蒋健运用四妙勇安汤治验6则

过 童 郭敬镕 颜雅萍 温昊天

（上海中医药大学，上海201203）

指导：蒋 健

四妙勇安汤最早记载于东汉华佗《神医秘传》，谓治脱骨疽神方：“此疾发于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落。宜用极大生甘草，研成细末，麻油调敷极厚，逐日更换，十日而愈。内服药用金银花三两、玄参三两、当归二两、甘草一两，水煎服，连服十剂当愈。”长期以来，历史上虽屡见记载此方，但一直无方名。直到1960年3月25日至28日卫生部在沧州召开的“华北协作区防止血栓闭塞性脉管炎现场会”上，第一次明确其方名。本方具有清热解毒、活血止痛的功效，具有以下特点：（1）药味少，药量大，效用专，疗效奇；（2）不可轻易加减，尤其药味不可减少，减则不效（《验方新编》）；（3）水煎服，应保证足够的疗程（“一连十剂”之意）；（4）在将息方面，凡外科病症“忌抓擦为要”。本方为热毒炽盛之脱疽所设，症见患肢黯红微肿灼热，溃烂腐臭，疼痛剧烈，或见发热口渴、舌红脉数。脱疽又称脱骨疽，指四肢末端坏死，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，相当血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症[1]。蒋健教授为岐黄学者，上海市名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其医识渊博，治学严谨，运用四妙勇安汤治疗内外科病证，得心应手，取效卓然。兹录其验案6则，并分析其临证运用本方的思路。

1 病案举隅

1.1 流火案

肖某，男，82岁。2018年5月24日初诊。

主诉：左下肢红肿热痛1周。发作初时见左下肢局部出现界限清楚之片状皮疹，色如涂丹，热如火灼，左下肢皮肤暗红，伴发热，体温39.5 ℃。血常规示：白细胞12×109/L。西医诊断为“急性淋巴管炎”，予头孢类抗生素治疗3 d，体温复常。刻下：下肢红肿热痛，口干，纳寐一般，舌淡红、苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：流火；证属湿热下注。治以清热利湿，解毒消肿。方选四妙勇安汤加味，处方：

金银花30 g，玄参50 g，当归50 g，甘草20 g，忍冬藤30 g，川牛膝15 g，泽兰泻（各）15 g，川石斛15 g，麦冬12 g，五味子9 g。7剂。每日1剂，水煎分早晚2次服。

5月31日二诊：左下肢红肿热消退明显，仍有不时刺痛，寐差。上方加丹参15 g、酸枣仁15 g，14剂。

6月14日三诊：下肢不红不肿，无热痛，苔腻。上方金银花、玄参、当归减至15 g，加茯苓15 g，14剂。

后患者因他病再来就诊，诉药后左下肢红肿热痛症状全部消除，安好至今。

按：“流火”相当于发生在下肢的急性皮肤内网状淋巴管炎症，由溶血性链球菌引起。西医采用抗生素治疗后，往往遗留下肢暗红肿硬难以消除等症。患者处于急性发作期，左下肢红肿热痛，“热毒瘀”方盛，遂用四妙勇安汤加味治疗。加用忍冬藤、川牛膝清热活血通经，取其能加强药物入经络的作用；金银花与忍冬藤，为同一植物的不同部位，前者偏于清热解毒，后者偏于清热通络，两药相合，增强清热解毒通络之效；泽兰、泽泻活血祛湿；热邪易伤阴，配川石斛、麦冬、五味子养阴。全方共奏清热解毒、消肿止痛之功。二诊时患者症状较前好转，但仍有刺痛，考虑瘀血为患，故在原方的基础上加用丹参活血化瘀，进一步巩固疗效，同时配伍酸枣仁养心安神改善睡眠。三诊时患者症状几无，则减轻药物的剂量，因见苔腻，加用茯苓健脾化湿。本方药物剂量大，需注意“中病即止”。

1.2 筋瘤案

张某，女，67岁。2017年6月15日初诊。

主诉：右小腿胫骨前下1/3处红肿热痛，久站痛甚，已有月余。下肢MRI示右下肢静脉曲张，右下肢脉管炎。西医建议手术治疗，患者不愿，遂求诊。刻下：右小腿胫骨前下1/3处红肿热痛，纳寐尚可，二便调，舌红、舌下静脉迂曲，苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：筋瘤；证属湿热瘀阻。治以清热解毒、活血止痛。方选四妙勇安汤，处方：

金银花90 g，玄参90 g，当归60 g，甘草30 g。7剂。每日1剂，水煎分早晚2次服。

6月22日二诊：诉服至第4剂药后，腿已不痛，右小腿胫骨前下1/3处虽仍红肿，但有清凉感，舌脉同上。原方再予14剂。

后电话随访，服上方14剂后，右小腿热痛消除，肤色正常，不肿。

10月12日三诊：因右下肢肿痛复发1周再来就诊。右侧小腿表面温高于左侧，皮色发黑，按之痛，双膝及左髋疼痛。舌淡红，苔薄黄腻，舌下静脉迂曲，脉细弦。外院下肢静脉超声示双侧下肢股静脉、右侧腘静脉反流。中医仍然诊断为筋瘤，证属湿热瘀阻遗留复发。治以清热解毒，消肿止痛。方选四妙勇安汤合四神煎加味，处方：

金银花90 g，玄参90 g，当归60 g，甘草30 g，生黄芪160 g，川石斛120 g，远志120 g，川牛膝120 g，路路通12 g。7剂。除金银花之外其余各药加10碗水，先煎，煎至约3碗水，入金银花，煎成1碗，临睡前服完；翌晨第二次煎煮时加5碗水，煎成2碗，上午、中午各服1碗。

10月19日四诊：服药后，膝关节及左髋关节疼痛有所减轻，右下肢几无疼痛。舌红，苔黄，脉数。方药调整如下：金银花45 g，玄参50 g，当归50 g，甘草15 g，川怀牛膝（各）45 g，忍冬藤45 g，生地30 g，丹皮12 g，赤芍12 g。7剂。每日1剂，水煎分早晚2次服。

10月25日五诊：右下肢除有色素沉着外，无红肿疼痛。上方续服1月，以防再发。

其后随访：右下肢色素沉着减少，活动如常。

按：“筋瘤”相当于现代医学的下肢静脉曲张。《外科正宗·瘿瘤论》曰：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”筋瘤患者下肢常出现皮肤萎缩、色素沉着、脱屑、瘙痒等症状[2]，可伴脉管炎症。本案患者即为右下肢静脉曲张伴右下肢脉管炎，小腿红肿热痛，扪之皮温高。先后于2017年6月发病，10月又复发。初诊、二诊时根据患者的临床表现，均选用四妙勇安汤原方原剂量以增强清热解毒之功，切中病机。三诊时，针对患者双膝及左髋疼痛的症状，蒋健教授在四妙勇安汤的基础上配合四神煎原方（生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两）加味。四神煎本用于治疗鹤膝风，临床表现为两膝疼痛，膝肿粗大，大腿细，形似鹤膝，步履维艰，日久则破溃。蒋健教授根据多年临证经验，认为凡患者出现双膝及髋股疼痛的表现，均可使用此方。四诊患者下肢疼痛减轻，但舌脉显示血分有热，故予四妙勇安汤配伍生地、赤芍、丹皮等凉血之品，取效卓然。

1.3 白疕案

曹某，女，40岁。2017年10月26日初诊。

主诉：双下肢散发鳞屑伴皮疹2年余。轻刮除鳞屑则有小出血点，瘙痒不定，时有疼痛，轮番有新发不止，色鲜红。外院诊断为“寻常型银屑病”，曾服西药效果不著（具体药物不详）。刻下：双下肢散发鳞屑伴皮疹，色鲜红，轻刮除鳞屑则有小出血点，瘙痒不定，时有疼痛，伴口干、心烦，舌红，苔黄，脉数。中医诊断：白疕；证属血热风燥。治以清热解毒，凉血活血。方选四妙勇安汤加味，处方：

金银花90 g，玄参90 g，当归60 g，甘草30 g，丹皮12 g，赤芍12 g，生地30 g，山药30 g。7剂。每日1剂，水煎分早晚2次服。

11月2日二诊：下肢脱屑有所减少，仍瘙痒。上方续服14剂。

12月5日微信随访：自服上药后，已无新发皮损，脱屑止，瘙痒除。

按：“白疕”俗称牛皮癣，为寻常型银屑病。隋代《诸病源候论》就有相关描述：“干癣，但有匡郭，枯索，痒，搔之白屑出是也。”《外科正宗·杂疮毒门·顽癣》论及其病机：“狗皮癣白斑相簇，此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经。”本案从皮疹及舌脉看，亦属血燥风毒、热瘀互蕴。以四妙勇安汤清热解毒，并配伍生地、赤芍、丹皮凉血之品，体现“治风先治血，血行风自灭”之理，收效佳。

1.4 唇风案

侯某，女，53岁。2017年4月11日初诊。

主诉：唇周脱屑干燥，痒痛并作，时有皲裂出血，近2年加重。患者自诉年轻时即有此唇疾，间断发作。2年前绝经后唇疾加重，情志不舒时亦加重。曾就诊于西医皮肤科，涂抹抗生素药膏后尚可，停用则复发。刻下：唇周脱屑干燥，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄黄腻，脉细弦。中医诊断：唇风病；证属风火湿热上壅。治以疏风散邪，清热利湿。方选四妙勇安汤，处方：

金银花90 g，玄参90 g，当归60 g，甘草30 g。7剂。每日1剂，水煎分早晚2次服。

4月25日二诊：唇不裂，但痒不痛。上方加白鲜皮30 g、地肤子30 g、土茯苓30 g，7剂。

5月2日三诊：唇风减轻，不痛不痒。后以四妙勇安汤加天花粉12 g、芦根30 g，7剂。

7月1日电话随访：上方服用月余，唇风几愈，无痛无痒无皲裂蜕皮，唯外观下唇皱褶较常人稍多。

按：“唇风”又名唇疮，多由风火湿热相搏侵犯口唇所致，相当于慢性唇炎。实验研究发现四妙勇安汤对炎症早期血管通透性增高、渗出和水肿有明显抑制作用，对抑制炎症反应时前列腺素E2（PGE2）的合成也有一定作用[3]。本案治以四妙勇安汤清热解毒。二诊时患者但痒不痛，故配伍白鲜皮、地肤子、土茯苓祛风利湿，继续缓解症状。三诊时唇风继续减轻，故以天花粉、芦根清热生津巩固疗效。

1.5 舌痛案

王某，女，61岁。2009年3月27日初诊。

主诉：舌尖及舌体中部碎痛年余，生气时尤甚。曾去口腔医院检查无异常发现，服用维生素类药物无效。刻下：舌痛伴口燥咽干，心烦纳少，舌质暗红，苔黄，脉滑数。中医诊断：舌痛；证属心脾积热。治以清热解毒，活血止痛。方选四妙勇安汤加味，处方：

金银花15 g，玄参12 g，当归12 g，甘草6 g，丹皮10 g，黄连6 g，生地15 g，白术15 g，茯苓15 g。7剂。每日1剂，水煎分早晚2次服。

4月3日二诊：服上药后舌痛即止，上方再予7剂以资巩固。

5月7日电话随访：药后舌碎痛及诸症皆除，持续年余之舌痛再无。

按：清代江涵暾《笔花医镜》载：“以舌尖候心肺，舌中候脾胃，舌之两旁候肝胆，舌根候肾。”本案舌痛部位在舌尖及舌体，断为心脾积热。《诸病源候论》：“脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌。”因舌碎痛已迁延年余，积疾必有“热瘀毒”互结互蕴难以分解，故以四妙勇安汤合清胃散加减为治。方中金银花、黄连清热解毒，丹皮、玄参、当归、生地养阴凉血，白术、茯苓祛湿，诸药相合，切中病机，故服药仅7剂，竟使持续年余之舌痛霍然而愈。

1.6 胃痛案

张某，女，60岁。2010年5月11日初诊。

主诉：胃脘疼痛年余，食后尤甚。患者年余来胃脘刺痛，纳食不馨，饮食基本以粥、面为主，食饭则胃痛甚。2009年8月19日胃镜示慢性浅表萎缩性胃炎。刻下：胃脘疼痛，纳少寐差，舌暗红，苔薄，舌下静脉迂曲，脉细弦。中医诊断：胃痛；证属瘀热内蕴，气滞血瘀。治以行气和胃，活血止痛。方选四妙勇安汤加味，处方：

金银花20 g，玄参12 g，当归15 g，甘草12 g，苍白术（各）12 g，厚朴12 g，枳壳12 g，白芍40 g，香附12 g，砂仁3 g，六神曲12 g，焦山楂15 g，槟榔12 g。7剂。每日1剂，水煎分早晚2次服。

5月18日二诊：胃脘疼痛程度减半，仍不能食饭，口干，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。原方加鸡内金12 g，7剂。

5月25日三诊：胃脘不痛，唯觉胃胀，可以食饭。二诊方加苏梗12 g，7剂。

7月21日电话随访：用药21剂后，中脘疼痛除，纳寐可，二便调。

按：胃脘疼痛为常见病，本不足为奇，但本案因胃脘疼痛而不能吃饭，只能喝粥或食面，而胃镜仅示慢性浅表萎缩性胃炎，此为奇。患者表现为胃脘刺痛，且舌暗红、舌下静脉迂曲显露，病程较久，断为瘀热内结，气滞湿阻，食积不化，治以四妙勇安汤清热化瘀，加枳壳、香附、槟榔理气导滞，苍白术、厚朴、砂仁化湿祛浊，六神曲、焦山楂消食开胃运脾，芍药甘草汤缓急止痛。诸药相配，使瘀解热消，气顺血行，湿祛食化，故胃安痛止能食。

2 蒋健教授运用四妙勇安汤的临证要点

2.1 把握“热毒瘀”病机 热毒壅滞，必然影响气血运行，造成脉络堵塞，脉络堵塞则进一步影响气血运行，以致热毒瘀更难消解，使病情变得顽固难愈。本文所介绍的病案包括了外科脉管病之流火（案1）、筋瘤（案2），皮肤病之白疕（案3）、唇风（案4）以及脾胃病之舌痛（案5）、胃痛（案6）等，病虽不同，但均具有“热毒瘀”的病机。蒋健教授认为，四妙勇安汤最适合运用于具有“热毒瘀”病机的脉管（包括淋巴管）类疾病及与脉管炎症堵塞有关的疾病，效方少有出其右者。但本方运用领域较宽，适应病证较广。

2.2 只作加味，不作减味 《验方新编》指出，本方“药味不可减少，减则不效”。蒋健教授在运用时亦不减药味，但加味亦不可过杂过乱以干扰该方疗效发挥，尤其是在治疗外科、皮肤科疾病时更需注意这一点。用四妙勇安汤治疗这类疾病时，加味亦需针对“热毒瘀”主病机的延伸，有一定规律可循。例如，加用忍冬藤、川牛膝等清热解毒、活血通络药物（案1、案2）；加用丹参、犀角地黄汤等凉血活血药物（案2、案3）；加用川石斛、麦冬、五味子、天花粉等养阴生津药（案1、案2、案4），以进一步助力四妙勇安汤中玄参的作用；加用地肤子、白鲜皮等祛风除湿止痒的药物（案4）。至于以四妙勇安汤治疗内科杂病，则加味药稍可放宽一些。

2.3 外科、皮肤科病用药剂量较大，内科病用药剂量较小 四妙勇安汤原方为金银花、玄参各三钱（90 g），当归二两（60 g），甘草一两（30 g），剂量较大。蒋健教授认为，若以此方治疗脉管类、皮肤类外科疾病或重症患者，倡用原方剂量（如案2、案3、案4），不宜轻易减少分量，否则可能影响疗效。在治疗脉管类疾病时，为了加强清热通络的作用，可加用忍冬藤而适当减少金银花的剂量（如案1、案2）。但用四妙勇安汤治疗内科病证时，蒋健教授主张用小剂量或一般常规剂量（如案5、案6）。迄今尚未发现大剂量四妙勇安汤的不良反应，有待今后累计案例长期观察。在选择剂量时，应考虑患者年龄、体质、耐受度等因素进行综合判断。本方不适合用于脾胃虚寒者，可能会引起大便稀溏甚或腹泻。

2.4 疗程及其他 《神医秘传》谓“连服十剂当愈”，《验方新编》谓“不出十日必愈”。蒋健教授认为基于辨证而后施治，不必拘泥以上之说。从本文案例来看，少则服用2周，多则服用6周以上，均无不可。一方面，由于本方药物剂量大，确需注意“中病即止”；另一方面，由于“热毒瘀”病机深伏于内，又不可被其表象所惑而过早停药。案2筋瘤病情于4个月后复发，或与当时疗程不足有关也未可知。用本方治疗外科或皮肤科疾病时，当需恪守《验方新编》“忌抓擦”的医嘱。