现肾脏单侧萎缩、输尿管狭窄等并发症。笔者采用分阶段治疗思路，即先按六经分证论治止痛治疗，疼痛停止后给予中药排石治疗，临床获得显著疗效，兹探讨和介绍如下。

1 急性期——六经分证止痛为先

1.1 太阳少阴合病，治以温散合法 多见于中老年

患者，在五脏渐损的基础上，又外冒风寒，或体劳汗出粘身，或久卧湿冷之地，或腰部迎风受寒，起病急骤，一侧腰部疼痛明显，常于夜间发作，昼轻夜重，得热痛减，得寒加重，小便利或不利，口不干不苦，舌淡红、苔薄白润或白腻，脉沉紧，泌尿系彩超多提示肾结石。究其发病原因，中老年患者脏腑渐损，肾中阳气式微，又太阳与少阴相为表里，患者起居无常，导致太阳冒受风寒湿邪，虚处易留邪，风寒湿邪必乘少阴之虚而内攻，寒湿留滞经络腰腑，则经气凝涩不流，发为疼痛，得温痛减，得寒痛增，昼轻夜重；寒湿凝结肾脏则肾痹，肾失主水之功，气化失职，小便不利；寒湿凝滞，故舌苔白润、水滑、厚腻，脉紧。治疗则外宜辛散寒湿、内以温补肾阳，方选《伤寒论》之麻黄附子细辛汤，301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。该方乃仲景为太少合病而制，生麻黄辛温散寒，细辛、炮附子温通少阴，太少同治，开太阳，温少阴，其因机证治正如清·柯琴（《伤寒来苏集》）注：“……是有少阴之里，而兼有太阳之表也……设用麻黄开腠理，细辛散浮热……而无附子以固元气，则少阴之津液越出，太阳之微阳外亡，去生远矣。惟附子与麻黄并用，则寒邪虽散，而阳不亡。”

1.2 阳明少阴厥阴合病，治以温下合法 多见于中年男性患者，在食饮生冷后发作，少腹剧痛，牵掣腰痛及会阴部不适，小便艰涩，或尿血，大便不畅，舌质红苔白腻或黄浊，脉弦滑数，泌尿系彩超结果多显示一侧输尿管结石并输尿管扩张、肾盂积液。此类患者平素多嗜肥甘油腻，湿热蕴结，正如叶天士《温热论》云：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”说明平素嗜食肥厚烟酒者，阳明湿热证显著，在饮用冰汽水、啤酒等生冷后发作，寒邪直中少阴、厥阴。寒入厥阴，厥阴经循胁肋，厥阴肝气因寒凝滞，故胁腹剧痛；肝经绕阴器，故而痛引少腹不适，正如《素问·举痛论》言：“厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。”寒入少阴，肾失主水，膀胱气化不利，故小便艰涩难出。肾司主二便，少阴寒盛，加之阳明湿热内盛，故大便不畅。治疗则宜寒温并用、攻补兼施，泄阳明，温少阴、厥阴，同时行气缓急止痛，方选大黄附子汤合枳实芍药散。大黄附子汤见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。”关于其证机方解，《医宗金鉴》认为：“大黄附子汤攻下寒实，方中佐细辛者，以散其肝邪，次下肝脾寒实之法也。”清·张璐（《伤寒绪论》）言：“大黄附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，兼大黄之寒以导之。”说明大黄附子汤以附子、细辛温少阴厥阴，大黄清泄阳明。枳实芍药散见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”今腹痛，烦满不得卧，里实也。气结血凝而痛，故用枳实破气结，芍药调腹痛。两方合用，攻补兼施，附子、细辛温下寒，大黄清湿热，枳实破气消结，芍药缓急止痛。

1.3 阳明厥阴合病，治以温降合法 多见于形体瘦弱者，在服食生冷或受寒后发作，单侧少腹部剧痛，小便利或不利，恶心呕吐，呕吐物为清水，四肢不温，且手足绷直、痉挛，甚者如鸡爪，舌淡苔薄白而润或中部白腻，脉紧，泌尿系彩超多显示一侧输尿管或肾脏结石。此型患者，形体多羸弱，阳明虚馁，五脏阳气式微，饮食生冷或外冒风冷，寒邪直中厥阴。厥阴藏风木，主疏泄，五体合筋，循胁肋，寒邪凝滞，故胁腹或腰痛剧烈；风木不能萌动，木郁克土，土气夹冲气上逆，因而呕吐清水稀涎；一阳不舒，阳气不展，故四肢不温；肝主筋，筋不利，所以绷紧、痉挛，甚至形如鸡爪。治则以温肝暖土、和胃降逆为法，方选《伤寒论》中吴茱萸汤，“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”及“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。元·罗谦甫（《卫生宝鉴》）注吴茱萸汤：“吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其盛阴之浊气，使阴翳全消，用以为君。人参秉冲和之气，甘温大补，能接天真，挽回性命，升其垂绝之生气，令阳光普照，用以为臣；佐姜、枣和胃而行四末。斯则震坤合德，木土不害，一阳之妙用成，而三焦之间无非生生之气矣。”

2 缓解期——知常达变排石为要

疼痛一旦缓解，即进入下一阶段的治疗，这一阶段以溶石排石为要。但是针对不同的年龄、体质、病症，用药有攻守之别、峻缓之异，总因人而异。在排出有形结石的过程中，要注重调气，使气行则结石行。排石，宜因势利导，以通利为大法，但不可过于苦寒清利，以免耗津伤阳。另外，结石排出，须选方有守，不可频换思路，恐功败垂成。

2.1 因人而异，攻补有别 年老、体虚者正气虚馁，应扶正为先，或扶正祛邪并行，切不可孟浪行通利排石之法，犹如气不足之车轮在马路上行驶，行驶速度不快，同时容易被障碍物阻挡，必以充气为先。同理，正气虚损之人，必以扶助阳气为先，扶阳气又以助肾脾为主，如用生黄芪、炙甘草补脾，补骨脂、杜仲、狗脊补肾。年轻、体盛者，邪实为主，祛邪为先，石邪阻滞，排石、溶石为要，药选川牛膝、王不留行、滑石、石韦、通草等。

2.2 调畅气机，升降相因 结石为有形实邪，易阻滞气机，治疗有形邪气，先贤已有“治痰先治气”“治血先治气”之告诫，因此治疗结石，必以治气为先，使气行则结石行。然结石的排出，以下行为顺，必稍佐升提之药，如打气筒之打气，必先上提方能下压，筒中之气才能正常排出。在临床上，如证候以实热为主者，则可用柴胡配伍枳实，以寒实为主者，用香附或桔梗配伍枳壳，使升降相宜、气机调畅，有利于结石的排出。

2.3 利尿通淋，淡渗为宜 《素问·阴阳应象大论》云：“在下者，引而竭之”，此乃因势利导之法，治疗结石，以通利为大法，药用滑石、石韦、金钱草等利尿排石之类，但切不可过用此类药，防止通淋太过而伤津，同时又不可过用苦寒如栀子、大黄、芒硝等，特别是年老体弱患者，防止苦寒败阳。

2.4 执方有守，循序渐进 结石的排出时间，因人、因证候、因结石大小、结石所处位置等不一，有数小时而出，有1～2周而出，也有近2月方能排出者，医生不能因患者急躁而频繁更换处方，一旦处方确立，可固守处方，略施调整，循序渐进，直待结石顺利排出。

2.5 饮食有节，起居遵常 重视饮食起居是结石能够顺利排出的前提，在排石的过程中，必须嘱咐患者多饮温水，勤排尿，腰腹部注意防寒保暖，并要求适当的运动锻炼，切不可饮冷水、多食油腻、吹风冒雨。

3 典型病案

3.1 太少合病之输尿管结石案

李某，女，64岁。2019年1月10日初诊。

主诉：间断肉眼血尿半月，左侧腰腹痛1周。患者于半月前劳累后间断出现肉眼血尿，为淡红色，1周前出现左侧腰腹部胀痛，呈持续性，恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，当地医院行泌尿系CT提示：（1）左侧输尿管上段结石（距肾门约5 cm处，结石直径0.7 cm）并左侧输尿管扩张、左肾盂轻度积液（约2 cm）；（2）双肾结石。给予止痛（间苯三酚静滴80 mg/d、双氯芬酸钠栓25 mg塞肛早晚各1次）、抗炎（拉氧头孢钠静滴2 g/次，2次/d）治疗，4 d后疼痛缓解不明显，遂来就诊。刻诊：左侧腰腹部胀痛，呈持续性发作，小便欠利，尿色淡黄，大便正常，舌淡苔薄白微腻，脉沉紧。中医诊断：石淋（太阳少阴合病）。治则：散寒温里、排石通淋。以麻黄附子细辛汤加减。处方：

生麻黄6 g，炮附子15 g，细辛10 g，杜仲20 g，补骨脂20 g，茯苓10 g。1剂，水煎取汁400 mL，分3次温服，每服间隔2 h，同时艾灸左侧足三里。

1月11日二诊：腰腹部疼痛已不明显，尿色淡黄，大便正常，舌淡苔薄白微腻，脉弦。治则：补肾通淋排石。处方：杜仲20 g，补骨脂20 g，乌药10 g，川牛膝15 g，王不留行15 g，香附10 g，枳壳10 g，滑石粉10 g（包煎）。7剂，水煎取汁400 mL，分2次早晚温服。

1月18日三诊：腰腹部无疼痛，二便正常，舌淡苔薄白润，脉弦。复查泌尿系CT提示：（1）双侧输尿管无扩张、双肾无积液；（2）双肾结石。治则：补肾通淋排石。处方：鸡内金粉6 g，核桃肉粉6 g。30剂，早晚温水200 mL冲服鸡内金粉、核桃粉各3 g。随访半年结石未复发。

按：老年女性患者，脏腑虚损为先，肾虚为本，因劳累后起病，出现单侧腰腹痛，结合舌脉辨证为太少合病，首以温里散寒利湿为法，以麻黄附子细辛汤合青娥丸（杜仲、补骨脂、胡桃肉）化裁，并配合艾灸足三里缓急止痛、温经散寒，待疼痛缓解，改以补肾排石为法。方以杜仲、补骨脂补肾壮腰，乌药温肝行气，川牛膝、王不留行、滑石利水通淋排石，香附、枳壳一升一降，调畅气机。经治输尿管结石顺利排出，最后予核桃粉补肾、鸡内金排石。

3.2 阳明厥阴合病之输尿管结石案

杨某，女，35岁。2018年12月15日初诊。

主诉：右侧腰部疼痛伴恶心呕吐10 h。患者因受凉于今晨3时出现右侧腰部绞痛，不能耐受，伴频繁恶心呕吐。肾脏彩超示：右肾轻度积液、右侧输尿管扩张；尿常规示潜血（+++）、白细胞（±）、蛋白（+）、亚硝酸盐（+）。刻诊：患者形体瘦弱，恶心呕吐，呕吐物为清水稀涎，右侧腰部绞痛，额头冷汗淋漓，四肢不温，手脚绷直痉挛，舌淡苔薄白而润，脉沉弦紧。泌尿系CT提示：右侧输尿管下段近膀胱处结石（直径0.3 cm）并右侧输尿管全程扩张、左肾盂积液（约3 cm）。中医诊断：石淋（阳明厥阴合病）。治则：温肝暖胃降逆。以吴茱萸汤治疗。处方：

吴茱萸15 g，生姜30 g，党参10 g，大枣10g。1剂，水煎取汁400 mL，分3次温服，每服间隔2 h，同时以艾灸右侧肾俞穴、足三里、内关。

12月16日二诊：腰部疼痛已不明显，恶心呕吐消失，四肢转温，手脚如常。舌淡苔薄白而润，脉沉弦。治则：温肾补脾、通淋排石。处方：生黄芪25 g，党参15 g，炙甘草6 g，狗脊15 g，补骨脂20 g，乌药10 g，小茴香6 g，川牛膝15 g，王不留行15 g，香附10 g，枳壳10 g。7剂。

12月23日三诊：服药5 d排出绿豆大小结石，腰部无疼痛，无恶心呕吐，舌淡苔薄白，脉沉细，复查泌尿系CT未见输尿管结石，嘱清淡饮食，多饮水，避风寒，随访半年未再发作疼痛。

按：年轻女性素体瘦弱，受凉后起病，恶心呕吐频繁，辨证属阳明厥阴合病，肝胃虚寒、冲气上逆，始予吴茱萸汤建中暖肝降逆，并予艾灸肾俞、足三里、内关温肾补脾降逆，待疼痛、呕吐消失，改补益脾肾、利水通淋排石为法。方中黄芪、党参、炙甘草益气健脾，狗脊、补骨脂补肾壮腰，乌药、小茴香、香附温肝行气提气，枳壳行气降气，香附配伍枳壳使升降相宜，川牛膝、王不留行利尿通淋。

尿路结石是泌尿科常见病，临证上采用分阶段治疗的思路，即首先六经分证止痛，强调温法的使用，待疼痛消失，给予排石治疗。据脏腑虚实施以攻补，调畅气机，并注重饮食起居，取得了较好的临床效果，值得进一步研究。