徐荷芬防治食管鳞癌放射性肺炎临证撷英

杨汪银 左武琪 王 馨 唐 琳 方志军

（1.南京中医药大学，江苏南京210023；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏南京210028）

食管癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，有数据显示，2018年全球食管癌新发病例57.2 万，死亡病例50.9万[1]，中国食管癌新发和死亡病例约占全球的50%[2]。食管癌在病理上分为鳞癌和腺癌，而我国食管癌一直以食管鳞状细胞癌为主，占90%[3]。综合国内外治疗现状，手术和放化疗是治疗食管鳞癌的首选方案，能够有效缓解患者症状、延缓病情的发展[4]，然而放疗也带来了许多严重不良反应，尤以放射性肺炎最为明显。

一方面，放射性肺炎限制了放疗的总量，影响肿瘤的局部控制率；另一方面，它会降低肿瘤患者的生存质量和长期生存率[5]。目前，放射性肺炎的发病机制尚不清楚，糖皮质激素和对症治疗是西医防治放射性肺炎的主要措施，但疗效一般，且糖皮质激素的长期使用还会引起新的并发症[6]，临床应用具有一定的局限性。随着现代医学技术的快速发展，中医药对放射性肺炎的研究逐步深入，在治疗本病上已取得良好的效果。

徐荷芬教授为江苏省名中西医结合专家，躬行肿瘤科研与临床工作五十载，学验俱丰，她在强调整体观念、辨证论治的基础上，创制了“养阴清肺解毒方”。本方谨守“清热解毒、益气养阴”之治法，为中医药防治放射性肺炎的理论创新及临床应用开创了新的篇章。现将徐老防治食管鳞癌放射性肺炎的临证经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

《增韵》云：“噎，食窒气不通。”《释名》云：“隔，塞也。”金代医家张戴人认为，噎膈是一种进食哽噎、饮食难下的病证。食管鳞癌主要临床表现为吞咽不顺、饮食难下、胸膈疼痛等，与古病“噎膈”食物吞咽受阻，或食入即吐之症状相似，中医学现将其归为“噎膈”范畴[7]。“噎膈”多由忧郁忿怒、酒食不节、过劳伤形，导致肝郁、脾虚、肾伤，形成气郁痰凝、血瘀津枯等一系列病理变化所致[8]。病位主要在食道和胃，但是与肺、脾、肝、肾等脏的功能失调相关。初期以实证为主，日久渐成虚证，病性总属本虚标实。实者是指气、痰、瘀搏结，阻隔于食道、胃脘所致；虚者属脾肾亏虚，津血日渐枯竭而成。放射性肺炎临床常表现为低热、干咳少痰、胸闷喘促、神疲气短等，属中医学之“咳嗽”“肺痿”范畴。中医学认为肺为娇脏，射线为火热毒邪，热毒侵扰，燥热伤肺，气阴两虚，最易引起神疲乏力、气短自汗；同时肺又为贮痰之器，痰热相搏，瘀阻肺络，肺失宣发，引起咳嗽咳痰和胸闷喘促，瘀阻日久则见发热[9]。因此，放射性肺炎的发生多与热毒痰瘀、气阴两虚有关，治当“益气养阴以润燥、清热解毒兼化瘀”。

徐老结合多年临床经验发现，食管癌经手术、放化疗等治疗，易热灼津液，气阴两伤，进而化火、灼液成痰、血凝成瘀[10]，发为喘促、胸闷、干咳、发热、口渴、痰白或微黄等症。元·朱丹溪《脉因证治》一书将“噎膈”的治法总结为“润养津血，降火散结”。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》关于“肺痿”主张“养气、养血、清金、降火”。徐老治疗本病结合中医典籍“噎膈”“肺痿”治法之精华，紧扣本病气阴两虚之主要病机，以“清热解毒，益气养阴”为主要治法。仔细揣摩，其学术思想在继承中医经典的基础上不断创新，并运用于临床，疗效甚佳。

2 临证思路

2.1 未病先防，既病防变 《黄帝内经》云：“上工治未病，不治已病。”且随着现代研究的进展，中医“治未病”的思想也逐渐受到西医同道的广泛关注。徐老认为，对于食管鳞状细胞癌的治疗，中药在放疗期间的早期干预，符合中医“治未病”的防治原则，临床效果显著。

关于“治未病”，徐老认为第一是“未病先防”，即在食管癌放疗前，中医药提前介入治疗，从而延缓放疗损伤的发生，降低放射性肺炎的程度；第二是“既病防变”，即对于患者身上已经产生的不良反应，临床可以通过清热解毒、益气养阴以及机体整体调控等方法，来增强患者的免疫力，提高其对抗癌症的能力，并将被动防御转变为积极治疗，从而改善癌症患者的不适，合理控制肿瘤的复发和转移[11]，使防治更具有前瞻性。据相关研究证明，早期使用中药干预产生的积极效应，是因为中药有增强免疫力、改善血液流变、加速细胞凋亡、保护胃肠功能、抗感染等功效，能获得扶正抗癌的佳效，具有一定的药理学研究支持，从而彰显出中医药防治放射性肺炎的独特优势[12]。

2.2 创制新方，灵活化裁 《黄帝内经》最早即有名言“正气存内，邪不可干。”清代医家余景和《外证医编》更明确指出“正气虚则成岩”。徐老经过多年临床观察，发现肿瘤患者多“正气不足，阴液亏虚”，认为这是由于恶性肿瘤异常增生，易于扩散，耗伤正气，长期销铄精、血、津、液，导致阴精亏损，最终形成阴阳两虚[13]。食管癌患者本就气血亏虚，再加上射线火毒炽盛，致肺热叶焦，胃失和降，津伤血燥，临床多见食管干涩、吞咽不顺、胸骨后灼烧疼痛感、咳嗽少痰、胸闷气喘、舌质红、少津而干、脉细数等一派气阴两伤之象。所以，临证常抓住“热毒侵袭，气阴两虚”这一主要病机，以汉代张仲景《伤寒杂病论》中的麦门冬汤及清代郑纪元《重楼玉钥》中的养阴清肺汤为底方化裁，创制出“养阴清肺解毒方”，具体组成如下：南北沙参（各）15 g、天麦门冬（各）12 g、炒白术12 g、生黄芪15 g、仙鹤草15 g、蒲公英15 g、白花蛇舌草15 g、金荞麦20 g、浙贝母12 g、苦杏仁10 g、淮山药15 g、炒谷麦芽（各）12 g、急性子3 g、生甘草3 g。方中南北沙参、天麦门冬入肺胃二脏，清养肺胃之阴；白术、生黄芪健脾润肺，补气生津；仙鹤草、蒲公英、白花蛇舌草补虚清热，解毒散结；金荞麦、浙贝母、苦杏仁清热化痰，润燥软坚；淮山药、炒谷麦芽固护脾胃，补而不腻；急性子软坚散结，破血消积；生甘草清补兼施，调和诸药[14]。全方遵循“益气养阴、清热解毒”之根本治则，兼顾扶正护胃，生动诠释徐老防治食管癌放射性肺炎之整体观念。

同时，在主方不变的前提下，根据患者的症状随证加减，徐老临证常从“噎、吐、痛、梗”入手。进食难下者，加人工牛黄、山慈菇、蜂房；呕吐者，加赭石、姜半夏、苏梗；疼痛者，加川楝子、白芍、延胡索；哽噎不顺者，加天葵子、威灵仙、壁虎等，都取得了较为理想的疗效。

2.3 调畅情志，身心同治 《黄帝内经》云“喜则气和志达，荣卫通利”，最早指出积极的心态可预防肿瘤的发生。肿瘤患者由于情绪焦虑、癌痛、抗肿瘤治疗及其不良反应导致躯体不适及缺乏社会支持，具有一定程度上的精神心理障碍[15]。放射性肺炎的西医防治疗效又有限，患者容易产生恐惧、悲观、绝望之心理。情志不畅，气机郁滞，久则伤阴，气阴两虚，正虚邪盛，病情加重。所以，临证徐老不但重视药物作用，还十分注重心理疗法。一方面，给病人心理上的安慰和鼓励，加强其克服癌病的信心和勇气；另一方面，予以中医药干预调理，临证处方常加理气安神、调畅情志之品，如煅龙骨、煅牡蛎、夜交藤、郁金、香附等，使气阴平衡，枢机得利。

3 典型病案

李某，男，70岁。2018年5月5日初诊。

主诉：食管鳞癌术后放疗后2年。2016年4月10日患者因出现“进食梗阻”至南京某医院就诊，查胃镜病理示：食管鳞状细胞癌。2016年5月行“食管癌”根治术，术后病理示：非角化型鳞状细胞癌，大小5 cm×4 cm×3 cm，浸润至食管全层，切缘（-），淋巴结3/21见转移，术后分期：T3N1Mo IIIA期。术后行局部放疗同步化疗（用药方案：紫杉醇+奈达铂），放疗后患者反复出现进食梗阻，吞咽困难，咳嗽咳痰。2018年3月由江苏省中西医结合医院呼吸科收住入院，查胸部CT示：右上肺牵拉性支扩合并肺感染（考虑放射性肺炎可能）。刻诊：进食困难，咳嗽咳痰、痰色白，口燥咽干，低热耳鸣，胸闷气促，活动后加重，疲乏无力，纳寐一般，二便正常，舌红、苔少，脉细数。辨证属津亏热结、气阴两虚。治当益气养阴、清热解毒，兼以补益肺肾。处方：

南北沙参（各）15 g，天麦门冬（各）12 g，生黄芪15 g，炒白术12 g，仙鹤草15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，金荞麦20 g，浙贝母12 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，淮山药15 g，怀牛膝15 g，枸杞子15 g，红景天12 g，炒谷麦芽（各）12 g，生甘草3 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

5月19日二诊：服药后精神有所改善，胸闷气促、疲乏无力较前减轻，耳鸣不著，现仍感进食梗阻，咳嗽少痰，低热，舌淡、苔白而干，脉虚细。此乃肺肾双亏，热毒侵袭，气阴不足所致。上方加郁金10 g、陈皮10 g、紫菀10 g、苏梗10 g、川石斛12 g、急性子3 g，去怀牛膝、枸杞子。14剂，煎服如前法。

6月2日三诊：服上方后进食顺畅，余症较前改善，纳寐可，二便可，舌淡红、苔白，脉细。二诊方继服14剂，煎服如前法。嘱患者坚持以初诊方加减调治，保持心情愉悦，定期复查。随访至今，患者症状好转，情志顺畅，病情稳定。

按：食管鳞癌患者手术加放疗后，多正气虚弱，气痰瘀搏结，日久伤肺，出现咳嗽咳痰、胸闷气促、低热之症。故采用扶正祛邪之法，南北沙参、天麦门冬、生黄芪等气阴双补；蒲公英、白花蛇舌草、仙鹤草等清热解毒；法半夏、陈皮、白术、苏梗化痰散结；怀牛膝、枸杞子、红景天补肾益阴，以奏金水相生之效；酌加炒谷麦芽、淮山药，一为扶助正气、奋起抗邪，二来以防攻逐之品再伤胃气。徐老此方立足肺肾，扶正祛邪，再配合心理疏导，坚持身心同治，终使疾病得以好转和控制。