中医辨治膀胱咳验案5则

刘延庆 汤 荔 盛宝琴

（安吉县中医医院，浙江安吉313300）

膀胱咳的记载首见于《黄帝内经》，以“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺……”阐发其发病机理。历代医家根据自身经验各有发挥：沈金鳌、林佩琴等运用茯苓甘草汤加减有所收效；程钟龄主张用止嗽散加茯芩、半夏治疗；清·周笙在《医林口谱》中云“咳而遗溺，午前甚者，气虚也”；方隅在《医林绳墨》云：“妇人咳嗽，而溺出者，宜生脉散加归、术、柴、黄芩……”；先贤朱进忠先生独创咳嗽遗尿方，临证中用此方加减常获佳效。笔者依《黄帝内经》之义，聚诸医家之智慧，掘其所长，临证处方，灵机而变，遵循“补其不足，泻其有余，通补核心，上下共治，标本兼顾”的原则，达到阴阳调和，诸症自除。现将验案5则介绍如下。

1 肺肾同调，纳气止遗

案1.黄某某，女，55岁。2016年8月21日初诊。

主诉：咳嗽遗尿10多年。患者10年前忍尿同房后出现咳嗽伴有点滴遗尿，经中西药治疗未见明显改善。刻下：形体偏胖，面色黧黑，尤其双眼为甚，咳嗽伴有点滴尿出，常常憋气不咳，腰膝酸软，疲乏无力，呼吸少气，排尿不畅，尿少不尽，常用卫生纸垫，深以为苦。腹部肌肉柔软，按压无抵抗，少腹坠胀感。舌质淡嫩、苔薄白，尺脉细弱。辨证属肺肾亏虚。治法：补肺温肾，纳气止遗。拟补中益气汤合都气丸加减。处方：

生黄芪15 g，党参10 g，山萸肉15 g，山药15 g，生地黄15 g，茯苓9 g，泽泻9 g，五味子9 g，车前子15 g（包煎），肉桂3 g（后下），附子10 g（先煎），怀牛膝6 g，升麻6 g，柴胡6 g，炙百部15 g，炙紫菀10 g，制枇杷叶15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎，每日1剂，分2次服。

8月27日二诊：患者诉咳嗽遗尿次数减少，少腹坠感减轻，药已见效，宜守原法，故用上方继续巩固，再服4周。1年后回访已愈。

按：患者年老体弱，病已数十载，“久病必虚”，累及肺肾两脏。《灵枢·本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”肾阳不足，气化失司，水液失调，则小便不利，淋漓不尽；腰为肾之府，房事所致肾阳虚损则为腰膝酸软；阳不化气，水津不布，则面色黧黑；阳虚水停则舌质淡嫩；气虚不足则疲乏无力，呼吸少气；清阳下陷则脏腑有坠胀感。故方用补中益气汤健补肺脾，元气得补，肺气得充，肺无碍也；都气丸温补阳气，令阳气旺则气化复，气化复则水津升降不适其度，运化不停其机，则肾足也；酌加百部、枇杷叶、紫菀等止咳化痰之品治其标。肺肾同治，标本兼顾，上下共调，诸症自除。

2 疏通三焦，调节气机

案2.任某某，女，32岁。2017年1月6日初诊。

主诉：咳嗽遗尿1年余。刻诊：形体中等，面色正常，自诉感冒后久咳不已，偶有用力咳嗽时伴有尿液流出，夜间尤甚，胸闷不舒，排尿通畅。腹部充实，有一定抵抗感，按压时咳嗽加剧伴有遗尿。舌质淡、苔白，右寸浮弱左关脉弦细。辨证属三焦失调，气机不畅。治法：疏通三焦，调节气机。拟小柴胡汤加减。处方：

柴胡12 g，黄芩10 g，姜半夏12 g，党参12 g，五味子12 g，香附10 g，川芎9 g，益智仁15 g，山药15 g，芡实15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎，每日1剂，分2次服。

1月13日复诊：夜间咳嗽减轻，随之咳嗽遗尿好转，继续服药1月。半年后路遇患者诉诸症全消。

按：患者感冒后咳嗽乃外感邪气侵袭于肺，迁延不愈，郁而不畅，其病机为气机郁滞之“三焦咳”。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽剧烈，三焦气滞，“三焦者，中渎之府也，水道出焉”，故而气机瘀滞，咳嗽剧烈则阴窍不固，尿液流出。以小柴胡汤加减通调水津，散郁滞，升清降浊，清气得升则遗尿自止，浊气自降则咳嗽乃停，气机调畅，运行无殊，配山药、益智仁收敛肾气，敛精止遗。全方标本兼顾，通调三焦，气机运行全身不息，则症状自消。

案3.陈某某，女，28岁。2017年2月6日初诊。

主诉：咳嗽遗尿2月余。形体消瘦，面色偏白，产后3月，因产女婴婆媳怄气，后偶有咳嗽无力遗尿，疲乏无力，少气懒言，情绪低落，胸闷心烦，口干欠润。腹部平软，按之无抵抗感。舌质淡红苔白，脉虚弱略带弦。辨证属肺气不足，三焦郁而化火。治法：补肺气，通三焦，泻郁火。拟咳嗽遗尿方加减。处方：

柴胡10 g，当归9 g，麦冬10 g，天冬10 g，五味子15 g，太子参30 g，黄芪30 g，黄芩10 g，佛手10 g，郁金10 g，炒白芍15 g，桔梗6 g，紫菀10 g。7剂，水煎，每日1剂，分2次服。

2月13日复诊：患者咳嗽遗尿好转，面色改善，乏力减轻，效不更方，继续服用15剂。

按：患者产后本气血大亏，肺气不足则咳嗽无力，疲乏无力，少气懒言；复遇家庭琐事，肝气郁结不舒则情绪低落；肝失疏泄，三焦气机不畅，水液失其调布，则从阴窍而出。大剂量黄芪、太子参合当归同用，取当归补血汤之意，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”；柴胡、黄芩取小柴胡之意，调节全身气机；炒白芍敛阴固涩；麦冬、天冬、五味子滋补肺阴；佛手、郁金疏肝理气；桔梗、紫菀开宣肺气。全方气阴双补，疏肝理气，调节气机，则咳嗽遗尿症除。

3 上下共治，以达和平

案4.黄某某，女，19岁。2017年9月12日初诊。

主诉：咳嗽遗尿2年余。刻诊：形体瘦小，面色黧黑，以眼眶下为甚。自诉2年前感冒咳嗽用力后所致，咳嗽有痰，口不渴饮，小便淋漓不尽。腹部膨满，按压充实有力，舌质淡、苔白润，脉滑略带紧。辨证：肺气痹阻，阳虚不化。治法：开宣肺气，温阳止遗。拟春泽汤合小青龙汤加减。处方：

桂枝10 g，炒白术10 g，猪苓12 g，茯苓15 g，泽泻15 g，党参10 g，干姜10 g，细辛3 g，五味子10 g，姜半夏10 g。7剂，水煎，每日1剂，分2次服。

2019年9月19日复诊：患者咳嗽、咳痰减轻，面色稍改，继续服用1月。后回访痊愈。

按：患者素体本虚，先天不足，肺肾失其所养。稍感外寒则肺气虚损加剧，不能摄津，肾失气化，水犯高原，痰饮内生；一旦风寒束表，影响肺气宣发，水津输运，呈现外寒内饮之证。风寒外束，肺气郁而不宣，逆而不降，遂生咳嗽；肾阳不足，不能化气行水则成遗尿。以春泽汤化气行水，使气化正常，水津四布则遗尿可愈；小青龙汤温化寒饮，宣肺降气则咳嗽自消。全方上下同治，标本兼顾，方证对治，则顽疾遂除。

4 标本兼顾，祛病疗疾

案5.邱某某，女，33岁。2019年7月2日初诊。

主诉：产后咳嗽遗尿2年余。患者诉2年前产后感寒后出现咳嗽，稍用力则尿出。自夏天始咳，秋天加剧，冬天好转。形体中等，面色黧黑，咳嗽有痰，痰少色白，小便清长，舌质淡、苔白垂涎欲滴，脉细弱。辨证属阳虚水泛。治法：温阳化气，止咳收敛。拟附子理中汤合小青龙汤加减。处方：

附子10 g（先煎），干姜10 g，炒白术15 g，太子参10 g，麻黄6 g，姜半夏12 g，细辛3 g，五味子9 g，蜜枇杷叶15 g，炙紫菀12 g。7剂，水煎，每日1剂分2次服。

7月11日复诊：药后咳嗽显减，效不更方，继续服用月余，病人回家久未至，后电话回访已愈。

按：患者产后气血大虚，外邪乘虚入体，邪气稽留，久病不愈，咳嗽不已，遗尿症出。遵《寓意草》“冬至一阳初生,则葭管飞灰；夏至一阴初生,则葽蜩迭应”之旨。患者呈现冬至后安、夏至后甚之象，皆由冬至一阳初生，阳气来复，病家阳虚之体得天地复生之阳气资助，有所好转；夏至一阴初生，阳气始衰而阴气渐生，病家已虚之阳，复受天地渐生之阴的郁遏，不堪其用而发病。细审之，患者形盛体虚，四肢不温，冬季尤甚，皆阳虚之症。故用附子理中汤温阳化气，小青龙汤祛体内寒饮，枇杷叶、紫菀不论寒热虚实咳嗽均可用之治其标。全方标本兼顾，细审其因，方证对应，顽疾得愈。

5 结语

膀胱咳是女性隐匿性疾病，大多羞于启齿，不能及时得到治疗。膀胱咳的病机与肺、肾、三焦密切相关。肺主宣发肃降，肺气郁闭不得宣泄，宣发不利，宣发与肃降相反相成，肃降过强，水液不能正常输布，稍感咳嗽，则肺气逼遏于肾，母病及子，小便自出；三焦者，“决渎之官，水道出焉”，主疏通水道，运化水液，“三焦气治，则脉络通而水道利”，三焦气滞，运行不畅，则脉络阻滞，水道不利，稍感咳嗽则尿出；肾气不足，不能固涩，闭藏功能失司，咳嗽则遗尿。肺气宣发肃降而行水的功能，有赖于肾气的促进；肾气所蒸化及升降水液，有赖于肺气得宣降使之下归于膀胱；三焦为其通道，三者和则咳嗽遗尿止，故而临床治疗中提倡“肺肾同调，疏通三焦，上下共治，标本兼顾，以达和平”。