柴胡桂枝干姜汤治疗胃食管反流病

杨 迪，李振华

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）在中国古代医学文献中无直接对应的病名，医家多根据其主要的临床表现如反酸、烧心、胸骨后灼痛等症状进行描述，在吐酸、呕苦、吞酸、嘈杂、食管瘅等疾病的范畴中均可以找到相关内容[1]。近年来，随着人们饮食习惯、生活状态及工作节奏的改变，我国胃食管反流病的患病率呈不断上升的趋势。一项由上海医院牵头的大型多中心流行病学调查结果显示，在所纳入的胃食管反流病患者中，每周至少有1次烧心和（或）反流病比率约为5.2%，其中至少每周有1次烧心的患病率为1.8%，反流的发生率为4.2%，符合Montreal定义的 GERD发病率为3.1%～7.5%[2]。胃内容物的反流对口咽、食管、呼吸道等均有着或多或少的不良影响，甚者严重影响患者的生活质量。由于本病症状初始发作轻微，患者本身关注较少，久之影响食管等邻近组织致其损伤，出现如慢性咳嗽、慢性咽炎等常见的消化系统以外的症状或疾病。目前西医对胃食管反流病的治疗主要常用药物有抑酸药、黏膜保护剂、促胃肠动力药等，虽在一定程度上改善了患者症状，但同时也存在着停药后易复发、价格昂贵等弊端。此外，长期服用质子泵抑制剂带来的不良后果也越来越受到学者的重视[3-4]。随着中医药学研究的不断开展，中医药在治疗胃食管反流病方面取得的疗效得到广泛认可，并且相较于西医具有复发率低、价格便宜、毒性小等优点[5]。导师李振华教授多年来潜心研究脾胃系统疾病，经验丰富，临床善用柴胡桂枝干姜汤治疗各种脾胃系统疾病，尤其以本方加减治疗肝旺脾虚型胃食管反流病疗效显著。

1 理论渊源

1.1 古今医家对本病的认识 胃食管反流病临床主要症状为反流和（或）反酸、烧心，中医病名可对应为吐酸、反胃、嘈杂等。《黄帝内经》指出“诸呕吐酸，暴注下泻，皆属于热”，又云“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”“善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃……”。其认为呕酸或吐酸及胃脘灼热、呕苦的病机主要为少阳胆热，横逆犯脾胃，脾胃气机升降逆乱，胃气上逆而发病。就其病位来讲，《景岳全书》云“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃”，《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》云“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”[6]。诸多医家认同本病的病位在脾胃，其发病多与肝胆密切相关，肝木迂曲不得升发，气机郁滞，久热作酸[7]。另外，朱丹溪在《丹溪心法·吞酸》中云：“湿热在胃口上，饮食入胃被湿热郁遏，其食不得转化，故作酸也。”因此，气滞、湿和热是本病发生的重要因素。李振华认为现代人生活节奏较快，饮食无规律，饥饱无常，多嗜食肥甘厚腻、辛辣刺激之品，导致湿热内生；或因喜食生冷黏滑、起居不慎伤及脾阳，渐成虚寒之证，脾阳虚则水湿不得运化，湿邪内停，蕴久化热；又或因平素压力过大，情志失和，久则肝气郁结，影响胃气降浊之功，胆酸随胃气上逆则发为本病。故肝郁气滞、脾虚成湿、胃气上逆是本病发生的重要病机[8]。现代医家对本病病因病机的认识也基本与古人一致。如2017年《胃食管反流病中医诊疗共识意见》认为本病为肝胆失于疏泄，脾不运，胃不降，胃气上逆形成了本病病机，在本共识中分为肝胃郁热证、胆热犯胃证、中虚气逆证、气郁痰阻证、瘀血阻络证、脾虚湿热6个证型。孙永顺等[9]将胃食管反流病的病机归纳为肝气犯胃，胃失和降，浊气上逆，病理因素则为气滞、郁热、湿热和痰阻。王香存等[10]则认为本病由情志不畅，肝郁气滞，胆失疏泄，胆邪逆胃而发。万麟等[11]则谨守病机为脾胃虚弱，致胃不降，浊气逆上，痰气郁阻所致。总之，肝失疏泄、脾虚湿盛、胃气上逆为本病的基本病机，病理因素主要有气滞、湿热等。

1.2 柴胡桂枝干姜汤证病机 柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此方亦见于《金匮要略·疟病》的附方中：“治疟，寒多热少，或但寒不热，服一剂如神。”历代医家对本方的病机都进行过深入的探讨，虽然见解不一，但有一点是相同的，即本方的病位在少阳。第147条中“胸胁满微结”乃胸胁苦满之轻症，“但头汗出”与口苦、咽干相同，均为少阳胆热上攻。结合“往来寒热、心烦”，则本方的病位在少阳胆腑。另外，对于本条文而言，伤寒四五日疾病多传入少阳，此时人体已经处于“血弱气尽”的状态，应即时予以小柴胡汤和解之，若再用发汗、攻下的方法则会进一步损伤人体的正气。而处方寒凉攻下药物会进一步损伤脾阳，则见运化失功，水湿渐生。所以，李振华认为柴胡桂枝干姜汤的病机为脾虚湿蕴，肝胆气郁久旺横逆。而肝胆两经相为表里，且相络属，生理及病理均相互影响，故而在症状表现上兼见。如肝胆火旺或肝胆湿热之证在临床表现上均有口苦口臭、胸胁满痛、泛酸甚或黄疸、眩晕等，临床多以肝胆同治。本方中以柴胡疏解肝郁，黄芩清利胆热，体现出肝胆同治之理[12]。此外，方中干姜、甘草相配可看作是甘草干姜汤和半个理中汤，温补脾阳，以制脾虚清气不上行，湿浊下滞肠腑而大便不成形或稀；佐桂枝以达温阳化饮、平降冲逆之效，治疗呼吸系统疾病、畏寒，用量多在6～30 g[13]；肝气旺循经而上，口干口苦，则以天花粉、煅牡蛎生津滋阴、降逆制酸，既除少阳郁热、增阴益亏，又可防柴、桂、姜之燥[14]。故本方之病机符合肝旺脾虚型胃食管反流病发病之机制。

2 病案举例

案1：刘某，男，24岁，2018年8月4日就诊。素喜饮酒，自诉反酸、烧心数年，多见于餐前及夜间，常自行服用抑酸药及促胃动力药物，症状可控制，停药后则复见上述症状。近期胃镜检查示：反流性食管炎，就诊时症见胃脘部胀满疼痛，餐后加重，反酸、夜间尤甚，口苦口干，时有咽部异物感，手脚心发热，时汗出，纳一般，眠一般。大便不成形，甚则偏稀，1～2次/d。舌体胖大、齿痕、舌苔薄白，脉沉细。诊断：反流性食管炎，肝旺脾虚证。予柴胡桂枝干姜汤加味治疗：柴胡10 g，桂枝10 g，干姜6 g，黄芩10 g，炙甘草10 g，煅牡蛎30 g，天花粉10 g，黄连6 g，制吴茱萸3 g，海螵蛸30 g，浙贝母10 g，百合30 g，乌药15 g，党参10 g，香附10 g，紫苏叶10 g。上方服用14剂后诸症明显减轻，胃胀痛、夜间反流基本消失，大便稍不成形。上方加香附10 g，紫苏叶10 g，防风10 g，白芍10 g，炒白术20 g。继服14剂后基本痊愈。

按：患者素好饮酒，酿生湿热，湿热熏蒸肝胆，肝气横逆故见烧心、反流、口干苦；肝胆失于疏泄，气机疏于调达畅和[15]，脾胃升降失常故见胃脘部胀满甚则疼痛；湿热伤脾，脾虚运化水液失职，加重湿邪为患。根据症状及舌苔脉象辨证为肝旺脾虚证，方用加味柴胡桂枝干姜汤。少阳火逆，脾虚失和[16]，方中柴胡、黄芩清利肝胆之热，佐以天花粉、煅牡蛎补虚生津解热兼以制酸；桂枝、干姜温阳化饮祛湿，佐以百合乌药汤行气止痛，乌贝散制酸止痛，加香附、紫苏叶以疏肝理气。后一剂则以痛泻要方调和肝脾、补脾柔肝、祛湿止泻。若患者脾虚湿盛明显多在本方基础上合六君子汤以增强健脾化湿之功效，肝郁气滞者常以本方合四逆散或逍遥散，湿热明显者常合温胆汤加减治疗。在经典药对中，胀满疼痛为著加用百合乌药汤，呃逆嗳气为著加用旋覆花汤，黄连、吴茱萸，海螵蛸、浙贝母也是常用的药对。

案2：张某，女，45岁，2017年1月16日就诊。患者哮喘病史多年，曾诊断“支气管哮喘”，每天发作数次，每次发作均喷服沙丁胺醇气雾剂缓解，有时夜间突然憋醒，恐惧万分，曾在各大西医院及中医院服用药物仍控制不佳。就诊时证见反酸，胸骨后灼热，纳呆不饥，食后脘腹胀满。大便溏稀，2～3次/d，便后肛门灼热。睡眠较差，畏寒怕冷，小便可，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。胃镜检查未发现食管糜烂，24 h食管pH测定符合胃食管反流。诊断：非糜烂性反流病，肝旺脾虚证。予加味柴胡桂枝干姜汤联合抑酸药治疗：柴胡10 g，桂枝12 g，干姜10 g，黄芩10 g，天花粉10 g，生牡蛎30 g，生龙骨30 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，海螵蛸30 g，浙贝母15 g，炒川楝子6 g，延胡索10 g，香附10 g，紫苏叶10 g。雷贝拉唑肠溶胶囊，2次/d，1粒/次。上方服用7剂后反酸、烧心减轻，哮喘发作次数明显减少。2诊于上方加入地龙10 g，枳壳10 g，荷叶10 g。继服14剂。3诊：哮喘发作次数进一步减少，夜间哮喘消失，使用沙丁胺醇气雾剂的频率亦减少。此后均以此方加减治疗，并嘱其停服西药，反酸、胸骨后灼热感等症状已缓解。随访2月哮喘未复发。

按：本患者最初诊断为支气管哮喘，于各大医院呼吸科口服中西药1年余，但哮喘仍每日发作数次，夜间经常憋醒，平时依赖喷雾剂，严重影响生活质量。观其之前服用过的中药皆为宣肺化痰、降逆平喘之品，之所以效果不理想乃病因不明确所致。患者胃镜检查虽未见食管炎症改变，但食管pH测定发现存在酸反流，根据其症状辨为肝旺脾虚证，投以柴胡桂枝干姜汤加味治疗。考虑其病程日久遂加用抑酸药配合治疗，病情缓解较为明显。徐丽等[17]发现以“肝脾同治”理论组方调控表达因子来调节支气管哮喘发作有良效。胃食管反流病的典型症状为反酸、烧心、反流等，除此之外某些患者还会有食管外的刺激症状，如慢性咽炎、哮喘、鼻窦炎、肺纤维化和中耳炎等。研究[18-19]表明某些哮喘的发生与胃食管反流密切相关。其发生的机制可能有以下几点：反流物误吸入气道，直接刺激呼吸道引起支气管痉挛；酸性胃内容物误吸入人体气道，刺激并损伤气道黏膜，可能促使其发生化学性炎症改变；胃内细菌随食物误吸入肺内可能引起细菌性肺炎；另外，反流物刺激支气管平滑肌痉挛引起气道高反应性、迷走神经介导反射等因素也可能诱发或加重哮喘[20]。中医认为肺与胃经络相属，两者密切相关。如《素问·咳论》云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”认为肺咳之病机因胃逆而肺寒。黄元御在《四圣心源》载：“咳嗽者，肺胃之病也。胃土上逆，肺无降路，雾气堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作，其甚者，则为齁喘。”他认为脾升则肾肝亦升，胃降则心肺亦降。胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作。故肺气上逆因于胃气不降，胃气不降本于中焦寒湿。另外，他还认为少阳相火为君火之佐，应下行以温肾水，若相火失根，则“虚浮惊怯，神宇不宁”。而相火之降全赖胃土，故胃气上逆，则少阳相火亦随之而上。故方中以柴胡、黄芩、黄连清泻肝胆之热，干姜、桂枝、吴茱萸温中以散寒湿，佐以香附、紫苏叶、海螵蛸等以疏肝解郁，制酸止痛。方中并无宣肺平喘之药而其喘自平，实乃明确病因，切中病机。

3 小结

总之，胃食管反流病的病机主要为肝气过旺，脾虚湿生，湿邪日久化热或肝郁气滞，气郁日久化火，横克胃土，病理因素为气滞、湿和热[21]，病理性质呈现寒热错杂之征。湿热胶着于胃脘，则脾胃气机升降失调，胃气上逆，挟热上攻，故见反酸、胸骨后灼热疼痛、口干苦等，湿热下注则见腹胀、腹痛、大便溏稀或黏滞不爽。在长期的临床实践中逐渐总结出柴胡桂枝干姜汤的病机为脾虚湿盛，肝胆之热上攻。方中以柴胡疏解肝郁，黄芩清泻胆热，干姜、桂枝温中散寒，天花粉清热润燥，配合咸寒的生牡蛎以生津止渴，共奏疏肝解郁、清热利湿之效。本方加减用于治疗胃食管反流病、慢性萎缩性胃炎、腹泻型肠易激综合征等疗效肯定。