《黄帝内经》对湿热证的认识及其对后世的影响

李耀辉，许建秦

（陕西省中医药研究院陕西省中医医院，西安 710000）

在《黄帝内经》中，“湿”出现频次达141 次，“湿热”的出现频次只有2 次[1]，但这并不是说《黄帝内经》对湿热证的认识不足。笔者研究发现，散见于各章节中的有关湿热证的论述非常丰富，对于后世湿热证的发展、创新具有重要的指导意义。

1 《黄帝内经》明确了“湿热”与“寒湿”的概念

《素问·六元正纪大论》中说“三之气，天政布，湿气降，……感于寒湿”，提出了“寒湿”概念。同样该篇中“溽暑湿热相薄”，提出了“湿热”的概念。

这说明，早在《黄帝内经》成书年代，中医就已把湿邪分成了“寒湿”和“湿热”两大类。这为后世辨证论治湿邪奠定了基础。当然，《黄帝内经》对于湿邪的论述相对较丰富，对湿热的论述相对少一些。

2 对湿热证发病病因的认识

结合《黄帝内经》有关论述，湿热证的发病途径可以分为四个方面：一是感受自然界的湿热（暑湿）邪气。如《素问·六元正纪大论》中的“凡此厥阴司天之政……四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上。民病黄瘅而为腑肿。”就是感受自然界的湿热（暑湿）病邪引起的湿热病。后世吴鞠通《温病条辨》“外感时令之湿”的观点即源于此。二是居住环境多湿，蕴而化热。《素问·生气通天论》“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长。緛短为拘，驰长为痿。”《素问·异法方宜论》“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热”，都是感受湿邪后蕴而化热形成湿热病。感受湿邪后，是否蕴而化热形成湿热，这由患者的体质所确定。《素问·奇病论》“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也”，《素问·厥论》“酒入于胃……此人必数醉若饱，以入房，气聚于脾中不得散，酒气与谷气相薄，热盛于中，故热遍于身，内热而溺赤也”，这说明恣食膏粱厚味易导致湿热内生。四是脏腑功能紊乱。《素问·气厥论》“肾移热于脾，传为虚，肠澼死，不可治。”脏腑功能紊乱后，影响到了脾胃运化水湿的功能，出现了内生湿热病，这种情况一般比较危重。

3 湿热证各种临床表现

皮肤病，《素问·生气通天论》“汗出见湿，乃生痤疿。”头面、五官及腰胯筋脉疾病，《素问·至真要大论》“岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜，则埃昏岩谷，黄反见黑，至阴之交。民病饮积心痛，耳聋，浑浑焞焞，嗌肿喉痹，阴病血见，少腹痛肿，不得小便，病冲头痛，目似脱，项似拔，腰似折，髀不可以回，腘如结，腨如别。”口甘、脾瘅病，《素问·奇病论》讲脾湿中满的“脾瘅”时说“此人必数食甘美而多肥。”水肿病，《素问·水热穴论》《素问·水热穴论》“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为附肿。附肿者，聚水而生病也。”《素问·至真要大论》“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”痿病，《素问·痿论》“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”大丁，《素问·生气通天论》说：“高梁之变，足生大丁。”偏枯，《素问·通评虚实论》认为：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也。”黄疸、心下急痛，《灵枢·经脉》中足太阴脾经“是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏瘕泄，水闭，黄疸，不能卧……。”咳嗽，《素问·阴阳应象大论》“秋伤于湿，冬生咳嗽。”癃闭、遗尿，《素问·宣明五气论》“膀胱不利为癃，不约为遗弱。”肠辟、便脓血，《素问·通评虚实论》“……帝曰：肠澼下脓血何如？岐伯曰：脉悬绝则死，滑大则生。” 不得卧，《素问·逆调论》“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也，肾者水脏主津液，主卧与喘也。”腹胀，《灵枢·经脉》“胃足阳明之脉……是动则病……喉痹，大腹水肿”，《素问·至真要大论》“诸胀腹大，皆属于热。”目黄，《素问·风论》“其人肥，则风气不得外泄，则为热中而目黄。”性功能障碍，《素问·至真要大论》“湿客下焦，发而濡泄，及为肿，隐曲之疾。”积饮心痛，《素问·至真要大论》“岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜，……民病积饮心痛。”总之，《黄帝内经》中描述的湿热引起的疾病范围非常广泛，这与今天临床上各个系统的疾病都可以见到湿热证相符合。

4 对湿热证病机的认识

《素问·至真要大论》中“病机十九条”描述的“诸湿肿满皆属于脾”“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”蕴含着湿热证的病机。

“诸湿肿满皆属于脾”主要是从湿邪的脏腑病位而言，但对湿邪的寒热性质并没有明确。后世薛生白《湿热病篇》说“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，以及叶天士“胃湿、脾湿”的观点，进一步明确了湿邪在脾、在胃的寒热性质不同。

“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”一般认为是热邪的病机，但是从湿热的角度来看，“水液浑浊”也是湿热的表现。如小便的浑浊、淋漓、涩痛，大便的粘滞不爽，妇女带下浑浊臭秽，以及湿热环境下汗液粘糊不畅快等，这些都是湿热为患的典型临床表现。所以，“水液浑浊，皆属于热”对于水液代谢障碍疾病有一定价值。

“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”是热证的病机，也是湿热证的病机。《素问玄机病原式·热类》[3]指出“暴注者，卒暴注泄也……下迫，里急后重，窘迫急痛也。”虽然刘完素是从“火性急速”的角度解释“暴注下迫”，但他提到的“卒暴注泄、里急后重”也是湿热泄泻、湿热痢疾的临床特征。《伤寒论》第34 条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂下止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”第172 条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。” 第158 条“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”这3个条文都适用于“暴注下迫”的湿热证。

5 对湿热证治疗原则的认识

5.1 发汗、利小便 《素问·汤液醪醴论》“开鬼门，洁净府,去菀陈莝”提到的“发汗、利小便”是湿邪治疗的主要原则，对治疗湿热证治疗同样具有指导意义。湿热证也可以发汗，薛生白《湿热病篇》[3]“湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下即汗解”，这是对“开鬼门”的具体应用。至于湿热证利小便之法，叶天士在《温热论》“通阳不在温，而在利小便”，把利小便称为“通阳法”，认为利小便可以渗湿热、通阳气。这是对“洁净府”的具体应用。

当然后世对湿热证的治疗原则有了很大发展，但利小便是湿热证最主要的治疗措施之一。

5.2 为“辛开苦降法”治疗湿热证奠定了理论基础 《黄帝内经》虽然没有明确治疗湿热的措施，但对热邪和湿邪各自的治疗提出了原则，如《素问·至真要大论》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”再结合《素问·阴阳应象大论》“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”这2 条内容提示：治热用“咸寒”，治湿用“苦热”，药味“辛以散之、苦以泄之”，这实际上形成了“辛开苦降法”的萌芽。医圣张仲景在此思路基础上，创立了“苦辛通降法”即“辛开苦降法”，研制出小陷胸汤、半夏泻心汤等基于“辛开苦降法”的代表方剂。

温病大师叶天士在继承上述理论基础上提出的“分消走泄”，吴鞠通[4]提出的“肺主一身之气，气化则湿化”等观点，都极大地丰富了湿热证的治法。

6 湿热证治疗方药

《黄帝内经》记载的13 首方剂中，泽泻饮（泽泻、白术）、兰草汤（佩兰）是治疗湿热的方剂。

泽泻饮治疗湿热内蕴的“酒风病”：《素问·病能论篇》“……有病身热解堕，汗出如浴。恶风少气，此为何病？岐伯曰：病名曰酒风。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以泽泻，朮各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》里的泽泻汤“心下有支饮，其人苦眩冒”，就是泽泻饮的原方。刘渡舟[5]教授用此方治疗“支饮”所致的“苦眩冒”“因于湿，首如裹”；此方偏温，治疗湿热证时，清热力度不足，刘完素在此方基础上加肉桂、白茯苓、猪苓、滑石、寒水石、炙甘草构成了治疗湿热证的名方桂苓甘露饮，是继承与创新的典范。

兰草汤治疗“脾瘅”病：《素问·奇病论》“此五气之溢也，名曰脾痹。……治之以兰，除陈气也。”叶天士在《温热论》里对此病的描述更加具体：“再舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚，与谷气相博，土有余也，盈满则上泛，当用省头草芳香辛散以逐之则退。”省头草就是兰草汤中的佩兰，用的就是《黄帝内经》兰草汤的原方。

后世在《黄帝内经》治疗湿热证的方剂基础上，逐渐发展出了更加实用的方剂：湿热在上焦的三仁汤、藿香正气散，湿热在中焦的半夏泻心汤，湿热在下焦的茯苓皮汤；湿重于热的藿朴夏苓汤、热重于湿的白虎加苍术汤、湿热并重的连朴饮等，这些都丰富了我们对湿热证的辨治手段。

总之，《黄帝内经》里对湿热证病因认识比较完整，与后世基本一致；对病机的认识很有特点，“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，蕴含着湿热证的病机；治则治法上提出了“开鬼门、洁净府”的思路，对后世湿热证的发展奠定了基础，具有指导意义。