唐汉钧辨治肉芽肿性乳腺炎临证撷要

单 玮

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

指导：唐汉钧

肉芽肿性乳腺炎又称肉芽肿性小叶性乳腺炎，是由KESSLER等[1]于1972年首次提出，马国华于1986年率先在国内报道。肉芽肿性乳腺炎好发于育龄期经产妇女，是一种以乳腺小叶为中心的非干酪样坏死、以肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病。本病病情复杂，若治疗不当，极易反复发作，长期不愈，给患者身体及心理造成很大创伤。有研究报道其发病与自身免疫性疾病，口服避孕药、雌激素，棒状杆菌感染等因素相关[2]。有学者认为本病是一种自身免疫性炎症，发病机制是由于各种原因导致的乳腺导管或小叶内分泌物积聚、分解，刺激局部组织发生超敏反应和免疫反应所致，现代医学常采用激素治疗，可在一定程度上缓解症状，局限病灶；但激素治疗只能暂时缓解病情，停药后则易复发甚至加重病情[3]。手术治疗创伤大，若处理不当，易引起病灶残留、伤口不愈或假性愈合，故现代医学治愈本病手段匮乏。

唐汉钧是上海中医药大学附属龙华医院主任医师、终身教授、博士研究生导师，从事中医外科及乳腺病临床、科研和教学工作50余年，多有建树。唐教授根据多年的临床经验认为本病的发生主要是由于肝郁气滞，气血运行不畅，脉络瘀阻；肝气横逆犯脾，脾胃运化失司，水津失布，脾虚生湿，湿聚为水，水停为饮，饮凝成痰，痰瘀互结，阻于乳络，聚结成块；痰瘀互结，郁而化热，热盛肉腐形成脓肿；脓肿日久耗气伤津，气阴两虚，无力托毒生肌，则脓水淋漓不断，久难收口，形成乳漏，反复发作，迁延难愈。中药内服联合中药外敷的保守疗法治疗本病效果显著，无论本病处于肿块期、脓肿期，或是溃后期，运用中药内服外用可以较好地保护乳房外形，治愈率高，且治疗费用低，患者接受程度大。现将唐教授治疗肉芽肿性乳腺炎的经验整理总结如下。

1 以消为主，托补兼施

本病可分为肿块期、脓肿期、溃后期。唐教授治疗本病，基于中医外科消、托、补的总则，以消法为主要大法，使大证消于无形[4]。此消者，不仅运用于肿块期，更可通过临证施治，灵活结合透托法、补托法，用于脓肿期和溃后期。消者，主要体现为清肝疏肝之法以泄肝气清肝火，祛瘀活血、化痰散结之法促使结块消散；托者，则为排脓托毒；消托兼施，则和营消肿散其坚，化腐泄其毒；病至中后期，择其补者，应用益气养荣、健脾化浊之法顾护后天之本，驱除未祛之邪。

2 分期论治，突出局部

本病发病高峰期，表现为肿块增大迅速，质地韧实，皮色不变或微红，轻度水肿，部分患者可见局部红肿热痛，伴有低热，甚至出现下肢泛发型红斑结节。溃后阶段为该病中最复杂难治的时期，或因早期治疗不当，或手术后残留复发，或肿块此消彼长而形成，此期多表现为僵块、脓疡、溃疡、窦道并存，且僵块不消不成脓或少量成脓，脓出少而稀薄夹血水，溃后疮面红活不足，疮周紫滞晦暗，经久不愈，或形成窦道[5]。

针对疾病不同阶段所表现的特征，唐教授常结合局部症状辨证施治，灵活用药。如局部红肿明显者则加重清热解毒凉血药物的应用，如紫花地丁、蒲公英、银花、连翘等；如药后肿块难消，且不红不肿、肤色如常者则减少清热药用量，加重化痰软坚、祛瘀消肿药用量，如象贝、莪术、桃仁、赤芍、三七、水蛭等，并佐温通之品如鹿角、山甲，旨在以温药化痰浊；若局部脓肿形成，溃后脓液稀薄量少，创面肉芽虚浮、疮周肿势难消，此为气血不足的表现，常伍以黄芪、丹参、党参、白术等奏补托之效。

3 内治为主，配合外治

在内治为主的基础上，唐教授亦巧妙运用中医外治疗法，认为外治诸法亦是治愈本病的必要手段，对于早期减轻症状、后期清除病灶有至关重要的作用。常用方法有贴敷、切开、引流等，应用于疾病的不同阶段。贴敷法可应用于疾病全程，当皮肤不红或微红，常用金黄膏外敷，若对金黄膏过敏，可予青黛膏外敷，二药均可清热解毒、消肿散结；当局部初发结块，或残留僵块，皮肤不红不热时，可用冲和膏或唐教授经验方（天南星10 g、丁香3 g、肉桂3 g、乳香3 g、没药3 g、白芷10 g、象贝10 g、夏枯草10 g）捣碎加醋调成糊状外敷。适时的小切口切开引流法用于当局部脓肿成熟时，行脓肿切开引流术，及时切开排出脓液，既可肿消痛减，又可毒随脓泄、缩短病程。引流法用于该病见散在的小脓腔时，在脓肿溃破后，对于疮口较小、瘘管较深的创口，可采用药线引流，使脓液排出通畅。值得注意的是，当脓尽收口时，药线不必填塞过实、过深，可留有空间促进疮腔底部新肉生长。

4 验案举隅

王某，女，34岁。2018年6月12日初诊。

患者因“双乳反复出现肿块半年余，溃破不愈3月余”来诊。2017年12月右乳出现结块，外院抗感染治疗后，结块未见消散，2018年2月8日于外院行右乳腺叶切除，左乳导管+腺叶切除。2018年3月双乳再次出现多枚结块，部分溃破流脓，双小腿见多形红斑。超声提示左乳结块最大5.3 cm×1.5 cm，右乳结块最大4.2 cm×1.9 cm。症见：双乳多发结块，部分有波动感，压痛（+），表面皮色黯红，部分溃破流脓，溃口处见稀薄脓液流出。舌黯红、苔黄腻，脉濡。治拟疏肝清热、清化痰浊、益气托毒。处方：

柴胡9 g，黄芩9 g，玄参9 g，象贝15 g，夏枯草9 g，蒲公英30 g，银花15 g，连翘15 g，蛇舌草30 g，鹿衔草30 g，桃仁6 g，赤芍15 g，丹参30 g，莪术15 g，生黄芪30 g，皂角刺9 g，淫羊藿15 g，灵芝15 g，白术15 g，茯苓15 g，生甘草9 g。外用：溃破处3号药线引流，金黄膏外敷。

8月7日二诊：患者双乳结块似有消散，溃口处脓性分泌物明显减少，超声提示：双乳囊性灶，右 侧15 mm×6 mm、25 mm×11 mm；左 乳5 mm×4 mm。MR：双乳多发非肿块斑片状病灶，大部分与皮肤相连，美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分级：3，双乳中央区腺体结构紊乱，BI-RADS分级：2。舌质黯红、苔白腻，脉濡。治拟益气托毒、健脾化浊、活血祛瘀。内治：原方加陈皮9 g、姜半夏9 g、藿香15 g、紫苏梗15 g、三七9 g、丹皮9 g、益母草12 g、路路通9 g、留行子9 g、鹿角片6 g、海螵蛸15 g，减柴胡、黄芩、玄参、夏枯草、蒲公英、金银花、连翘、蛇舌草；外治：溃破处5号药线引流，药物组成：天南星10 g、丁香3 g、肉桂3 g、乳香3 g、没药3 g、白芷10 g、象贝10 g、夏枯草10 g，捣碎加酿造醋调成糊状联合冲和膏外敷。

10月9日三诊：患者双乳肿块消散明显，双乳溃口均已闭合，双乳余小结节触之均无波动感。超声提示：右乳12点距乳头2 cm处见6 mm×1 mm囊肿。舌质黯红、苔薄白、边有齿痕，脉濡。唐教授治拟疏肝理气、和营化痰。内治：原方加郁金9 g、香附9 g、三七9 g、川芎9 g、当归15 g、鹿角片6 g、海浮石9 g、海螵蛸9 g，减黄芩、玄参、夏枯草、蒲公英、金银花、连翘、蛇舌草；外用：乳香3 g、没药3 g、象贝10 g、白芷10 g、夏枯草10 g、丁香3 g、肉桂3 g，捣碎加醋调成糊状外敷。

按语：患者就诊时双乳肿块伴局部化脓已发病半年，且已溃脓，集肿块、脓肿、僵肿、溃脓于一炉，结合患者舌脉，治疗采取消托补三法俱下，以疏肝清热、清化痰浊、兼顾透脓，选用柴胡清肝汤、透脓散加减治疗。方中柴胡疏肝解郁，黄芩、金银花、连翘、夏枯草、蛇舌草、鹿衔草、象贝清热散结，桃仁、赤芍、丹参、莪术凉血活血，生黄芪、皂角刺、淫羊藿、灵芝、白术、茯苓、生甘草健脾扶正托毒。外治用药线保持引流通畅，外敷金黄膏清热散结消肿。二诊，当脓液变少，肿块逐渐缩小之际，稍去清热解毒药物，防止结块遇寒则凝，苦寒败胃，酌加温阳活血通络药物，促进结块消散。方中生黄芪、淫羊藿、灵芝、白术、茯苓健脾扶正，陈皮、姜半夏、藿香、紫苏梗、象贝清化痰浊，生黄芪、皂角刺益气托毒，三七、桃仁、赤芍、丹皮、益母草活血祛瘀，路路通、留行子、鹿角片、海螵蛸温阳散结。外用继予药线引流保持引流通畅，外敷改予唐教授拟制的经验方捣碎加酿造醋调成糊状联合冲和膏外敷，外敷方中，丁香、肉桂、天南星、乳香、没药、白芷温经活血化痰，象贝、夏枯草清热化痰、散结消肿。诸药合用，温清并用，促进肿块消散。三诊，疾病后期，溃口闭合，结块缩小，创腔内无明显脓液，患者发病至今已长达半年余，因“久病必虚”“久病必瘀”，故加强活血化瘀、软坚散结药物的应用，促进肿块消散。方中柴胡、郁金、香附疏肝理气，桃仁、赤芍、参三七、莪术、川芎、当归、丹参、鹿含草活血祛瘀，鹿角片、淫羊藿、象贝、海浮石、海螵蛸温清并用、软坚散结，白术、茯苓、红枣、生甘草健脾化浊、调和诸药。外治继续温清并用，活血散结。

肉芽肿性乳腺炎多反复迁延，其实质是肝脾失调，气血瘀滞，湿热痰瘀凝聚，故治疗既要疏调肝脾，又需益气健脾、扶正托毒、活血化瘀，更需清热化痰湿。治法既可全上，又要有偏重，均观临床之症候变化，调整治则。