新安医家汪机、孙一奎治痹学术思想探析

何 松 李甜甜 黄 靖 王素洁

（安徽中医药大学，安徽合肥230038）

汪机（1463—1539），字省之，别号石山居士，安徽省祁门县城内朴墅人，其家世代行医，祖父汪轮、父亲汪渭均为名医，其代表作《医学启源》《石山医案》。孙一奎（1522—1619），字文垣，号东宿，别号生生子，安徽省休宁县人士，生活于明朝嘉靖万历年间，代表作《赤水玄珠》。汪机、孙一奎的生活环境同处徽州地区，徽州一府六县，即歙县、黟县、休宁、祁门、绩溪、婺源。在徽文化的大背景之下，徽商、新安理学等不断发展，新安医学也逐渐兴起，汪机、孙一奎由此成为新安医学的代表人物之一。笔者阅读汪机、孙一奎之著作，论述痹证各有特色，细察又觉颇多联系，认为汪机、孙一奎治疗痹证多遵循经典，注重临床辨证，现对两位医家治痹学术思想的异同作一探析。

1 成长历程与思想起源

1.1 家庭背景与自身的经历 汪机与孙一奎均为弃儒从医，但其原因有所不同。汪机少时勤攻经史，后因乡试多次受挫，“不为良相，愿为良医”，在其父亲影响之下，得悟转医，且医治好了母亲多年疾病，医术水平日益精湛。孙一奎自幼聪颖，好学勤求，生于儒商家庭，从小体弱多病，身体日渐消瘦，后与堂兄外出经商途中，偶得一名医授其秘方，且将此方带回徽州，研究揣摩，服用体健，滋生了学医之念。在学医之路方面，汪机随父学医，得丹溪之法，钻读经典，取各家之长，融会贯通。孙一奎师从黄古谭，而黄古谭为汪机的弟子，故世人均认为孙一奎为汪机的再传弟子。孙氏在拜黄古谭之后远历求学，访问名贤，探冥搜奇，曾远历湘赣江浙等地，经三十年，为人治病多验，学术理论亦颇有建树，逐渐成为新安医学派的代表医家。

1.2 学术思想的形成 汪机与孙一奎的学术思想起源与当时的医学发展环境密不可分。徽州地区多发洪涝干旱，流行疾病广泛传播，百姓饮食不饱，机体虚弱，多生疾患。汪机学医时正值丹溪滋阴学说盛行，他根据自己从医经验，提出了“营卫一气，培本固元”，擅用参芪，逐渐形成了自己的温补理论体系，成为固本培元流派大家之一。孙一奎不但学术上继承了丹溪之学，而且受汪机善用参芪的影响，擅长温补。其将“命门为两肾间动气”“命门动气为生生不息之根”“三焦包络为相火”等理论运用于临床实践之中，形成其临床施治特点，更加重视对三焦原气的保护，反对滥用寒凉之品[1]。命门属阳，为肾间动气，若阳气虚衰，命门火衰，命则危矣，故孙一奎培补元气之时亦侧重于温补之法。

2 痹证分类，遵循经典

2.1 《黄帝内经》对痹证的分类 《素问·痹论》载：“黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者，为行痹；寒气胜者，为痛痹；湿气胜者，为著痹也”，认为风、寒、湿邪的共同作用是痹证发生的外因，按照感受风、寒、湿气的多少，分为行痹、痛痹、著痹。其中又有论四时为痹者，如《素问·痹论》又云：“帝曰：其有五者，何也？岐伯曰：以冬遇此者为骨痹；以春遇此者为筋痹；以夏遇此者为脉痹；以至阴遇此者为肌痹；以秋遇此者为皮痹。”究其痹发于内，则载有：“……岐伯曰：五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”，对肢体痹与脏腑痹的关系作出准确的论述。风、寒、湿邪侵入脏腑为痹的路径：五体之痹日久不愈，内传所合的五脏；病邪循五脏六腑之腧直接侵入体内，形成五脏六腑之痹。

2.2 汪机对痹证的分类 汪机依据《内经》对痹证分类的学术思想，对痹证的分类提出了自己的见解，《医学原理·痹门》[2]开篇言：“痹者，麻木不仁之谓也。症状多端，是以方书有痛痹、行痹、著痹、周痹、肉痹、骨痹、脉痹等名之异。”汪机认为痹证虽分多法，但都因体质虚弱风寒湿邪侵袭所致。在病因方面，他提出的“风胜为走痹，湿胜为著痹，寒胜为痛痹”之说与《内经》大同小异，并且对五脏痹亦有描述：“春月遇此为筋痹，夏月遇此为脉痹，秋月遇此为皮痹，冬月遇此为骨痹，至阴月遇此为肉痹是也。”

2.3 孙一奎对痹证的分类 孙一奎基于内经对痹证分类的思想，在《赤水玄珠全集》[3]中提出了四时受痹源流，可总结为：冬感风、寒、湿者为骨痹，久不已则内入于肾；春感风、寒、湿者为筋痹，久不已则内入于肝；夏感风、寒、湿者为脉痹，久不已则内入于心；长夏感风、寒、湿者为肉痹，久不已则内入于脾；秋感风寒湿者为皮痹，久不已则内入于肺。孙一奎对痹证的分类与汪机有形似之处，对五体痹与五脏痹之间的联系，且对风、寒、湿邪致痹与五脏的结合较密切，以更好地对痹证进行辨证论治。

3 治痹理论异同

3.1 补气温阳，形似质异 金元时期滋阴派提出的“阳常有余，阴常不足”思想，广泛影响了明朝早期医学诊治，时医拘泥于丹溪学说，不经辨证诊脉，盖投滋阴降火之剂，面对痹证，滋阴虽有补虚之效，对虚证痹病有一定作用，但是缺乏温热的祛痹通络药味，反而滋腻养邪。二人都著书纠正这种过用补阴的错误思路，汪机发扬丹溪治痹思想，主张补气，常用参芪。《石山医案》云：“阳不足者，补之以气，参芪气温，又能补阳。故仲景曰，气虚血弱，以人参补之。可见参芪不惟补阳，而亦补阴。东垣曰血脱益气，仲景曰阳生阴长，义本诸此。世谓参芪补阳不补阴，特未之考尔。”丹溪主张不应误用、过用峻猛而忽视病证虚实，是有利于痹证的临床治疗，孙一奎取丹溪辨痹证虚实以用药的精华，在对命门和三焦的研究中，既肯定了丹溪的贡献，又反对盲目认同丹溪学说而不加临床辨别，重新学习《内经》中有关君火、相火的论述，认识到补益五脏之火的重要性。

3.2 临床辨证，有所侧重 汪机在痹证的论治中，极为重视辨证论治，常根据气、血、阴、阳虚衰程度之不同，风、痰、湿、瘀致病邪气之各异，肢体部位以及五体痹、脏腑痹之特点，辨别不同的病机证候，从而或补益、或利湿、或活血、或祛痰、或镇痛、或补泻兼施、或针药并举等，采取合理的治疗方法[4]。在辨证过程中，亦重视脉诊，仲景在《伤寒论》中有言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，可见脉诊在临床辨证论治中的意义。故汪机有言“脉浮而濡，属气虚。脉浮而缓，属湿，为著痹。脉紧而浮，属寒，为痛。脉弦而滑，属痰。脉涩而芤，属死血。脉见关前，痹在上体；关后，痹在下体；关内，痹在下体”，由此可见，汪机在临床痹证辨证之时，针对病因病机，对辨证要求更为严谨，继而治痹大法更为精确。孙一奎对辨证同样重视，认为痹证的病因病机多因后天不足、脾失健运而致营阴不足、卫外不固复感外邪及脾虚变生痰湿，邪气或者痰湿闭阻经络而致痹[5]。在《赤水玄珠·痛痹》中云：“麻木固亦有湿、有痰所致者，而气血不足居多，分而治之，良有特识。设一概而作风、寒、湿治，则虚虚之祸，无有穷已。不独麻木为然，而行、痛、着三痹，其中未能无虚。虚者，或久作风、寒、湿治，用疏风刚燥之剂太过，而气血为之暗损，或气血先虚而后邪”，即强调在治疗痹证时不仅要注意风痰湿的病因辨证，更要注意扶正祛邪以更好地把握痹证的分型并进行治疗。

4 治疗痹证的异同

4.1 循证施药，同中有异 汪机、孙一奎在其著作痹证篇章中均引用丹溪之言，作为治痹理论根源，但对理论的理解角度与运用偏重不同。《医学原理·痛风门》言：“开通郁结，流散寒湿，使其血行气运而痛自止。”丹溪治痛、行痹主取苍术、胆南星、当归，意在开郁除痹，汪机治疗多用“丹溪益元丸”“丹溪龙虎丹”。汪机认为：痹证虽然由风寒湿三气而成，未有不由正气亏败所致，始则客于筋脉皮肉筋骨，久而不已，入于五脏则死矣。由此可见，痹证多为风寒湿为本，兼加有气虚、血虚、挟风、挟痰、挟湿、挟寒、挟瘀血等，治宜补养气血为本，疏理邪气为标。如气虚、血虚，则选择人参、白术、黄芪以及当归、地黄、芍药为主。在《石山医案·病用参芪论》中以大量篇幅论述了参芪之说，善用参芪，培本固元。孙一奎则善用虫类药，在《赤水玄珠·痹门》中运用虫类药物有20种之余，如地龙、全蝎、水蛭、僵蚕、穿山甲等药物，多具有活血通络、燥湿化痰的功效，又多配伍人参、黄芪等药以奏补气健脾之效。

4.2 据证选方，各有特点 治麻痹，汪机认为此乃肺气亏败，不能养血所致，以导气汤主之，补益肺气，方中黄芪补气，升麻、柴胡升举阳气，青皮、橘红疏滞气，当归行瘀血。为风热所触而作痛风者，加味四味汤主之，当归、芍药以补血，白芷疏风，龙胆草退热，桃仁、牛膝行浊血，茯苓、橘红散结气，甘草缓急。孙氏临床治疗痹证时注重祛痰，多选二陈汤治疗，《赤水玄珠·痰饮门》言：“脾土上应于天，亦属湿化。所以水谷、津液不行，即停聚而为痰饮”，“攻之太甚，则病转居而致危殆，须以固元气为本”，认为脾虚生痰致痹，而祛痰用药宜缓，不可过猛而损伤元气，二陈汤具有燥湿化痰、理气和中之效，故用其治疗痹证，体现出祛邪又扶正的治疗特色，亦进一步体现了从脾治痹的思想。

5 结语

以上辨析了汪机与孙一奎痹证诊治思路之异同，两位医家都为新安“固本培元”流派的核心人物，都以固护脾胃为其学术思想内核。汪机善学丹溪学说，温补固元，辨痹准确，用药精准；孙一奎以温养下元为重，将肾元之火用于痹证的治疗，方理切合临床实际。两位医家对痹证的理论理解及治疗的方法，同中有异，各具特色，值得后人学习。