“健脾益肾活血方”联合依诺肝素治疗抗磷脂抗体阳性复发性流产45例临床研究

张静静 崔洪银 吕祥林

（杭州市余杭区第一人民医院，浙江杭州310053）

复 发 性 流 产（recurrent spontaneous abortiong，RSA）是育龄期妇女常见的妊娠病，具体定义为在妊娠20周前连续2次或2次以上的妊娠丢失。本病发病机制复杂，涵盖了染色体异常、生殖道感染、内分泌异常、子宫解剖结构异常、免疫功能紊乱、血栓前状态以及男性精子质量异常等诸多因素。其中抗磷脂抗体（APA）阳性所致的复发性流产，是自身免疫性流产中最常见的一种。近年来，笔者在常规应用依诺肝素皮下注射的基础上，采用本科室验方健脾益肾活血方口服治疗APA阳性所致的复发性流产45例，取得显著疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均为2017年3月至2019年2月在我院妇科就诊的RSA患者，共90例，采用随机数字表法分为2组。对照组45例：年龄25～43岁，平均年龄（31.7±4.6）岁；流产次数2～6次，平均2.7次；合并抗心磷脂抗体阳性者24例，抗β2-糖蛋白1抗体阳性者21例。治疗组45例：年龄27～44岁，平均年龄（32.2±4.8）岁；流产次数2～7次，平均2.9次；合并抗心磷脂抗体阳性者26例，抗β2-糖蛋白1抗体阳性者19例。2组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《复发性流产》[1]制定：（1）符合复发性流产诊断；（2）血清抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体至少一项阳性；（3）夫妻双方外周血染色体核型检测正常；（4）彩超及妇科检查见生殖道解剖结构正常；（5）性激素6项、甲状腺功能5项检测结果正常；（6）优生5项检测结果正常；（7）男性精液常规检测、精子形态学检测、精子DNA碎片率检测正常。

1.2.2 中医辨证标准 参考《中医妇科学》[2]及《中医病证诊断疗效标准》[3]制定：（1）孕早期可见阴道出血；（2）神疲乏力、纳差、腰膝酸困；（3）小腹坠胀隐痛；（4）舌淡或暗、苔白，脉沉细。

1.3 纳入标准 （1）符合复发性流产诊断标准；（2）血清抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体至少一项阳性；（3）同意参加本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）夫妻双方或任何一方染色体异常者；（2）女性生殖系统解剖结构异常者；（3）性激素及甲状腺功能检测异常者；（4）其他免疫性因素所致复发性流产者；（5）妊娠期生殖道感染者；（6）男方精子质量异常者；（7）严重心脑血管疾病或肝肾功能损伤者；（8）依从性差、未按规定用药，或同时使用其他药物，影响疗效判断者。

2 治疗方法

2.1 对照组 排卵后3周，阴道超声提示宫内妊娠，予依诺肝素（深圳市天道医药有限公司生产）4 000 U，每日1次，脐周皮下注射。

2.2 治疗组 在对照组基础上加用健脾益肾活血方口服。方药组成：炒党参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，炒山药15 g，菟丝子10 g，炒川断15 g，桑寄生10 g，熟地黄15 g，阿胶6 g，当归15 g，川芎10 g，白芍15 g。水煎，每日1剂，煎煮3包（200 mL/包），分早中晚3次饭后服用。

2组均治疗至妊娠后12周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 （1）抗磷脂抗体转阴率：检测2组患者治疗前后血清抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体转阴率。（2）妊娠结局：出院后随访，比较2组患者分娩新生儿活产率（分娩后新生儿存活数目/总数目×100%）。

3.2 疗效判定标准[3]痊愈：用药后无阴道出血及其他症状，彩超示胚胎发育正常；有效：阴道出血减少，其他症状改善，彩超示胚胎发育正常；无效：阴道出血及其他症状无改善，或再次发生流产。

3.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为有显著性差异。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组临床疗效比较 治疗组45例，痊愈10例，有效27例，无效8例，总有效率82.2%；对照组45例，痊愈8例，有效22例，无效15例，总有效率66.7%。2组总有效率比较具有显著性差异（P<0.05），治疗组临床疗效明显优于对照组。

3.4.2 2组抗磷脂抗体转阴率比较 治疗组45例，治疗前抗心磷脂抗体（+）26例，抗β2-糖蛋白1抗体（+）19例，治疗后抗体转阴42例，抗体转阴率93.3%；对照组45例，治疗前抗心磷脂抗体（+）24例，抗β2-糖蛋白1抗体（+）21例，治疗后抗体转阴36例，抗体转阴率80.0%。2组抗体转阴率比较具有显著性差异（P<0.05），治疗组抗体转阴率明显高于对照组。

3.4.3 2组新生儿活产率比较 治疗组45例，新生儿活产40例，活产率88.9%；对照组45例，新生儿活产32例，活产率71.1%。2组新生儿活产率比较具有显著性差异（P<0.05），治疗组新生儿活产率明显高于对照组。

4 讨论

RSA是一种妊娠相关疾病，发病率约为3%，临床约有20%的RSA由抗磷脂综合征（APS）引起。抗磷脂综合征（APS）是指由APA阳性引起的一组临床征象，可诱导妊娠期女性出现血栓前状态，增加动静脉血栓形成风险。尤其是胎盘底蜕膜血栓，可直接导致胚胎、胎儿发育不良及其他胎盘相关性疾病[4-6]。临床对于APA阳性所致复发性流产，以低分子肝素治疗为主。低分子肝素具有良好的抗凝作用，能快速拮抗血栓形成，同时对滋养细胞增殖与胎盘形成有良好的促进作用[7]，可有效改善胎盘浅着床问题，促进HCG分泌。但长期大剂量使用低分子肝素，可使患者注射部位出现皮下瘀斑，严重者可导致局部皮肤坏死以及孕妇血小板降低及产后出血的发生[8]。虽然依诺肝素在一定程度上降低了上述风险，但临床使用仍需谨慎。

本病据临床表现可归属于中医学“滑胎”“数堕胎”范畴，多由脾肾不足所引起。中医学认为，肾为先天之本，藏精而主生殖，妊娠过程中每一个阶段包括排卵、受精、着床种植、胚胎的生长发育等均依赖肾的功能[9]。妊娠妇女若肾气亏虚，则冲任不固，无力固摄胎元，容易出现腰膝酸困、胎动不安并最终导致滑胎。正如张锡纯在《医学衷中参西录》里所言“若肾气虚衰，封藏不固，则胎失所系，造成胎动不安、胎漏或堕胎、小产，甚则屡孕屡堕而成滑胎”。故传统治疗本病，多从肾入手，以补肾固元为主要治则，方选寿胎丸为基本方药。又脾胃为后天之本，气血生化之源，肾气的充实，亦需依赖后天脾胃所运化水谷精微的充养。若脾气虚弱，无力运化水谷精微，气血化生乏源，则不能助肾气以举胎。因而保胎患者适当运用健脾和胃之品，既有利于气血生成以滋养先天，同时亦有助于药物食物的充分消化吸收[10-11]，这对于平素胃肠功能紊乱以及合并有妊娠呕吐的患者而言，更具实用价值。故对于本病的治疗，应遵从“安胎重脾肾”的思想，将固肾安胎与健脾养血相结合，脾肾合治，从先天以固胎元，从后天以养胎体，如此方可稳如泰山磐石[12]。

中药活血化瘀药物在妊娠期的使用可谓历史悠久。如《伤寒杂病论》中所记载的胶艾汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸等，流传运用至今，临床疗效确切。所谓“离经之血即是瘀血”，妇女妊娠期出血也不例外。瘀血阻碍经络，可致冲任不畅，气血运行受阻，胎元无法得到充分滋养，终成滑胎。此时，当及时选用养血化瘀药物，使旧血去，新血生，经络通畅，胎元得养，诚如《内经》所言“有故无殒，亦无殒也”。现代研究也已证实，对于抗磷脂抗体阳性RSA患者，灵活运用活血化瘀药，可以降低孕妇血液高凝状态，改善子宫动脉微循环，增加胎盘血供，不仅有利于胚胎发育，更可以预防妊娠不良结局的发生[13]。

健脾益肾活血方为我科室经验方，临床运用多年且疗效确切。原方由四君子汤、寿胎丸、胶艾汤化裁而来。药用炒党参、炒白术、茯苓、炒山药健脾胃、益中气，使气血化生充分以养胎元；菟丝子、炒川断、桑寄生、熟地黄补肾气、填肾精，使先天之气充分以固胎元；阿胶、当归、川芎、白芍祛瘀血、养新血，使冲任二脉通畅以滋胎元。与此同时，临证选方用药，可依据患者病情随症加减。如阴道出血较多者，加棕榈炭、茜草炭等加强止血；小腹坠胀明显者，加黄芪、升麻等补气升清；腰膝酸困严重者，加炒杜仲、煨狗脊等补肾强腰膝。

综上所述，笔者认为抗磷脂抗体阳性所致复发性流产，其基本病机为脾肾两虚，瘀血阻络，病性属本虚标实，以脾肾亏虚为本，瘀血阻络为标。临证运用健脾益肾活血方口服联合依诺肝素皮下注射，可显著提高临床疗效，促进APA转阴，并最终提高新生儿活产率，值得临床推广应用。