黄穗平治疗手足汗症的临床经验

2020-02-14郑一沣梁淑萍吴宇瑶张北平

江苏中医药 2020年12期

郑一沣梁淑萍吴宇瑶张望张北平

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院脾胃科，广东广州510120）

指导：黄穗平

手足汗症是指因交感神经异常兴奋导致的手掌、足底多汗。轻者仅表现为手足湿润，重度患者手掌、足底可出现肉眼可见汗珠，甚则滴水，多伴有手足冰冷[1]。手部多汗容易影响手操作的灵活性，尤其是现今触屏电子产品操作需手部干爽，手足汗症严重影响日常生活及工作，同时患者因避免与他人握手而影响人际交往，并产生躲避、焦虑的心理[2]。目前内科治疗手段主要是内服镇静、营养神经、抗胆碱能等药物，外科治疗手段有局部外涂止汗剂、神经阻滞及胸交感神经切除术。虽然胸交感神经切除术治疗手汗症疗效较佳，但其代偿出汗等并发症及手术风险令不少患者望而却步，而其他治疗方法则疗效不显。

黄穗平教授为广东省名中医，广东省中医院脾胃病科学术带头人，临证多年，擅长治疗各种疑难病。《丹溪心法》云“有诸内者，必形诸外”，手足汗症病位不仅是手足局部，更与人的整体息息相关。黄教授在临床观察中发现手足汗症的发病往往与脾胃相关，分虚实两大类，由于现代人起居离不开室内空调，外易受风寒，内喜食生冷，而医家以实热论治投以苦寒之品，易损及脾胃，故而现代手足汗症中较常见者为虚证型。黄教授对虚证型手足汗症的病机有独到的见解，临证用药以调整体而畅局部与辨证论治为原则，运用健脾补中法治疗虚证型手足汗症疗效较佳。笔者有幸跟师黄教授，现将黄教授治疗虚证型手足汗症的经验及学术思想整理总结如下。

1 病机之关键——脾胃虚弱，营卫不调，元气不敛

手足汗症的病因有素体虚弱、饮食不调、情志因素、劳逸失度四个方面。体质虚弱，先天气虚，后天脾胃不能得之滋养；饮食失和、情志不畅，损伤脾胃，影响脾土运化之功，脾胃虚弱，气血生化乏源，过度劳倦则进一步损耗人体气血[3]。因此，黄教授认为这些病因均与脾胃相关，而在虚证型手足汗症疾病发展过程中，会逐渐由脾胃虚弱继而发为营卫不调，最终则致元气不敛。

1.1 脾胃虚弱 “脾在体合肌肉、主四肢”，脾胃化水谷为精微，并将精微物质输送至全身四末，故四肢功能与脾胃息息相关。《素问·评热病论》[4]云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。……谷入气满……泄泽，皮肤润泽，是谓液”[5]265。由此可知，由水谷精微运化而成的津液外渗于肌肤，称之为汗。脾主运化，脾气旺盛，气血津液才能化生充足而正常输布，外达肌肤，濡养润泽皮毛。若脾气亏虚，运化失司，精微不达四末肌肉肌肤毛孔，导致肌肤开阖失司、固摄乏力，津液失于固摄而汗泄。脾主四肢，故汗多泄于四末而出，表现为手足汗多症。同理，脾阳亏虚，膀胱气化不利，水湿弥漫三焦，外溢于四末，亦会导致手足冷汗不止。《伤寒明理论·手足汗》[6]云：“四肢者，诸阳之本，而胃主四肢，手足汗出者，阳明之证也。阳经邪热，传并阳明，则手足为之汗出。”阳明热盛，多由于脾胃虚弱，己土不升，则戊土不降，宿食不随胃气下降，郁而化热。阳明胃热甚，中土之阳气外达四维，蒸腾津液从四肢外泄而汗出。痰湿、火热、寒气、宿食等外邪皆可影响脾胃气机升降，脾虚不升与胃气不降皆可使手足汗出。因此，虚证型手足汗症的核心病机为脾胃虚弱、运化失调。

1.2 营卫不调《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺……其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会”[5]173。营卫之气产于脾胃生化之水谷精微。脾胃气虚，运转之力减弱，势必影响营卫之生成、运行。

《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间而不休者也。”[5]461四肢末为手足阴阳经的交汇处，亦即阴阳交接之处。由此可见，营、卫二气一阴一阳，同样于四肢末端交汇转换。营卫失调，气血津液输布不均，卫气司开阖功能异常，则四肢易津液外泄而为汗[7]。

1.3 元气不敛古中医的圆运动中，脾胃为气血运行的枢纽中轴，中轴不转，肾水不能上交于心，肾水不能滋心阴，遂心火旺盛；心君火不能下降温肾阳，故命门之火虚衰。《医碥》[8]指出：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗，而所以外泄，则火之所蒸发也，火属心，故谓汗为心之液。”肾主水，肾阳虚衰，则肾无力统摄全身水液；心在液为汗，心火亢盛，则外迫津液从汗出。

元气为先天之气，藏于肾。患者发病日久不愈，皮毛不闭，日夜汗出不撤，阴津耗散，阴不制阳而使阳气升浮，肾阳不固，元气则随之外泄，久之则成元气亏虚不敛。

2 治病之大法——健脾补土法为主，辅以调和营卫、益肺敛元

综上病机，黄教授认为治疗上应以健运脾土为总则，临证需辨证论治，辅以调和营卫、益肺敛元等治法。当脾胃虚弱影响营卫运行时，表现为手足汗出较前严重，甚则出现怕冷恶风等症状时，在健脾补虚的基础上加强调和营卫；当元气不敛表现为手足汗出不止，甚则滴水，应在健脾的基础上益肺气固皮毛、收敛元阳。

2.1 调补中州运四维黄教授认为治疗虚证型手足汗症的核心在于调补脾胃。脾胃能够化生精微物质，使之运化、转输、营养、温煦、防御、固摄等功能得以恢复，则津液不致外泄，从而减少手足汗出。

临床上当仔细辨证、分清主次，当患者为脾胃虚弱结合阳明热盛、脾胃湿热等实证时，此时为虚实杂夹，不能为健运脾胃而纯补呆补，而是采用以祛除病邪为主的“通补”法，比如以清降胃火、祛除湿热等祛邪之法为主，结合“行气少补”固护中焦，待邪气去，脾胃自然恢复其功能。同时也要注意祛邪之度，不能杀伐过度，使虚者更虚，脾胃愈虚，祛邪之力愈弱，则实者更实。临床应以脾胃为中心论治，灵活用药，令脾胃之气得复，气机升降如常，营卫气血调和顺接，则阴阳平衡、脏腑功能恢复，手足汗症自能随之而愈。

药物上黄教授多选用党参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪等益气补中之品，方剂上多选择以六君子汤、补中益气汤、玉屏风散为底方加减。同时喜用木香、砂仁、枳实、厚朴、陈皮等芳香理气之药调和中州脾胃之气机，一补一行，行中带补，使脾胃之中轴得以运转。手足汗症伴有头晕眼花、面唇淡白者为合并气血两虚，常合并使用当归补血汤、归脾汤等加减治疗，共奏气血双补之效；中焦阳虚者，常用干姜、肉豆蔻等温中补虚；阳虚甚者，加肉桂、熟附子等温阳散寒之品。手足汗出伴有大便干结难排、口气重者为阳明热盛，应在健运脾土的同时清降阳明胃火，常辨证加入黄连、黄芩、蒲公英、大黄等清热降火之药，合承气汤通降之意，其用量宜少，以防寒凉之品损伤脾胃。手足汗出而黏腻者为脾虚夹湿，应在健脾的同时祛湿，多选用半夏、陈皮、茯苓、砂仁、薏苡仁等助脾运化痰浊。

2.2 调和营卫交阴阳当出现怕冷恶风，易外感风寒，易汗出等症状时，患者脾胃虚弱已经影响到营卫的运行，黄教授认为应以补益中焦为主，辅以调和营卫。营卫之气有赖于脾胃中土生成，故调补中土脾胃有利于营卫之气化生，继而调和营卫的运行，使营卫阴阳交接顺畅，则可解手足汗出之忧。

黄教授治疗合并营卫不和的手足汗症，常配合桂枝汤治疗。《金匮要略心典》[9]中曾述：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气调阴阳也”，是以桂枝汤中炙甘草补益中焦，芍药引气由卫入营，桂枝引气由营出卫，大枣增芍药引气入营之力，生姜增桂枝导气出卫之力，诸药共奏调和营卫、顺接阴阳之效。

2.3 益肺敛元固先天《医学衷中参西录·元气诠》云：“夫地之中心有磁气，所以敛吸全球之气化，磁气即地之元气也。人身一小天地，由斯知：人之元气，即天地间之磁气类也。其所以能镇摄全身之气化者，诚以全身之血脉皆含有铁锈，磁铁相恋，气化自固，此造化生成之妙也”[10]，当汗出不止，汗后疲倦乏力时，此时为脾虚至极导致后天所产出的气血无力固摄先天之元气，元气随汗出而流失。若不及时固摄元气，最后易致肾元亏虚、心肾不交等证。

古人云“土生金”，脾土为肺金之母，母病及子，肺气不固，毛孔开泻不固，元气可随汗液直出无碍。黄教授认为此时当健脾以益肺，补肺气而固皮毛，再辅以固表收涩之药，防止元阳继续外泄，同时使元阳潜藏于肾中。选方以健脾益肺为主，底方多选择四君子汤或玉屏风散，结合煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦等固摄止汗之药，在固表止汗的同时潜阳于肾；若伴有肾气亏虚者，加用山药、杜仲、菟丝子等益肾补元之药；若伴有肾阳亏虚者，则加用熟附子、肉桂等温补元阳之药；肾阴亏耗者，则宜适当加用熟地、山茱萸等滋肾阴之药，但切不可滋腻太过，以碍脾土之运行。

3 典型病案

李某，男，20岁。2020年1月17日初诊。

患者手足冷汗出7年余，曾内服谷维素等药物及外涂止汗药物治疗无效，平时手足大量汗出，呈滴水状，按照Lai氏手汗症症状分级表，符合重度手汗症。遇冷、紧张时手足冷汗明显，遇热手足汗未见明显减少，睡眠时无手汗，四季如此，无明显时间关联，严重干扰患者的学习生活。平素喜食生冷，伴有口唇脱皮，怕冷恶风，易出汗，易神疲乏力。口干，纳眠可，小便调，大便偏烂。舌淡红、苔薄黄，脉弱。西医诊断为植物神经功能紊乱；中医诊断为手足汗症（脾胃虚弱、营卫不调）。治以健脾益气，辅以调和营卫。方用六君子汤合桂枝汤加减。处方：

桂枝10 g，炒白芍10 g，党参15 g，煅龙骨20 g（先煎），白术15 g，当归10 g，茯苓15 g，制陈皮10 g，炙甘草10 g，黄芪30 g，煅牡蛎20 g（先煎）。7剂。每日1剂，常法煎服。同时嘱患者忌食生冷，注意防寒保暖。

1月23日二诊：服药后手足冷汗明显减少，时有潮湿，符合Lai氏手汗分级的中度。手足回温，口唇脱皮较前减轻，无口干苦，大便不成形，纳眠可。怕冷恶风、易疲倦均较前改善。舌淡红、苔薄白，脉弱。前方效果显著，予改白术为炒白术，加山药20 g。1个月后电话随访患者诉手足冷汗出改善明显，停服中药半个月基本无明显手足冷汗，唯紧张及受凉后少许手足汗出，热敷及食用热食后可缓解。

按语：本案为青年患者，喜食生冷、饮冰水，日久损伤脾阳，脾土不运，水谷精微运输无力，手足末端缺乏营养，故见手足汗出；寒邪伤阳，脾阳亏虚，故见手足冰冷；水谷之精华物质不能为人体所吸收，故易乏力，脾胃枢纽运转不利，精微营养物质不能上承头部，加之“思伤脾”，故见精神疲倦；脾胃虚弱，食物不能完全消化，故大便偏烂；口干、口唇脱皮同样是脾胃虚弱、运转水液无力的表现。患者不知保养，饮食生冷伤脾胃，逐渐影响营卫运行，营卫不相顺接，故手足汗出加重；中阳不足，生化不足，营气不能滋养四肢百骸，卫气不能固护体表，汗随气泄，故见怕冷恶风、易汗出。综上可知，本病主要病机为脾胃虚弱、营卫不调。

黄教授用六君子汤合桂枝汤加减，以健运脾胃，调营和卫，补肺固表止汗。方中参、术、苓、草取四君补中健脾之意；陈皮行气化滞，结合四君子汤行中带补；黄芪、当归气血双补，补益损失之气血；桂枝、炒白芍、炙甘草调和营卫；煅牡蛎、煅龙骨固表敛汗，收敛元气，防止元气丢失。全方共奏健脾益气固表、调理营卫、收敛元气之效。因恐白芍偏寒伤脾胃，故方中用炒白芍减轻其寒性。二诊改白术为炒白术增强脾胃运化水液之效，增山药以补肾益元。患者并无明显元气亏虚之表现，用煅龙骨、煅牡蛎沉降收敛元气，山药滋润补肾益元，以防因汗出太过而耗散元气，其中“已病防变”的治疗思想值得我们学习。