陈意辨治头重验案5则

江松平

（丽水市妇幼保健院，浙江丽水323000）

陈意教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省首届国医名师，临证数十载，学验俱丰。头重是指头部沉重的一种自觉症状。陈师认为头重以实证居多，亦不可拘于“因于湿，首如裹”之说。笔者跟随陈师学习，此举其辨治头重验案5则如下。

1 风湿上蒙案

冯某，女，32岁。2016年4月16日初诊。

主诉：下雨天头重头晕3年余。患者住处较潮湿，近3年来每于下雨天即感头重如有物包裹，时有头晕，晴天则减，伴身体沉重，四肢酸楚，夫妻房事后腰背酸痛明显，白带量多色黄且有臭秽，经期尚准，经量可，无痛经，舌红苔薄黄腻，脉细。病机为风湿上蒙清窍，肾气亏虚兼夹下焦湿热；治以祛风利窍、清热除湿；方以羌活胜湿汤合四妙丸加味。处方：

羌活6 g，生甘草6 g，独活6 g，蔓荆子6 g，藁本9 g，川芎9 g，党参12 g，柴胡9 g，炒黄芩9 g，制半夏6 g，炒黄柏9 g，生薏苡仁20 g，苍术10 g，茯苓12 g，怀牛膝10 g，桑寄生15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分2次温服。

二诊（5月7日）：月经准期已净，头重头晕好转，房事后腰背酸痛显减，再以前方加淮山药20 g，7剂。

三诊（10月9日）：因咳嗽来诊，头重头晕显减，后在当地以原方继服2周，诸症皆愈未发。

按：陈师认为风湿上蒙清窍所致头痛的特点即是头部沉重如有物包裹之感，且阴雨天加重，急性发作的可有季节因素或感受风湿病史，常伴有身体沉重、四肢酸楚、胸脘痞闷等症状，舌苔薄白腻或薄黄腻，脉濡或浮缓。该患者雨天头重头晕，乃风湿上蒙；而身重、房事后腰痛、带下黄臭，乃肾气亏虚，湿热下注。以羌活胜湿汤祛风湿、利清窍于上，以四妙丸化湿清热于下，加柴胡、黄芩疏肝清热，以桑寄生、党参、茯苓益肾健脾。标本兼顾，上下分治，头重带下诸症乃除。

2 湿热蕴蒸案

丁某，男，26岁。2002年7月15日初诊。

主诉：头重头胀月余。患者近1月来头重头胀，下午加重，口苦口腻，眼眵增多，夜寐不安，心烦易躁，纳减，尿黄，曾在外院查头部CT无殊，舌红苔黄腻，脉弦数。病机为湿热蕴蒸，肝火上扰，清窍失宁；治以清热化湿、平肝泻火。处方：

羌活6 g，独活6 g，防风12 g，川芎12 g，蔓荆子12 g，藁本9 g，白蒺藜12 g，龙胆草6 g，黄连6 g，炒僵蚕12 g，青葙子12 g，夏枯草12 g，石菖蒲12 g，滑石10 g（包煎），生甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分2次温服。

二诊（7月22日）：头重减轻，仍夜寐欠安，口苦心烦，再拟前方去羌独活、防风、藁本，加清水豆卷15 g、茯神9 g、竹茹6 g，7剂。

三诊（7月29日）：诸症显减，再前方巩固，7剂。

按：陈师认为湿热上蒸所致头重，其特点为头重且有胀痛，一般午后可加剧，伴面部烘热、身热、心烦胸闷、纳减、小便色黄，舌苔黄腻，脉象滑数。临症治疗湿热头重，首先当辨别湿与热的轻重，因湿为氤氲之邪，热乃亢盛之气，两邪相合，其势缠绵，湿热蕴结，热易清而湿难祛也，用药上要在苦寒之中和入苦温之品，以化缠绵之湿邪、清亢盛之热。同时要注重调畅中焦脾胃气机，避免过早投以甘温补益和养阴滋腻之品。该患乃湿热蕴蒸夹有肝火，初诊以龙胆草、黄连、夏枯草、青葙子等苦寒清热泻火，加羌活、独活、蔓荆子、石菖蒲等辛温化湿，僵蚕、白蒺藜平肝，滑石、甘草清热利湿，导热下行。二诊，头重减轻，仍心烦失眠口苦，加清水豆卷、茯神、竹茹，加强清热利湿、化痰宁心之功，湿热肝火得清则头重自除。

3 痰湿阻滞案

李某，女，40岁。2003年3月17日初诊。

主诉：头重头晕1年余。患者近1年来头重头晕，伴有耳鸣，乏力，体重增加，喉中有痰，胸闷，胃脘胀满，月经量少色淡，大便偏溏，舌淡红边齿痕苔薄白腻，脉细。病机为痰湿阻滞，气机不畅；治当燥湿化痰、健脾和中；方以半夏白术天麻汤加味。处方：

制半夏12 g，茯苓12 g，陈皮9 g，厚朴12 g，苍术12 g，炒白术12 g，天麻9 g，砂仁6 g（后下）、蔻仁6 g（后下），党参12 g，炙甘草5 g，香附9 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分2次温服。

二诊（3月23日）：头重头晕胃胀诸症减轻，仍有耳鸣，前方加郁金12 g、石菖蒲6 g，7剂。

三诊（4月1日）：诸症显著好转，前法继进善后。

按：陈师认为“痰”有有形无形之分，“湿”也有有形无形之别，痰湿阻滞既可见有形之症，如形体肥胖、舌苔厚腻、痰黏质稠等；也可见无形之状，如胸闷脘痞、肢倦乏力等，其所导致的头部沉重，可以伴见头晕、耳鸣、乏力、肢重，一般为早晨起来比较明显，恶心，胸闷，呕吐痰涎或喉中有痰，舌苔白腻脉细或濡。治当燥湿化痰治其标，健脾和中助运治其本，胸痞纳减者，加砂仁、蔻仁芳香以醒脾助运；伴耳鸣耳聋者，加郁金、石菖蒲通窍醒神。并告诫治疗痰湿证切不可过早投以滋腻温补之剂，以免助湿生痰，致病程迁延难愈。

4 中气不足案

季某，女，34岁。2002年8月5日初诊。

主诉：头昏头重伴乏力纳减年余。患者年前因感冒输液后出现头昏头重，伴乏力，纳减，两耳闭塞感，时有耳鸣，血压偏低，嗜睡，当地查肝肾功能和甲状腺功能等异常，曾予祛风化湿、益气养血、补肾等法治疗，效果不明显。舌淡红边齿痕、苔薄白腻，脉细。病机为中气不足，清窍失养；治拟益气升清、健脾助运；方以益气聪明汤加减。处方：

炙黄芪15 g，党参12 g，升麻6 g，柴胡6 g，蔓荆子9 g，炒黄柏9 g，炙甘草6 g，葛根15 g，天麻9 g，茯苓12 g，石菖蒲6 g，补骨脂10 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分2次温服。

二诊（8月12日）：诸症改善，再拟前法继进，7剂。

按：陈师认为中气不足或者脾肾不足导致的头部沉重，病程一般较长，或伴有头部空痛，眩晕，劳累后可加重，面色苍白，神疲肢倦，胃纳不振，大便偏稀。舌质淡或有齿痕，脉沉细无力。治当益气升清、健脾助运，陈师喜用李东垣的益气聪明汤，《医方论》中称其“重脾胃兼治肝肾，立意最精”。方中党参、黄芪、甘草益气健脾，升麻、蔓荆子、葛根轻扬上升清窍，以芍药酸柔平肝木，黄柏坚阴滋肾水，全方轻清灵动，补中有升，升中有抑，性味平和，实是中气不足、清窍失养所致头目诸疾之良方。

5 肝火上炎案

林某，男，24岁。2002年7月8日初诊。

主诉：头重头胀3月余。伴有口苦，心烦易怒，眼眵增多，大便偏干，耳聋耳鸣，脑CT正常，服尼莫地平片等未效。舌质红、苔黄略腻，脉弦数。病机为肝火上炎，肝阳偏亢；治拟清肝泻火、平肝降逆。处方：

石决明30 g（先煎），天麻12 g，蔓荆子12 g，防风12 g，炒僵蚕12 g，菊花12 g，白蒺藜12 g，蜈蚣2条，炒白芍12 g，生地12 g，夏枯草30 g，黄芩12 g，生甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分2次温服。

二诊（7月15日）：上述诸症显减，唯大便仍干结，再拟前方加火麻仁15 g，7剂。

三诊（7月22日）：头昏胀消失，前方固效，7剂。

按：陈师认为头重一症，因于肝火者实不少，肝火循经上扰常伴见口苦、心烦、头重兼有胀感，耳聋耳鸣等，此时若投以羌活胜湿汤之类，或者甘温益气之剂，必将燥热伤津助火，肝阳益亢，唯清热平肝、泻火降逆为妥。方中天麻、石决明、僵蚕、白蒺藜平肝潜阳；夏枯草、黄芩清泻肝热；尤喜菊花一味，谓菊花盛开在秋季，吸收金秋时令之精华，而金克木，肝气过亢多能化火，用之清热平抑。药证合拍，收效显著。

6 结语

头重虽然在教科书中没有列为专病论述，但经典医籍中早有记载，如“病生于头者，头重”（《灵枢·终始》）、“督脉之别名曰长强，别走太阳。入贯膂，实则脊强，虚则头重”（《灵枢·经脉》）。陈师认为头部沉重常常与头痛头晕并见，但一定要分清主次，治疗更要仔细辨证。“因于湿，首如裹”（《素问·生气通天论》），但是若抱此条文，动辄投以羌活胜湿汤之类，非但无效，甚或加重。

陈师常告诫我们，虽然清阳被湿邪所困，会出现头部重着的症状，因湿邪黏腻沉着，上犯头部则清窍不利，头部胀而沉重，可以说湿邪是因，头重是果，但是头重并非都是湿邪所困，头部沉重一症，有虚有实。虚证者多因过劳伤气，或者久病之后，元气虚衰，清阳不升而导致头部沉重，正如《周慎斋遗书》云“头为诸阳之首，病患头晕，清阳不升也。头重不能抬起，阳虚不能撑持也”。因于实者，可有湿邪为患，但有风湿、湿热、痰湿之别，更有肝火上炎、肝阳上亢等皆可导致头部重着，因此临床要辨证治疗，不可简单机械的归为湿邪而治。