黄庆田以肺系整体观念指导哮喘诊疗的经验

张 磊

（山东中医药大学，山东济南250355）

指导：黄庆田

支气管哮喘属中医学“哮病”范畴，其病位在肺。而以肺为核心的肺系还包括鼻、咽喉、皮毛、大肠等，都和哮喘的发生发展有密切关系，对哮喘的诊断和治疗有重要意义。整体观念是中医学的基本特征之一，一方面强调人体自身的统一性和完整性，同时又认识到人和自然环境以及社会环境之间是一个相互影响，且不可分割的整体。

吾师黄庆田主任医师是山东省名中医药专家，善于以肺系整体观念指导支气管哮喘的诊断和治疗，现总结如下。

1 鼻为肺之窍，治哮应肺鼻同治

鼻为肺之外窍，鼻生理功能的正常，有赖于肺气的和畅。《严氏济生方·鼻门》在分析鼻塞流涕诸症的原因时曰：“此皆肺脏不调，邪气蕴结于鼻，清道壅塞而然也。”可见，鼻病的成因主要是肺脏功能失调所致，鼻部症状与肺的功能状态密切相关。黄师认为，哮喘患者如见喷嚏、鼻塞、鼻痒、流涕等症状，不论是否出现喉中哮鸣，均提示肺脏受邪，进一步发展可致肺气上逆而咳喘。同时，可根据鼻涕之清浊、鼻腔黏膜之色泽来辨别哮喘证之寒热。

现代医学提出了“同一气道、同一疾病”的观点[1]，认为慢性鼻-鼻窦炎和支气管哮喘有非常密切的关系[2]。研究表明，46%以上的过敏性鼻炎患者伴发支气管哮喘[3]，约80%的哮喘患者并发过敏性鼻炎，约20%的慢性鼻-鼻窦炎患者并发哮喘[4]。同时，慢性鼻-鼻窦炎伴支气管哮喘患者，经过积极干预鼻部疾病，可明显改善患者支气管哮喘症状[5]。可见，使鼻窍通畅也是控制哮喘的重要手段。因此，黄师在哮喘的治疗过程中，重视“肺鼻同治”[6]，适当选用细辛、辛夷、苍耳子、藿香等药物以宣通鼻窍。挟风配伍荆芥、防风；热象明显酌加桑白皮、黄芩、龙胆草、石膏等清热泻火之品。

2 咽喉为肺胃之门户，平喘当通利咽喉

《灵枢·忧恚无言》曰：“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也；会厌者，音声之户也。”可见，咽喉上连口鼻，下通肺胃，主司饮食、呼吸和发声。分而言之，喉为肺之系，又为肺之门户；咽为胃之系，又为胃之门户。合而言之，哮喘发作可伴随咽痒、咽干、咽痛、咽部异物感、频繁清嗓、声音嘶哑等咽喉部位症状，这主要是外邪侵袭咽喉，痰阻气道，肺气不利所致。

临证中，黄师指出哮喘患者虽咽喉部位症状明显，但其局部黏膜色泽多苍白而润，热象不显，少数患者可见黏膜红肿，多为胃火内炽之象。针对咽喉不利这一重要病机，哮喘发作时，在宣肺平喘、降气化痰的基础上要适当选用射干、僵蚕、薄荷、牛蒡子等以通利咽喉。若热象显著，则伍以石膏、大黄等清热泻火利咽，如果热象不显，不可因其咽干、咽痛而擅用寒凉。

3 皮毛为肺之合，祛邪首重解表

《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮。”可见，肺与皮毛在生理上关系密切。现代医学从胚胎学角度认为，皮肤和肺都是由外胚层发育而来，皮肤发展为复层扁平上皮，而肺则发展为单层扁平上皮，肺内4亿个肺泡好像是体表皮肤向体内凹陷的部分，以此来完成气体的交换以及热量和水分的散发[7]。这和中医学对肺和皮毛关系的认识契合。

《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”《类经·十五卷·伤寒》曰：“寒之中人，必先皮毛，皮毛者肺之合，故在外则有寒栗鼻塞等证，在内则有喘咳短气等证。”可见，肺和皮毛在病理上相互影响，皮毛是外邪侵袭，诱发肺系疾病的重要途径，而哮喘的发作亦和外邪袭表关系密切。

因此，黄师在哮喘的治疗中尤其重视“肺病治皮”的理念[8]。急性发作期，注重解表剂的应用，方选麻黄汤、小青龙汤等，使邪气从表而解，则哮喘得平；慢性持续期，重视补肺气以实卫表，同时配伍少量祛风散邪之品，方选玉屏风散加减，以预防哮喘反复发作。

4 肺与大肠相表里，急危不忘攻下

《灵枢·本输》曰：“肺合大肠”，认为肺与大肠通过经脉的互相络属而构成表里关系。而从现代医学胚胎发育的角度看，肺、气管与肠的结构来源是相同的[9]，这也为“肺与大肠相表里”提供了现代医学的依据。肺与大肠不仅在生理上相互依存，在病理上也相互影响，《灵枢·四时气》曰：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”可见，若大肠腑气不通，则可影响肺之宣发肃降，而产生胸满、喘息等症状。《读医随笔·卷三·论喘》曰：“大便久秘，肠中浊气上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促”，认为大便秘结可以诱发和加重哮喘发作症状。当然，肺肠同病时，并非仅表现为便秘，亦有表现为泄泻者，如《黄帝内经素问集注·痹论》曰：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争。”

黄师鉴于肺与大肠在生理和病理上的密切联系，临证中，针对哮喘合并大便异常的患者，重视肺肠同治，便秘者配伍行气导滞之枳实、厚朴、莱菔子、槟榔、大黄等，腑气通则肺气平复。特别是对于哮喘发作之急危重症而伴大便秘结者，急用大承气汤口服或灌肠，可收立竿见影之功效。而伴泄泻者，新发以祛邪化滞为法，久病者重视健脾固肠。

5 典型病案

吴某某，女，71岁。2019年11月27日初诊。

主诉：反复咳喘30余年，加重6 d。近30年反复发作咳嗽、喘息，伴哮鸣，受凉和刺激性气味可诱发。初起多于秋冬季发作，近10年无明显季节性。近5年吸入布地奈德福莫特罗，320 μg/次，每日2次。平素能缓慢步行。6 d前患者受凉后出现咳嗽、哮鸣，咳白色泡沫痰，夜间较重，不能平卧，恶寒轻，无发热。近3 d在当地卫生室静脉滴注阿奇霉素、地塞米松等药物，症状不减。今晨患者喘憋加重，呕吐，伴烦躁、谵语，急诊转入我科。患者形体肥胖、面红唇紫，腹部膨隆，神昏、谵语，喘息、哮鸣，全身汗出，大便7 d未行。舌质红、苔黄燥，脉滑数。诊断为哮病（阳明腑实证）。患者病情急危，宗大承气汤意，急予芒硝30 g，于500 mL温水中溶解灌肠，排出硬粪球约10余枚，后排出软便若干，患者喘憋逐渐减轻，神志转清。后经中西药物治疗10 d，好转出院。

按语：本案为老年女性患者，哮喘病史较长。此次急性发作，初则因外感风寒之邪，扰动痰饮之宿根，痰阻气道而喘；后则因风寒入里化热，引起阳明腑实证，热扰神明则神昏、谵语，气机不畅则喘憋进一步加重。《灵枢·病本》曰：“大小便不利治其标，大小便利治其本。”因此急当通腑泄热，热去则神清，腑通则气机通畅而喘平。本案通腑泄热法治疗哮喘急危重症，充分体现了肺系整体观念对哮喘诊疗的指导意义。当然，临证中不可仅仅拘泥于局部之肺系整体观念，还要重视人体之整体性以及自然界和社会环境对人体的影响，才能更全面地指导哮喘诊疗。