新型冠状病毒肺炎湿热伤阴病机分析及治法应用

曾令武 孙 钢

（1.苏州大学附属传染病医院，江苏苏州215131；2.苏州市中医医院，江苏苏州215009）

己亥年末，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情暴发。目前针对本病的治疗未有特效的药物，而中医药在减轻患者症状，阻止轻症患者向重症转化，促进患者恢复等方面有着独到的优势。本文通过对新冠肺炎患者湿热伤阴阶段的病机分析，阐述滋阴清热化湿法的临床应用价值，并结合案例分析，以进一步丰富中医药治疗新冠肺炎的理论和实践。

1 中医学对新冠肺炎病因的认识

新冠肺炎是一种新发的，传染性强，以呼吸道传染为主要传播特点，人群普遍易感的传染病。中医学将此类疾病归于“疫病”“瘟疫”等范畴。《素问遗篇·刺法论》言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”隋代巢元芳《诸病源候论》云：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”首次提出“疫”是具有传染性的一类疾病。但由于地域的差别，各地对于本病的病因认识不尽相同。武汉地区研究者如范氏等[1]认为，武汉市冬季寒冷潮湿，新冠肺炎病因以“寒”为主，间夹湿邪。南京薛氏[2]认为南京地区此次新冠肺炎病因为湿邪蕴郁。上海薛氏等[3]认为上海新冠肺炎以湿热蕴肺为主要证候。天津郑氏等[4]从湿毒疫论治新冠肺炎。甘肃魏氏等[5]研究发现该地区新冠肺炎患者全病程中均有湿邪为患。国医大师唐祖宣认为本病病因为湿温疫毒[6]，杨春波认为病因为湿热瘟疫[7]。可见，大多数学者对本病病因认识中均有“湿邪”为患。

2 新冠肺炎湿热伤阴病机分析

湿邪致病为外感热病主要病因之一。湿为六淫之一，有内湿与外湿之分。但是不管是内湿还是外湿，只要湿邪为患，可随人体质而化，平素阳弱阴偏盛之人多化为寒湿，而阳亢之人多从热化为湿热。湿为阴邪，重浊黏滞，缠绵难愈，阻遏气机，气机不畅，郁而化热，湿热交蒸，伤阴耗液，故致湿热伤阴。正如薛雪《湿热病篇》云：“湿热证数日后，汗出热不除，或痉忽头痛不止者，营液大亏。”外感湿热证出现伤阴一般有三个途径：一者，湿热外受，易伤脾胃，致运化失司，化源不足而阴液亏虚；二者湿热日久，湿从热化，热为阳邪，灼伤阴液；三者因治疗时使用燥湿祛邪法，多予芳香化湿之品，该类药物性偏温燥，易耗血伤津，致阴液亏损。从我们临床诊治新冠肺炎患者经验来看，患者初期证属寒湿袭肺、湿困表里，进而出现湿热蕴肺，甚至发展为热毒、疫毒闭肺等证。随着患者的病程逐渐延长，以及临床使用芳香化湿、清热解毒、清热利湿等药物治疗后，患者湿邪未净，黄腻苔逐步变成黄燥苔，出现裂纹，舌面少津，甚至出现部分剥苔表现。患者自觉症状为低热、五心烦躁、口干多饮、咽干咽燥、干咳痰少、小便黄赤，舌象可见舌面少津，苔糙，或黄燥，或花剥，舌质红或绛，或紫暗，舌尖红如芒刺，脉细数或细弦。此时患者湿未除尽，而阴伤已现。

3 滋阴清热化湿法应对湿热伤阴

湿热与阴伤同病，临床中还需区分湿热重于阴伤，还是阴伤重于湿热，或是湿热阴伤并重。但是不管哪种表现形式，治疗总以清热化湿与滋阴两法合用为总则，再权衡湿热与阴伤之差异。如纯予滋阴，则易助湿而邪更甚；如单予祛湿热，则易伤津而阴更虚。正如清代周学海《读医随笔·燥湿同形同病》言：“若用风药胜湿，虚火易于僭上，淡渗利水，阴液易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。务使润燥合宜，刚柔协济，始克有赖。”治疗时应联合使用滋阴、清热、化湿之法，权衡各法用药之轻重，不失圭撮，以避免加重病情。

滋阴与清热化湿，所用药物寒热属性相左。但是，《金匮要略》即有栝楼瞿麦丸用以治疗下焦阳虚湿热伤阴证，寒温并用。因此药物属性相反的药物，只要选择得当，配伍精准，是完全可以避免祛湿伤阴、滋阴碍邪的弊端，还能使滋阴与祛湿热相得益彰，达到如《本草经疏》所云“阴回热解，湿燥而诸证自除矣”的效果。

滋阴药宜选择甘淡微寒之品，如玄参、地黄、麦冬、石斛、玉竹、丹参、白芍、天花粉、沙参、川贝、百合、莲子、墨旱莲等清润滋阴药物，滋阴而不敛湿；避免熟地黄、黄精、龟甲、鳖甲等血肉厚重之品，以防助湿留邪。祛湿药物多辛温苦燥，有伤阴之弊，宜选用甘平、甘淡之品，如大豆黄卷、薏苡仁、茯苓、车前子、泽泻、滑石、通草之类，渗湿除热，又甘以润之兼顾阴分。清热药物要谨防苦寒之剂而宜选用甘寒、甘凉之味以清热，如牡丹皮、赤芍、地骨皮、水牛角等，以防寒凉过度，损伤中阳，阳气下陷，洞泻伤阴液，甚至寒气冰伏湿邪，形成湿阻甚而热深伏的后果。

滋阴清热化湿的方剂有泽泻汤、芍药汤、金水六君煎、内疏黄连汤等，以祛湿热为主兼滋阴津；六味地黄丸、清营汤等，则是主以滋阴兼以祛湿热；知柏地黄丸、甘露饮、济阴煎、化阴煎等，养阴津与祛湿热并重。在临床中，我们可以沿用古法组方思路，依据总体治则和具体选药原则，合理遣方用药，能起到理想的治疗效果。

4 验案举隅

患者，男，70岁，武汉来苏人员。2020年2月21日初诊。

主诉：低热、干咳、胸闷1周。2020年1月31日出现双下肢肌肉酸痛，以双侧大腿为主，无发热，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无胸闷气急。2月2日出现发热，体温最高39.2 ℃，胸闷气急，咽拭子查新型冠状病毒阳性，胸部CT示两上肺胸膜下多发淡片状渗出影，诊断为新型冠状病毒肺炎重型。西药予盐酸莫西沙星0.4 g，每日1次；克立芝2粒，每日2次；甲强龙40 mg每日2次，5 d后改20 mg每日1次，治疗3 d。西药治疗半月，患者仍低热不退持续1周，请中医会诊。刻下：患者低热，午后夜间为主，体温不超过38.5 ℃，干咳，少量黏痰，胸闷，动则加重，口干，咽干，喜饮水，纳食可，大便干结，小便可，舌红、苔少、中后部黄腻，脉弦细。中医辨证属湿热伤阴，治以滋养清热化湿。处方：

生地15 g，生石膏30 g，桑白皮15 g，黄芩15 g，麦冬15 g，天冬15 g，知母10 g，石斛15 g，桔梗6 g，杏仁10 g，陈皮6 g，丹参15 g，炒赤芍10 g，怀牛膝15 g，生甘草5 g。3剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

2020年2月24日二诊：患者体温热峰较前降低，不超过38 ℃，仍有干咳，活动后胸闷，口干较前稍有好转，大便干结缓解，舌红、苔少、根部黄腻，脉细数。处方：生地15 g，麦冬30 g，玄参10 g，五味子10 g，石斛15 g，丹皮10 g，炒赤芍10 g，丹参15 g，夏枯草10 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g。3剂，每日1剂，煎服法同前。

2020年2月27日三诊：患者体温正常，稍有咳嗽，活动后仍有胸闷，口干咽干明显好转，纳食可，二便正常。舌红边有瘀斑、根部薄黄腻，脉细数。处方：西洋参7 g，生地15 g，麦冬30 g，北沙参15 g，桑白皮10 g，瓜蒌皮10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，赤芍10 g，黄芩10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，藿香10 g。5剂，每日1剂，煎服法同前。

服上方后，患者能自行下床活动，3月4日复查胸部CT提示两肺病灶较前明显吸收，新型冠状病毒核酸阴性，予出院隔离观察。继以金水六君煎调理善后。

按：本例老年新冠肺炎患者，形体偏瘦，属于阴虚体质。湿热袭肺，前期治疗中使用大量抗生素及激素等苦寒药。吴鞠通《温病条辨·中焦篇》言“吾见温病而恣用苦寒，津液干涸，不救者甚多”，明确提出温病应慎用苦寒药。苦寒药物虽能减轻患者高热症状，但苦寒伤阳，寒气冰伏湿邪，湿阻日甚，郁而化热，湿热焦灼，耗伤阴液。患者症见低热不退，干咳，口干，咽干，喜饮水，舌红、苔少、中后部黄腻，脉弦细，湿热重于阴伤。一诊时，仿玉女煎加减，易熟地黄为生地黄甘寒保津又防过于滋阴碍邪；石膏辛凉清气；桑白皮、黄芩清肺热利湿；知母苦甘性寒，清热泻火又滋阴生津；丹参、赤芍清热凉血；联合麦冬、天冬、石斛益胃养阴；桔梗、杏仁、陈皮宣肺；牛膝引药下行，引湿热下行从小便出。正如《温病条辨·中焦篇》云：“温病伤人身之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸，以救其阴。”二诊时，患者湿热得到部分缓解，阴伤较明显，此时宜以甘寒酸甘法为主，《温病条辨·中焦篇》载“阴伤既定，复胃阴者莫若甘寒，复酸味者，酸甘化阴也”，以益胃汤为主方加减。生地、麦冬、玄参、五味子、石斛酸甘养阴为主，丹皮、丹参、赤芍清热凉血，桔梗、杏仁宣肺祛痰。三诊时，患者湿热症状进一步减少，见久病致虚、致瘀之象，在二诊基础上加益气养阴、凉血活血之品。西洋参补气养阴生津，生地、麦冬、北沙参甘寒养阴，桑白皮、瓜蒌皮、黄芩清肺化痰，桃仁、赤芍活血化瘀，藿香化湿，茯苓、陈皮健脾化痰，杜痰湿之源。经治疗后患者诸症减轻，以金水六君煎滋肾阴化痰湿巩固治疗效果。