张卫华教授“合谷二六刺法”临证经验

张 静，郭新荣，张卫华

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000）

国医大师郭诚杰学术技术传承人及嫡系弟子张卫华教授系陕西省名中医，陕西杰出名中医，主任医师，硕士研究生导师，国医大师郭诚杰学术思想与临床经验研究所所长，从事针灸推拿临床、教学、科研工作近40 年，发表学术论文110 余篇，出版著作40 余部，临床上注重传承，勤于思考，善于创新。其中“合谷二六刺法”就是其临床经验之一，介绍如下。

1 针刺效应的启发

张卫华在针刺治疗1 例食滞化热引起的小儿抽搐患者时，取合谷穴约1.0 寸，行捻转泻法连续3 min 未有任何变化，随即将针上提0.5 寸许，行捻转泻法约1 min，又向尺侧斜刺第二掌骨桡侧骨膜行捻转泻法1 min，患儿抽搐立止。1 次针右侧合谷穴治疗风火牙痛（右下）患者，先行常规直刺得气，再分别刺向一、二掌骨中点之骨膜、三间、劳宫，针刺局部均有针感，牙痛有所减轻；再向阳溪方向斜刺并行捻转手法得气后，局部酸胀等针感向上经右侧腕、肘关节，最后到达了右侧肘肩关节，这时牙痛显著减轻。如此针法针刺3 次病愈。由此2 例针后现象启发了张卫华教授，意识到同一个穴位，针刺的深浅、方向不同，其刺激的组织不同，所产生的效应不同，临床疗效有别。随后他精研古代文献，并有目的地对常规“一点一线针刺模式”进行了大量的临床探索，提出了穴位是以“立体结构的形式存在于人体”的观点，临床针刺应在正确选穴后“分层多向针刺”才可能获得更为满意的针感、针刺感传和临床疗效。

2 古今对针刺深浅和方向的记述

2.1 针刺深浅 有关针刺穴位深浅层次的记载早见于《素问·刺要论》：“病有浮沉，刺有浅深，各有至理，无过其道。”《灵枢·官针》：“三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪 ；再刺则阴邪出者，少益深，绝皮至肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出。”此三刺，即将进针的深度分为浅、中、深3 个层次而刺之[1]。《难经·七十一难》：“针阳者，卧针而刺之。刺阴者先左手摄按所针荣俞之处，气散乃内针。是谓刺荣无伤卫，刺卫无伤荣也。”[2]主张刺卫者宜浅，刺营者宜深，即依据病位深浅确定针刺的深浅，病位浅者（在卫）宜浅刺，病位深者（在营）宜深刺。《针灸甲乙经》： “刺骨者无伤筋，刺筋者无伤肉，刺肉者无伤脉，刺脉者无伤皮，刺皮者无伤肉，刺肉者无伤筋，刺筋者无伤骨。”说明应依据病情决定针刺的深浅，当深刺者勿刺浅，当浅刺时勿刺深[3]。《针灸大成》：“盖肌肉有浅深，病去有迟速。若肌肉厚实处,则可深刺，浅薄处则宜浅。”说明腧穴的解剖结构不同,针刺的深度应有差别[4]。

2.2 针刺方向 《灵枢·官针》：“合谷刺，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也。”即直刺穴位肌肉深层后，外提针至皮下，再分别向左、右斜刺，使腧穴局部针刺痕迹形如鸡爪状，即一次针刺取一根毫针，分别向3 个方向刺入[5]。《灵枢·官针》：“恢刺者，直刺傍之，举之前后恢筋急，以治筋痹也。”即将针直刺在受损筋经周围，提至浅层再分别向前、后、左、右进针并提插运针的方法[6]。由此可以看出，关于针刺方向的古代文献记载较少。现行教科书《刺法灸法学》[7]仅作了原则性的载述，即根据经脉循行方向、腧穴所在部位和欲刺达的组织结构、病变部位等情况而确定针刺方向。

3 现行点线针刺法

穴位是体内与体表信息相通的部位，是脏腑经络之气聚集，功能活动反应于体表的点，更是针灸防治疾病的刺激点。穴位尽管是一个点，这个点的具体直径和深度目前尚无定论，但它一定是有范围和深度的立体式结构[8]。经文献、书籍研究发现，很多穴位如足三里、百会、天枢、合谷等均采用直、斜式单方向刺法[9-11]，目前医者大多采用此种“一点一线”传统模式针刺法，即针刺从一个穴点、一个方向进针而达到一定深度这一过程。此过程多表现为针尖局部酸胀、重痛、麻抽等针感，或向局部扩散、循经感传，但扩散范围小，直径多不超过2 cm，感传路线短，多不通过近侧关节，针刺疗效不显著。究其因，这一传统针刺模式从根本上忽视了穴位的范围和深度，即忽视了穴位是立体式结构这一固有特性，忽视了针尖所在层次、到达方向得气的叠加效应。张卫华依据多年的临床实践经验，并结合古代医家有关穴位针刺深浅层次、方向的论述，认为穴位所在部位不同，这种立体式组织结构不一。同一穴位，针刺的深度、方向不同，其刺激，即接受针灸刺激的组织结构方能在刺激源的刺激下产生相应的效应，发挥有效的治疗作用。

4 合谷二层六向针刺法

合谷穴是临床极为常用的穴位之一，其治疗范围较为广泛，包括内、外、妇、儿、五官等多科疾病[12-14]，尤其头面、五官和上肢诸病[15-16]，也是张卫华临床常用的十二经类穴（合谷、内关、外关、后溪、足三里、阳陵泉、委中、三阴交、太冲、百会、俞穴、募穴）之一。

4.1 二六刺法的提出 现在临床大多应用的是“一点一线针刺模式”，即取合谷一穴，直刺或向上或向下斜刺，针尖到达应刺深度后行针得气即可，也就是一个穴位针刺的方向仅是一个[17-18]。张卫华提出并应用的合谷穴二六刺法（二，即深浅二层；六，即直刺向、三间向、阳溪向、劳宫向、第一、二掌骨骨膜向6 向），是在针刺合谷治疗疾病时每次均针2 个层次和6 个方向中的2～5 个，以期收到明显临床效果为前提。

4.2 二层针刺法 选择1.0 寸毫针直刺进针0.3～0.5寸（约1/2 长度）左右，捻转得气；再下插针至0.5～1.0 寸（即应刺长度，参照《经络腧穴学》[19]标准：直刺0.5～1.0 寸），捻转得气。由浅向深反复上述操作3 次，后再调整针刺方向。即在应刺深度的1/2 和应刺深度处分别给予“得气”之刺激，其目的在于使不同深度的两层“得气”叠加，虽适应症与常规针刺相同，但增强了针感，其针刺效应较传统的“一点一线”模式明显增大。

4.3 六向针刺法 合谷针刺的6 个方向，即直刺向、三间向、阳溪向、劳宫向、第一掌骨骨膜向、第二掌骨骨膜向。在二层针刺法基础上提针浅层，依据病情需要灵活运用向多个方向刺入，最终留针病变方向。

4.3.1 直刺向 即在二层针刺法运用的传统常规之“一点一线针刺模式”法。适应病症同常规针刺。

4.3.2 三间向 在二层针刺法基础上缓提针至皮下，使针身与皮肤表面呈30°～45°夹角缓缓斜刺刺向三间穴0.5～0.8 寸左右，捻转得气，这时患者局部酸胀感应明显，且针感多达食指桡侧的掌指关节，第一、二指间关节甚至到达指尖。本法适用于上臂、前臂、腕、掌及指部的疼痛，手指麻木，脑卒中后掌指无力、活动不灵等局部以阳明经为主的病证。

4.3.3 阳溪向 在二层针刺法基础上缓提针至皮下，押手按压住三间穴，针身与皮肤呈45°～60°夹角针向阳溪，进针达1 寸左右，捻转得气，局部针感多从合谷穴沿着手背、腕部向前臂放射，个别患者可达肩部。本法主要适用于手阳明经循行所过部位的病症，包括头面、五官和上肢及手部的病证。

4.3.4 劳宫向 取2 寸毫针，在二层刺法基础上缓提针至皮下，针尖沿着第二掌骨的掌侧向劳宫向刺入1.5～1.8 寸左右，捻转得气。这时患者掌心酸麻感极为明显，此种感应以劳宫穴为中心向四周扩散可达3～4 cm 左右，再稍加捻转，突有放电感传向中指指尖，也有向上沿着大小鱼际之间、尺桡骨之间向上传导，这种感觉传导长者可到达前臂的2/3 处，多不超过肘关节，用于醒脑开窍之脑卒中、昏迷、胸闷心痛、中暑和脑卒中后上肢不遂、手指麻木、腕手挛缩不伸等疗效甚佳。

4.3.5 第一掌骨骨膜向 在二层针刺法基础上，缓提针至皮下，针尖刺向第一掌骨中点的骨质时将针体略微外提，使针尖位于骨膜上，行捻转手法得气，局部酸、胀、麻感极为明显，个别患者有向拇指尖端和腕部的放射抽痛感。此法对于阳明牙痛、口眼歪斜、颈项强痛、上肢不遂及第一掌指关节、腕关节桡侧疼痛与屈伸不利效果良好。

4.3.6 第二掌骨骨膜向 在二层针刺法基础上提针至皮下，针尖朝向第二掌中点之骨膜刺入。具体操作方法同第一掌骨骨膜向，一般进针长度0.5～0.8 寸左右，患者局部有酸、胀、麻感明显，手背侧1/2区域呈麻木感，放射针感向上沿第二掌骨传到腕部，有的可达肘关节，同时向下沿第二掌骨桡侧到达掌指关节或第二指桡侧末端。该法在治疗颈项强痛、头面部阳明经疼痛、面瘫、上肢痹病（肩、肘、腕、指关节炎）、痿证（脑卒中之上肢不遂）等病证中疗效显著。这与研究[20-22]报道止痛疗效更佳的结果一致。

5 病案举例

患者张某，女，38 岁，教师。2019 年3 月1 日就诊。主诉：前额部疼痛2 d。3 d 前早晨骑车上班不慎外感，中午即见身体酸困、疼痛，鼻塞，下午5 时左右即感发热恶风，前额疼痛，微微出汗，随即口服小柴胡颗粒剂和荆防败毒散各2 袋。次日晨起身困疼痛，鼻塞、发热恶风除，前额疼痛未减而来诊。查：舌质淡红、苔薄黄，脉浮数。诊断：阳明经头痛——风热型[23-24]。取双侧合谷穴，采用“二层”（先浅、后深）“六向法”中分别按直向刺——三间向——第一、二掌骨骨膜向——阳溪向顺序刺之，患者左上肢针感传至肘关节处，并见手三里穴处肌肉抽动，右上肢针感传至近肩关节，见肱二头肌剧烈跳动，起针，患者头痛消失。2 d 后电话随访疗效巩固。

按：本例症、舌、脉合参诊断为风热外感型头痛，邪袭阳明经 。《灵枢·经脉》：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，寻指上廉，出合谷两骨之间……还出挟口，交人中——左之右，右之左，上挟鼻孔。”选双侧阳明经原穴之合谷，针感沿阳明经上行达肩肘关节，以泻阳明经之热，调节脏腑，抗御病邪。采用“合谷二六刺法”，从进针至起针，在不同深度、方向刺激了合谷穴皮肤、浅筋膜、神经、肌肉、深筋膜、骨膜等组织[25]，使合谷穴产生酸、麻、胀、痛、重、抽等多重针感，并使气传病所；且针刺时运动皮层手区和面区存在功能重组现象[26]，从而实现“面口合谷收”功能及其镇痛之效[27-28]。

6 结语

“合谷二六刺法”为张卫华临床极为常用的刺法，即将应刺深度分为深浅两个层次分而刺之，并使其得气（分层、直刺），再将针提至皮下处，分别向三间、阳溪、劳宫及第一、二掌骨骨膜方向斜刺并得气，这样将常规的“一点一线针刺模式”变成了“一点两层六向针刺模式”，后者针刺局部针感明显得以增强，范围扩大（可达整个手掌）；且针刺后的针感性质更加多样化，除酸、胀、重、麻感觉外，也有痒感、冷感、热感、钝痛、抽动、蚁行感、触电感等感觉；感传路线显著延长，可超过腕、肘关节，甚至个别可达肩关节，或达至病所；还具有透刺他经他穴之力，可出现循经、非经感传现象，甚至出现他经感传。如刺向劳宫时，针感可沿着心包经向中指指尖或沿大小鱼际、尺桡骨之间向上传导，发挥一穴多经共调之作用，故疗效更佳。其机制为针刺同一穴位的不同方向、不同深度，针尖所达到的组织结构不同，效应必不相同，临床疗效自然有别。而一穴同刺不同深浅层和不同方向，其临床反应的结果则是叠加效应。故合谷穴的这种“一点两层六向针刺模式”远较常规的“一点一线针刺模式”临床疗效为优。