肺痿、肺痹与肺间质纤维化证候认识

魏 媛，郭思佳，宋雅琳，封继宏，孙增涛

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院呼吸科，天津 300250；3.天津中医药大学医院管理处，天津 301617）

弥漫性肺间质疾病以弥漫性肺泡炎症（肺实质）和间质纤维化为基本病理改变，其中特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）的发病率及病死率逐年增高[1-2]。结缔组织相关肺间质病变即类风湿性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等亦可引起肺间质纤维化改变。患者的呼吸道症状如喘息、咳嗽、咯痰等可呈进行性加重，严重影响生活质量。目前常用的药物有糖皮质激素、免疫抑制剂、抗纤维化及抗氧化等药物[3]，但疗效尚不明确，且大多数“指南”对于特发性肺纤维化并不推荐激素治疗。对于该类疾病的认识和治疗还处在探索阶段。中医将其归为“肺痿”“肺痹”“喘证“等范畴。在《内经》“痿躄”理论的基础上，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》首先提出“肺痿”一名[4]，并立专篇论述。其认为肺痿乃肺胃气阴两虚、虚火灼肺、肺气痿弱不振而发病，抑或肺中虚冷，中焦不得温养而发痿，为后世医家认识肺痿的病机和证治提供了理论基础。此外，中医认为肺痹是由于阳气虚弱或肝肾不足，风寒湿等邪气痹阻，亦或是湿热蕴结，脾肾两虚。其基本病机以素体亏虚，邪气痹阻为要。病变日久，闭而不通，气机失常，可累及肺而发肺痹[5-6]。亦有从“五体痹”的认识出发，认为痹病日久势必影响五脏，发于肺者乃肺痹。故有学者将“五体痹”与现代医学中的结缔组织疾病相联系，据其不同的发病特点而辨证论治[7]。笔者从肺痿、肺痹的古代文献记载出发较为深入地探讨二者的证候特点，并与现代医学肺纤维化的疾病概念相结合，从中医病因病机与证候特点角度认识三者，初步探讨三者的关系。

1 肺痿与肺痹的病因病机

中医对“肺痿”的认识源于《金匮要略》。其提出肺痿当从汗出、呕吐、快药下利、消渴等亡津液而后得之，即热在上焦之“虚热肺痿”，同篇也提出肺中虚冷之“虚寒肺痿”，为后世对肺痿病因病机的认识提供了理论基础。又《金匮要略方论本义》：[8]“肺叶如草木之花叶：有热之痿，如日炙之则枯；有冷之痿，如霜杀之则干矣。”可见，气虚和阴虚甚则气阴两虚是发病的主要内在因素，瘀、痰是疾病形成过程中的病理产物，又是疾病证候加重的主要致病因素[9]。叶天士《临证指南医案》中认为肺痿乃“津液荡尽”而发病。除此之外，明·戴思恭在《推求师意》中指出：“虚寒肺痿，为肺中冷，非形寒饮冷之邪在其中，由上焦无阳故曰冷。阳气不足则不成热，不热则不咳亦不渴，惟气虚不能制约其水道之行也。肺与肾连脏，肺虚则肾亦虚，故水入咽直达于肾，肾亦不以水精四布于五脏，而径出于溺矣。”[10]可见肺痿一病当分寒热，究其病因可概括为内外二因。其中外因以风、寒、湿、燥、暑、热等多见，热性邪气耗伤肺内气阴而发病是其主要病机。肺位最高，邪气入内，肺脏先受其害，日久不得散，津气两伤，终致肺叶失于濡润而干涸枯萎。内因者当责之脏腑，依据五行学说，该病的主要脏腑在肺，脾胃、肾、肝、心皆可致痿。如脾胃气阴耗伤，土不生金，或胃内火灼，循经犯肺，肺失所养，久致痿废不用。抑或情志不遂、心火亢盛或肝郁化火，循经射肺，木火刑金，亦可发病。此外，房室劳倦耗伤肾阴，水不制火，金受火刑或水不生金，肺叶痿废。饮食不节亦可致痿，如有过食性热之樱桃而发肺痿者[11]。一项对现代百余年名老中医诊治肺痿的文献研究结果表明：肺痿常见病因有内伤、体虚、热邪、痰邪等，病机则以气阴两虚、痰热壅肺、表虚、热盛津伤较为常见[12]。故其病机特点仍以肺热阴虚为主，可夹杂痰浊阻肺、瘀血阻络等实证为标。肺痿虽以虚热论述较多，但临证中不乏虚寒之体，可见阳虚亦可致痿。张海明等[13]认为肺痿乃肺阳不足，阴寒内生，痹阻肺络，宜温阳祛寒通络，药用干姜、细辛、薤白、桂枝等。如风寒、寒湿之邪克于肺，久伤阳气，肺中虚冷，肺叶失于温煦而痿；抑或虚热肺痿至后期阴损及阳，心肾阳衰，成肺痿重症，预后差。故临证中治疗阳虚水泛型肺痿当温阳利水，活血化瘀，方用真武汤合苓桂术甘汤加味。若阴阳两虚者可加生脉散合参附汤[14]。

关于肺痹的病因病机多是尊崇《内经》中“五脏痹”理论，即肺痹当以外邪尤其是风寒湿邪气杂至，克于肺或发为皮痹，日久而致肺气痹阻。以风为例，其病机在于风邪犯肺，此乃阳邪入于阴脏，故病痹，即所谓“阳入于阴，则痹”。除此之外，外邪之中暑燥、风温之邪皆可致肺痹，以《临证指南医案》中论述最多。其病机责之于热邪痞结，内郁于肺，肺气失宣，闭阻于内。除肺之外，他脏亦可致痹。如肝阴素亏，厥阳上逆，冲克肺胃，致肺气失于清肃，发为肺痹。亦可见忧思伤脾，土不生金，肺脏受累，清气失宣，闭阻于内。由于肺气郁闭，还可出现痰湿阻滞甚或气滞血瘀之候；反之，痰浊、瘀血停滞于内又可加重肺气痹阻。痰、瘀血亦是肺痹常见的病理产物，故在五行理论指导下，脏腑之间的相互影响以及外邪犯肺皆可致肺痹。《程杏轩医案》曾记载一幼女外感后，肺气闭塞反投寒敛之品发为肺痹“大证”一案，可知肺病失治、误治亦可致痹。肺痹病因病机可归纳为内外二因，外因即感受风、寒、湿、热等邪气，内因是各种原因包括情志不畅、中焦虚损、土不生金以及肾阴亏耗均可导致肺脏功能失调。肺气虚损、宣降失司、肺气痹阻是其病机关键，痰、热、瘀血闭阻于肺而发病[15]。综上所述，肺痹一病病因较多，临证当注重病史采集的全面性和辨证的准确性。

2 肺痿与肺痹的证候特点

肺痿主要证候为肺胃不足、气阴两虚证，症见咳嗽、吐涎沫、咽干、口渴、多唾、动则气喘、脉虚数等。由于肺失宣降，气逆作咳作喘，水津失布，聚为涎唾，是故愈干愈唾，愈唾愈干，终致肺热叶焦，痿而不用。肺病及脾见疲乏、消瘦、食欲不振等，脾虚失运，痰浊中阻，上犯于肺，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。痰是肺系疾病中最多见的病理产物，肺痿也不例外。痰浊内蕴，气机不利，甚或郁久蕴热，或可动血，抑或血停成瘀，痰、瘀、热互结而成虚实夹杂重候。有文献研究指出，痰瘀阻肺证、痰湿（浊）阻肺证、痰热壅肺证、肺肾气虚证、气阴两虚证是其常见证候，其最主要的兼证为血瘀证，但多相互夹杂，合而为病，病情复杂[16]。古代医家对肺痿的论述以热证为多，病机以虚证为本，实证为标，证候特点以虚实夹杂多见，病机复杂，病情较重，预后差。

综上所述，肺痿以气虚为根本病机，病性证素以痰、热最为多见，病位责之在肺、胃为主，可累及脾肾，分为寒热两类，阴虚内热、阳虚生寒是其内在机制，证候特点多以虚实夹杂为主。因此，虚热之人当以养阴，虚寒者当以温补，虚实夹杂则补虚泻实[17]。历代医家多崇培土生金之法，肺胃同治，虚则补其母，可选用四君子汤、补肺汤等[18]。此外，肺痿之喘多为虚喘，与肾相关，肾气亏虚，无以纳气而见喘，治当遵循金水相生，肺肾同治。如《杂证汇参》中指出“补肾水以镇阴火”，用参、芪、河车之属。肺痿之人其表益虚，容易感受外邪而发表证，日常调护要慎风寒，避暑热。

古代文献中对肺痹的症状描述则以“烦满喘呕”为多见。《黄帝内经太素》注解此症乃由于上焦气痹，肺脉循胃口故得之，其喘乃“喘息气粗”一症。参照原条文对病机的描述，结合临床知识，该症当是实喘，而非虚喘，亦可见肺气闭阻、声低不出而发喑哑，是气闭之实证喑哑。肺气不宣，气机不利，无以通调水道，下输膀胱，症见小便不利，又肺与大肠相表里，可见气闭之大便不通。可见，肺痹在古代文献中多以实证表现为主。因此认为，肺痹实乃肺气闭阻，即“痹者，闭也”。肺痹的证候特点除实证之外，肺气亏虚亦可致痹，并以肺肾气虚之动则喘甚最为多见。如“舌白”一症，文献中论其病机乃是白为肺之色，舌色白即是肺气虚的表现。《黄帝内经太素》曰：“积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹。”指出肺痹的病机特点是气虚兼气闭。阴虚者亦可致病。如肺气不行，治节失司，加之素体阴虚之人，虚热内灼，若“醉以入房”致“火更炽，水更亏，肾阴亏耗，子盗母气”可致肺气更虚，闭阻更甚。文献研究表明，肺痹发病初期多以风寒湿等邪实为主；随着疾病发展或素体卫外不固，外邪留恋，郁而化热，肺肾功能失司，气虚津停，终致痰瘀互结的虚实夹杂之证；晚期，正气渐虚，出现肺肾亏虚、肾不纳气、肺气痹阻等证[19]。除肺肾不足之外，肺痹必定会累及脾脏，子病及母，子盗母气，终使肺脾俱损[20]。因此，肺痹病名来源于“肺气闭阻”这一基本病机，其证候特点以实证为主，虚证则以肺肾气虚多见，亦可表现为虚实夹杂证，以气虚为本，气闭为标。临证当辨其虚实矛盾的主次而施治。

由此可见，肺气闭阻是肺痹的基本病机，气机不利是肺痹发病的基础，外因以风、寒、湿最为多见，病位主要在肺，亦可累及肝、胃，证候特点以实为主，虚证可夹杂其中，表现为肺肾气虚。若失治误治，肺痹日久，肺气失宣，可成痰成瘀，加重病情，发为肺痹重症。故临床中治疗肺痹当宣肺益气，佐以活血消瘀，化痰通络。

3 肺痿、肺痹与肺间质纤维化的关系

肺纤维化患者以咳嗽、短气、自汗、疲乏等症最为常见，同时伴有咯痰、杵状指、口唇爪甲紫绀、胸闷、憋气等痰浊、气滞、瘀血等病理表现。故而，肺纤维化患者具有以肺肾气虚为根本病机，兼有气滞痰凝、瘀血阻滞，总体表现为虚实夹杂的证候特点。陶凯教授认为肺纤维化之虚主要表现为肺脾两虚，病久者可见到肾虚，实邪则为热毒之邪、痰饮之邪、瘀血之邪[21]。练毅刚等运用正剔邪搜络方通过调节Smad 蛋白及降低Ⅲ型胶原蛋白表达改善肺纤维化大鼠肺功能，延缓肺间质纤维化的进展[22]。其认为肺纤维化初期邪气入络，久病入血，虚、痰、瘀相互作用致肺络痹阻。王增霞等认为该病早期以气虚、痰湿为主，中晚期以气滞、痰浊、瘀血为主，病位在肺脾肾三脏，气血不足，络脉空虚，瘀血停阻[23]。故肺纤维化患者在临床中所表现出的证候特点是虚实夹杂，肺肾气虚为本，痰浊、瘀血为其病理产物。

现代医学认为，肺间质纤维化既可是肺组织病变的一类单独疾病，又可是由多系统疾病累及肺组织损伤的一类综合征，故其自身各自具有的虚实夹杂的证候特点各有不同。但在某些情况下可以将其与肺痿、肺痹等同认识。如韩桂玲等[24]对结缔组织相关间质性肺疾病患者的证候研究结果表明，瘀血痼结是其基本的病理变化之一，虚热或虚寒为根本病机，当归属于肺痿的认识。运用自拟方肺痿冲剂改善患者临床症状、肺功能和影像学指标，同时降低了糖皮质激素引起的不良反应。李宁等[25]认为IPF患者的病机以虚、瘀贯穿始终，归属肺痿范畴，运用肺痿冲剂改善IPF 患者的症状、肺功能以及凝血指标，提高生活质量。

此外，肺痿可以认为是许多肺系疾病在日久迁延的情况下逐步发展到后期的危重症，且其病机虚实夹杂，最为难治，预后差。如慢性咳嗽、喘证、哮证、肺痨、肺痈等疾病后期，痰浊、瘀热等病理产物长期留滞于肺，一可耗气伤阳，气不化津，肺失滋养而功能失调，发为虚寒肺痿，抑或郁而化热导致肺燥津枯而成虚热肺痿[26]。肺痿的证候特点是以虚证为主，且主要以肺气亏虚为本，有虚寒、虚热之分。其中气阴两虚之虚热证候在古代文献的记载中更为多见，某些患者因久病体虚，气血不得运行，以致产生病理产物，亦可见因虚致瘀，虚实夹杂。故若表现为气阴两虚证候时，与肺痿关系更为密切。此外，若伴有感染类症状如咳吐黄黏痰等痰热壅肺证，素为痰湿体质而见痰浊阻肺证、肺虚外感证以及后期心肾阳虚证等皆可参照肺痿的同类证候进行辨证论治。

肺痹以肺气闭阻的病机而言以实证居多，可以发生在疾病的初期。黄云鉴等[26]认为狭义的肺痹及肺纤维化的初期是由外邪闭阻或皮痹等发展而来，也可以发生在后期，甚或危重期。当患者在气虚的基础上出现肺气闭阻等症：如兼外邪闭阻肺气之鼻塞、喘息气粗、喑哑、咽中异物感以及脉浮等症状，可见于肺纤维化急性加重或出现上呼吸道感染等；又或一系列全身性气机失常的实证证候出现时，如兼肝郁气滞表现为心烦、干呕、胸闷、胁肋痛、脉涩，兼胃气上逆表现为呃逆、嗳气等症，常见于肺纤维化合并胃食管反流、冠心病、高脂血症等；对于合并筋脉痹阻之关节疼痛、变形等症状亦可参照肺痹的特点辨证论治，临床常见的疾病有类风湿性关节炎相关肺间质疾病等。肖东伟认为系统性硬化症肺间质纤维化的病机与肺痹相一致，即风寒湿等外邪痹阻日久，肺肾两虚，痰瘀毒阻于肺络，治当补肺纳肾，祛痰化瘀，解毒通络[27]。李大庆认为IPF 当以肺痹论治，其认为IPF 之咳是为疾病日久肺气亏虚而致血停为瘀，津液成痰，痰瘀互结痹阻于肺，肺气郁闭，失于宣发肃降，上逆作咳，故用肺痹汤治疗IPF之咳嗽取得了一定疗效[28]。此外，张燕萍认为肺间质纤维化的疾病发展存在着由肺痹—肺痿的临床演变过程：肺痹为实，发生于疾病早期，可因实致虚；肺痿为虚，为疾病后期的病理改变，但“至虚之处，便是留邪之地”，又常见到肺络痹阻之征，即因虚致实。Th1/Th2 细胞失衡是机体发生炎症反应进而导致脏器纤维化的病理过程之一[29]。实验研究表明，肺纤通方可改善大鼠Th1/Th2 失衡程度，延缓纤维化进展[30]。

4 小结

综上，肺纤维化患者以虚为本，可出现本虚标实、虚实夹杂的证候。笔者认为肺纤维化的病因病机和证候特点与古代文献中所记载的“肺痿”和“肺痹”均有相同点，且二者分别代表了肺纤维化的不同阶段和（或）不同证候特点，可将其归为“肺痿”或“肺痹”来认识。但在古代文献中对于瘀血病机的描述相对较少，而不论特发性肺纤维化或结缔组织相关肺间质纤维化，瘀血阻滞的证候特点均贯穿疾病始终。此外，在治疗上，肺间质纤维化也要注重疾病的分期，如早期患者以肺气不宣、脉络痹阻为主要证候时，应当以宣利肺气、活血通络为要;晚期的患者症状以虚为主，表现为肺肾气虚、痰浊阻滞或气虚血瘀证时，当注重补益肺肾、健脾化痰，佐以化瘀通络为原则。故亦有观点认为，肺间质纤维化早期当以“肺痹”论治，晚期则以“肺痿”而论。因此，有必要正确认识肺纤维化与传统医学中肺痿、肺痹在病因病机与证候特点中的联系，将传统医学理论与现代医学疾病相结合，进而指导肺间质纤维化的临床治疗。