消渴病肾病六经辨证理论探讨

范增慧，马锋锋，李小会

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学第一附属医院肾病科，陕西 咸阳 712000）

《伤寒论》以“三阳”“三阴”理论阐释多种外感及内伤杂病的形成、发展及演变，后世把该理论总结为“六经辨证”。多数医者利用六经辨证的方法辨证外感病，杜雨茂教授宗“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科”[1]，创肾脏疾病“三阳”“三阴”六经辨证观，临床诊疗中发现消渴病肾病的发生、发展也遵循由表入里，由轻到重的传变规律，这与仲景疾病由“三阳”到“三阴”的六经传变规律相符合。受其启发，借鉴杜雨茂教授肾脏疾病“三阳”到“三阴”的六经传变规律及纲领体系，在遵循中医整体辨病观念的基础上尝试以六经辨证体系对消渴病肾病进行梳理，以六经辨证为依据立法指导消渴病肾病的诊疗及用药。

1 六经辨证概要

六经辨证是《伤寒论》的核心辨病理论，该理论以“三阳”“三阴”阴阳体系为基本框架，充分汲取了脏腑、经络、八纲、气血生理功能、病理变化学说的精髓，其完善、成熟，具有较高的临床实用价值。刘渡舟认为六经辨证的实质是经络，该理论以三阴、三阳六条经络及其络属的人体脏腑为基础[2]，其独特之处在于以时间轴衡量阴阳变化，把握和判断疾病阶段、病性、正邪盛衰变化规律，对疾病演变过程中各种证候进行分析、归纳，借以判断病位、病性、病机，该理论为临床辨治多种疾病提供了独特的诊疗思路。杜玉茂教授多年从事经方辨治肾脏病研究，认为肾脏疾病病机虽复杂，但其辨证仍不越六经范围，创造性提出肾脏疾病六经辨证立法用药纲领体系[3]。受其启发，笔者对临床消渴病肾病诊疗经验总结发现首辨阴阳，次辨归经的六经辨证规律，在辨治消渴病肾病方面有独特价值。

2 消渴病肾病六经辨证依据

近年来消渴病肾病已成为肾病科常见多发的疑难病证，西医治疗常常仅能治标，并不能达到治本的效果。中西医结合治疗成为近年的热潮，因其常累及五脏六腑，中医临证中大多采用脏腑辨证为主。疾病是一个动态变化过程，采用六经辨证消渴病肾病有以下几点依据及优势：消渴病肾病初、中、末各期病情发展、变化按照由表入里，由轻转重，由腑传脏，由实及虚，由热转寒之生理、病理动态变化，与六经辨证“三阳”到“三阴”的传变规律相符合；继发于消渴病的消渴病肾病临床常因多种并发症而呈现多种证候，病情复杂、多样，又因脏腑互根,阴阳相合，经络相互络属，常不能简单地将其归属于某一脏腑、经络、一阴、一阳，此时采用六经动态发展观及合病、并病理论辨证就独显其优势；按六经辨证方法辨治疾病常依其传变规律，因此治疗时也需逐经施治，临床上消渴病肾病有其严格的分期，各期六经重点各异，先辨某经，预测该经将传之阶段及时斩断六经传变道路，采用经方有针对性按各经重点施治，达到“未病先防，既病防变”的优化诊疗方法，使经不传则愈；六经辨证以阴、阳为纲建立的表里同治，寒温并用治疗原则适用于病机复杂的消渴病肾病，其严格以六经辨证为原则创制的药精效宏、组方严谨的经方在消渴病肾病临床治疗中疗效确定。综上所述，消渴病肾病疾病进展与六经病转归息息相关，利用六经辨证与五脏相结合的方法辨证消渴病肾病不仅丰富了其临床辨治的方法，还拓宽了六经辨证的应用范围。

然而消渴病肾病病人体质各异，不同病期疾病病性多样，水肿病机复杂，临床中大多非单纯发病而呈现出典型的六经某一经证候，因此单独使用某一经辨治消渴病肾病水肿很难收到确切疗效，常须多经辨证。消渴病肾病素有少阴本虚的证候特点，其初期太阳卫外不固，疾病常因外感而急性发病，或因外感而加重诸症。此时疾病起病较快、肿势传变迅速，按照六经辨证初期临床常辨证为太阳少阴合病，使用经方辨治亦有良好效果。消渴病肾病中期与太阴少阴相关，少阴肾阳虚损常牵及太阴脾阳，脾、肾俱病阴阳失调，脾运失司，肾失气化，水湿浊邪停聚体内，常辨证为太阴少阴并病；消渴病肾病末期病情危重，症状复杂多变。其临床出现的恶心呕吐、肢体震颤、动风抽搐、昏迷昏厥等证候符合厥阴寒热错杂、阳阴殆尽之病机，因此可辨证为厥阴病。

3 消渴病肾病“六经辨治”理论

3.1 三阳病期 六经辨证的核心是疾病按照六经相关的脏腑、经络及六经传变顺序发生、演变。按六经辨证方法辨证消渴病肾病，在三阳阶段当按照太阳→少阳→阳明的传变规律发展，然而消渴病肾病衍生于消渴病，病初三消症状明显，病人胃热阴虚，食欲较佳，大便干结，小便频数，一派阳明病“胃家实”之象，可辨证为阳明病。少阳居半表半里，为津液运转之枢，阳明“胃家实”逐渐影响少阳，致其枢机不利，三焦水运失司，水饮内停，发为水肿，此时可辨证为少阳病，可使用小柴胡汤化裁治疗。

太阳病阶段当是消渴病肾病疾病的初始阶段，病人素体虚弱，邪易侵袭，风寒外感克于足太阳膀胱经，病情较轻，仅现风寒袭表恶寒、发热、头痛等太阳经轻症，重则经证传腑影响到膀胱的气化功能，膀胱气化失司，水肿发生，太阳病期当是其水肿急性起病或疾病急性加重阶段。《伤寒论》71 条原文诉：“太阳病，发汗后……若脉浮，小便不利，五苓散主之。”临床应用五苓散通阳化气利水治疗消渴病肾病水肿疗效显著。综上所述，消渴病肾病由于其疾病的特殊性，病在三阳并不按照传统疾病三阳规律传变，而依阳明→少阳→太阳的规律发展、演变。

3.2 三阴病期 六经辨证重视疾病“三阳”到“三阴”的阶段性传变规律，然而由于消渴病肾病处于消渴病的中、后期，伴随疾病进展，阳损及阴，阴阳俱虚，其并发症逐渐增多，临床表现复杂多样。加之消渴病肾病患者素体少阴本虚，寒邪可不经三阳直中少阴，或在三阳经停留极短时间即转入三阴病期，临证发现消渴病肾病处于三阴病期、两阴合病期或阴阳合病期者为多，只是某一经的侧重点不同。在此重点论述消渴病肾病太阳少阴阶段、太阴少阴阶段及末期厥阴病阶段。

3.2.1 太阳少阴合病 “盖太阳者，少阴之表”，太阳、少阴经络表里相关，相互络属，生理上联系密切，病理上相互牵制。太阳阳亡，损及少阴，或少阴阳气本虚，复感外邪，常致太阳与少阴两经同时受邪，互相转化。太阳少阴络属的脏腑与消渴病肾病的病位、症候息息相关。消渴病肾病的典型症状是水肿，水肿伴随疾病初、中、末期，且病情顽固，病程较长。肾与膀胱阳气的盈亏可侧面反应消渴病肾病水肿症状的轻重及程度，对预测该病水肿轻重变化尤为重要，常常不能忽视。足太阳膀胱经络肾属膀胱，肾阳是膀胱气化功能调节和控制的关键枢纽，而膀胱本身属足太阳膀胱经，其经脉为人体阳气最盛之处，经脉自身的阳气也是其气化功能发挥的重要来源。肾为一身阳气之根本，水液的正常运行、施布需依靠肾阳的蒸腾、布化。消渴病肾病太阳防御不及，素体少阴本虚，加之寒邪过重，常致寒邪直中太阳少阴两经，进而邪犯膀胱，膀胱气化失司，肾阳被寒邪闭阻于内，寒凝窍闭，共同导致消渴病肾病水邪停蓄，内外泛溢。此期少阴本虚是其水肿缠绵、顽固的根本原因，而太阳直中少阴则是其水肿诱发或加重的重要机制。消渴病肾病另一典型症状是泡沫尿。泡沫尿的发生亦是太阳经防御功能下降及少阴本虚交互影响的结果。少阴肾脏本虚是太阳外邪袭肾的前提；太阳卫外不固又是外邪易中少阴的先决条件。风善动具开泄之性，外风侵袭，太阳防御不及，或少阴本虚外风直中，导致肾虚，其封藏、固摄精微能力下降，精随尿泄，发为泡沫尿。临证中太少俱病，表里相兼的消渴病肾病很常见[4]。其能辨证为太阳少阴合病是由其疾病本身的特殊性和太阳少阴经络及其络属的膀胱、肾脏腑的生理、病理特性决定的。

按六经辨证理论，太阳之气根源于肾，少阴阳气充盛于内，太阳始能卫外而为固。临床辨证“太少合病”消渴病肾病时常需透过太阳易感、风邪易袭之现象看到少阴肾脏本虚的实质，治疗直击病所。太少合病之治疗既别于太阳，又异于少阴，仲景提出“少阴病……脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗”[5]。两方紧抓疾病太阳受寒、少阴阳虚之实质，使用时应权衡疾病表里、轻重、缓急合理选用。另外麻黄附子甘草汤在《金匮要略》中又名麻黄附子汤，专治水气病，治疗水肿疗效显著。消渴病肾病肾阳不足，复感外邪，浮肿加重；肾气不固泡沫尿增多，证属太少两感时病机与之吻合。因此治疗时合理选用两方温经助阳充内，微汗解表固外，两解表里之邪，临证亦可根据水肿的严重程度酌情加入五苓散化裁。

3.2.2 太阴少阴并病 消渴病肾病邪气进一步深入，从三阳进展至三阴，疾病已跨入慢性阶段。三阴病期一般为消渴病肾病中后期，此期脾肾俱病，脾从“阴化”、肾从“寒化”，疾病侧重在肾主水功能失调。因病人体质差异及脏腑虚损程度不同，太阴少阴侧重点也不同，或偏太阴，或偏少阴，最终进展至脾肾阳虚较重而以肾阳虚损为主的消渴病肾病太阴少阴并病特殊病期[6]。病偏太阴脾从“阴化”，太阴居三阴之首，其主脏在脾，太阴素主湿，能运化精微，太阴虚损，水肿、蛋白尿出现。太阴脾阳需赖肾阳温煦，少阴肾阳虚迁延及脾，脾阳亦虚，太阴失职更甚，土不治水发为水肿；脾气不能散精，精微外泄发为蛋白尿。此时可用苓桂术甘汤或真武汤温经扶阳，培土治水。病偏少阴肾从“寒化”，少阴阳虚，肾阳损，则气不化水，阳虚水泛下焦治当温阳利水，用真武汤治疗；水肿甚者可合五苓散加强利水之效。“太少并病”两阴俱病，脾肾阳虚则畏寒怯冷；腰为肾之府，失阳温煦，则腰膝冷痛；太阴虚，温运失司，少阴损则气不化水，共同导致水液代谢失常，水肿较重。其水肿不同于三阳之病势较急，颜面四肢皆肿，而以病势缓，水肿反复，病涉双下肢为主要特征。

“太少并病”之消渴病肾病治疗上应立足阴阳，调整阴阳平衡[7]，以温真阳制阴寒为目标，复中阳运津液为宗旨，准确辨证选择合适经方治疗。太阴脾虚不制，少阴肾虚不化，脾肾阳虚，津液输布障碍，精微失其常道是消渴病肾病“太少并病”病机关键。导师多年研究消渴病肾病，针对“太少并病”之消渴病肾病，选用肾气丸合抵当汤合方化裁的通络益肾方治疗，临床疗效显著[8]。全方补虚泻实，太少并治。肾气丸温补肾阳为主，肾阳复则脾阳亦复，诸症缓解；抵当汤主通肾络，以消络中瘀毒。导师杜雨茂教授针对“太少并病”之消渴病肾病虽选经方治疗，临证尤重灵活加减。其肾气丸并非原方直接使用，考虑丹皮苦、微寒妨碍“太少”阳气恢复，临证多不用本品。另外消渴病肾病本是肾中络脉损伤的一类疾病[9]，赵玉庸归纳其病机为肾络瘀阻[10]，因此临证使用六经辨证辨治消渴病肾病，无论辨证为何型均需根据肾络病变的程度，轻者加入活血化瘀药物改善络中瘀凝状态，重者加入搜剔疏拔之虫类药驱逐络中瘀滞，导师杜雨茂教授通络益肾方中抵当汤的化裁使用即是遵循这一原则的体现。

3.2.3 消渴病肾病厥阴阶段 古人以衰减为阴,消渴病肾病经历太阴少阴并病期，疾病进一步恶化，最终进展至六经辨证的最后阶段厥阴病期。消渴病肾病厥阴病期与西医肾功能失代偿、肾功能衰竭期相关，此期患者气血阴阳不足，体内溺毒、浊毒内蕴，症状复杂多变，临床呈现出的寒热错杂、虚实并见之症符合六经厥阴病辨证规律。厥阴为风木之脏，体阴用阳，消渴病肾病末期诸多症状皆可归于厥阴升降失司、厥阴风火相煽，诸脏受损[11]。厥阴肝属火，少阴肾属水，厥阴肝需要肾的滋养，少阴肾又依赖肝的化生，生理上相互为用，病理上一病俱病，一损皆损，相互影响。厥阴风火相煽升降失司，津液输布不循常道泛溢肌肤；风火相煽初损肾阴，日久肾阳亏损蒸腾失职，寒湿内生水湿泛溢，肾水亢害发为水肿。消渴病肾病厥阴病期水肿程度较重，日久不消，病情反复，较为顽固。厥阴行疏泄之能，厥阴风动，风火相煽，木不疏土，脾失统摄，精微外漏；厥阴风动，风木下陷扰动肾水，肾储藏精微功能失常，发为蛋白尿。少阴肾内寄相火，厥阴风木易郁化热，风火相煽互资互助，一能下劫肾阴、肾精，精不上荣头面，消渴病肾病厥阴病期患者大多面色黧黑；二者风火相煽灼津炼液为痰为瘀，痰瘀进一步阻痹肾络，加剧消渴病肾病疾病进展。消渴病肾病进展至厥阴并发症诸多，既兼各经常症又有其特殊症候。厥阴风火相煽必挟木势而害土,脾胃升降被扰，清不升浊不降，则见恶心呕吐[12]；厥阴风火相煽升降失司，浊毒蓄积上扰清窍，轻者见眩晕、头痛，重则浊毒袭脑可见昏迷昏厥、肢体震颤等凶险之症。

消渴病肾病进展至厥阴期，本虚标实，内毒蕴结，多脏受损[13]，多种药物使用均受到限制，治疗方法局限。临证当灵活辨证，恰当选用经方辅助西医血液透析治疗，缓解临床症状。临证中符合寒热错杂、阴阳失调的厥阴病机即可选择厥阴代表方乌梅丸化裁治疗，逆转病机，缓解临床症状，促其向愈。但中医药的治疗作用有限，且消渴病肾病进展至厥阴期，病情深重，治疗棘手，因此应该借六经传变规律及时阻断疾病进展道路，未病先防，提高患者生存质量。

4 小结

消渴病肾病病情复杂多变，且临证符合六经辨证之一经者较少，而以合病、并病为多。六经分期有一定的阶段性，使用六经辨证指导消渴病肾病临床诊疗时要通其常知其变，方法不可古板，治疗不可拘泥，从六经病的全局出发，既要准确把握六经辨治基本法则，又要结合疾病本身合病、并病为多的特点，准确辨证，切勿遗漏。本文对消渴病肾病从六经辨证作了浅显的论述，以期抛砖引玉，开拓视野，在辨证准确的基础上，灵活选用经方指导疾病治疗，拓宽消渴病肾脏的治疗思路。