夜明砂、晚蚕砂、五灵脂调整肠道菌群经验——仝小林三味小方撷萃

罗金丽，顾成娟，赵林华

（1.广州中医药大学，广州 510006；2.广州中医药大学深圳医院<福田>，广东 深圳 518000；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

肠腔中定居着约1014个微生物，包括细菌、真菌、病毒及原生动物等[1]。肠道微生物通过基因、蛋白质及代谢产物，经肠—脑轴、肠—肝轴、肠—骨轴、肠—血管轴和其他轴参与多种疾病的发生发展[2-5]。

T2DM 患者和健康人群相比，肠道菌群的种类及数量均发生明显改变，表现为有益菌减少和有害菌增加，可能导致血糖、血脂、血压等代谢指标紊乱[6]。临床可表现为腹胀痛、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替等胃肠道症状，具有迁延不愈，反复发作的特点，长期困扰患者并严重降低了患者的生存质量。西医对于其作用机制尚不完全明了，临床多以对症治疗为主，主要包括口服益生菌、通便药或抗生素，严重者行粪菌移植手术，但仅能短期缓解症状，复发率高，且有明显的副作用，可能会导致远期免疫及代谢相关并发症[7]。中医学与微生态学在原理上具有统一性，中药在改善肠道菌群失调症状上有明显优势，且疗效显著。仝小林教授认为如夜明砂、晚蚕砂、五灵脂之类的动物粪便药，本身含有丰富的微生物，是天然的肠道菌群调节剂，有望成为治疗2 型糖尿病的新方向。

1 消积导滞理中焦

仝小林教授认为素体薄弱，脏器易郁而情志不舒，或长期过食肥甘厚味，久坐少动，饮食壅滞，均是糖尿病发生的重要原因。无论是情志抑郁发病或过食少动发病，均易影响中焦气机运转，或因木郁而土壅。因此，中焦气机升降逆乱是糖尿病肠道菌群失调的核心病机。“清气在下，则生飧泄”“浊气在上，则生䐜胀”；饮食失常，膏浊痰湿热毒壅塞，胃失和降，则发呕吐；土壅木郁，脾浊反侮肝木而失条达，土运不及，枢机不利，疏泄失职，气机郁滞，则见腹胀、腹痛；中焦升清降浊失常，湿热阻滞大肠，大肠传导失司，清浊不分，腑气不通，则发腹泻、便秘或秘泄交替。所以辛开苦降，消积导滞，燮理中焦是基本治法，俾中焦大气一转，气机复常，则升降有序，诸症自愈。

2 动物粪便药，乃肠道菌群天然调节剂

仝小林教授认为，夜明砂、晚蚕砂、五灵脂三味药物，均来自经过炮制后的动物粪便，其中含有丰富的微生物，是天然的肠道菌群调节剂，为治疗肠道菌群失调的靶药。临床三药常各用6～15 g，在清热降浊、辛开散结的同时，兼顾降糖及治疗并发症的目的，为仝小林教授治疗糖尿病合并肠道菌群失调的常用小方。

夜明砂为蝙蝠科蝙蝠属多种蝙蝠的干燥粪便，始载于《神农本草经》，至宋代《日华子本草》始称夜明砂；其性味辛寒，入肝经，主清肝明目，散瘀消积；临床常用于治疗各种眼症、厌食症、小儿疳积等[8-10]。《本草经疏》言：“夜明砂，今人主明目，治目盲障翳。其味辛寒，乃入足厥阴经药，《本经》所主诸证，总属是经所发，取其辛能散内外结滞，寒能除血热气壅故也。”仝小林教授认为夜明砂活血消积、清肝明目，尤适用于合并糖尿病视网膜病变的患者。脾胃功能受损，土壅木郁，脾浊反侮肝木，土运不及，枢机不利，疏泄失职，而致三焦不畅。夜明砂辛以宣通，寒能清化，上可明目消积，宣通眼络，下可行腹中血气，破寒热积聚，既可以调整胃肠功能，还能达到预防和治疗眼底微血管并发症的目的。

晚蚕砂，始载于《名医别录》，为蚕蛾科昆虫家蚕幼虫的干燥粪便，以晚蚕之屎为佳，是典型的动物粪便药。仝小林教授认为，当今环境、生活习惯及人体体质发生巨大转变，过食膏粱厚味而导致的中满内热，为现代2 型糖尿病的关键病因病机。晚蚕砂性温，味甘辛，入肝脾胃经，具有祛风除湿、和胃化浊、活血通络等功效。湿热阻滞大肠，清气不升，浊阴不降，大肠传导失职，腑气不通，导致大便不通等一系列胃肠功能紊乱的病理变化，晚蚕砂可将湿热下导大肠，使浊阴得降，清阳自升，斡旋中焦气机，湿热从大便而去。现代研究认为，湿阻中焦证可能与水液代谢紊乱、胃肠动力障碍、肠黏膜屏障破坏、机体代谢失衡[11-15]等因素有关。晚蚕砂中含有丰富的微生物，能调节水液代谢，抑制致病菌增殖，促进有益菌生长，并维持和调节肠道菌群的平衡和丰度[16]。此外，蚕沙提取物具有α-糖苷酶活性抑制作用，能改善糖尿病动物的糖脂代谢异常，有益于糖尿病慢性并发症的防治[17]。五灵脂来源于复齿鼯鼠的干燥粪便，首载于《开宝本草》，其性味苦甘温，入肝脾经，能活血化瘀，行血止痛，临床多用于治疗心腹血气诸痛，跌打肿痛及妇科疾病。仝小林教授认为五灵脂因其苦温之性，苦能泄闭，温能通利，尤善行血化瘀止痛，又因其甘温入脾经，故能健脾温寒。五灵脂与夜明砂合用辛开苦降，寒温并举，调畅气机，痰热湿浊不得壅遏，而使脾胃恢复枢机之功。现代研究发现，五灵脂中含有高丰度的产短链脂肪酸有益菌，如拟杆菌、梭杆菌等，上述菌群与促进人类肠道健康密切相关[18]。

3 合理选药取精华

许多医家认为动物粪便药有诸多不利条件，如品种数量削减、化学成分不稳定、药物品质参差不齐、患者心理抗拒等，并提议应逐渐淘汰动物粪便药。2015 版《中国药典》中虽未收录夜明砂、晚蚕砂及五灵脂三味药，但因其独特疗效仍然在临床中广泛使用。仝小林教授认为对于动物类粪便药应“取其精华，去其糟粕”，随着微生态学的深入研究，将会对粪便类中药有新的认识和发现。在治疗2 型糖尿病合并肠道菌群失调的患者时，仝小林教授对于夜明砂、晚蚕砂及五灵脂常用量为6～15 g，根据症靶和标靶的主次，把握药物之间的平衡，若血糖偏高者，重用晚蚕砂降糖化浊，若合并糖尿病视网膜病变者，重用夜明砂明目散结，若合并血管病变者，重用五灵脂活血止痛，化瘀消斑。

4 病案举例

患者梁某，男，54 岁，2018 年8 月7 日初诊。身高：175 cm，体质量：82 kg，BMI：26.78 kg/m2，Wmax：95 kg。主诉：多饮、多食、消瘦16 年。现病史：16 年前无明显诱因出现口干渴多饮、多食、消瘦、乏力，2月内体质量下降13 kg，就诊于北京市301医院，查空腹血糖：27 mmol/L，诊断2 型糖尿病，予：二甲双胍肠溶片 0.5 g，2 次/d、格列喹酮片 30 mg，2 次/d，方案沿用至今。自诉空腹血糖控制在7 mmol/L 左右，餐后2 h 血糖控制在11 mmol/L 左右，后血糖逐渐升高，目前空腹血糖控制在8～14 mmol/L，餐后2 h 血糖未监测，未出现低血糖反应，病程中逐渐脚麻，尿中泡沫，视物模糊，现为求进一步综合治疗，故来仝小林教授门诊求诊。刻下症：易饥饿，视物模糊，流泪，无眼干，纳可，眠可，脚麻，活动后减轻，大便干，1～2日1次，尿中泡沫，多尿，夜尿2 次。舌红，边有齿痕，舌苔黄厚，脉小滑数偏沉。既往史：高血压病4 年，左小腿外伤史半月，否认过敏史，吸烟史30 余年，饮酒史30余年。辅助检查（2018年8月1日北京市宣武医院），HbA1c：9.8%，静脉血糖：13.25 mmol/L，谷氨酰转肽酶：54IU/L，尿尿酸：806.17 mg/L；尿蛋白肌酐比：565.1 mg/g；尿肌酐：12 613 μmol/L，眼底镜检查可见出血、渗出，血脂未见明显异常。西医诊断：2 型糖尿病、2型糖尿病肾病IV期、2型糖尿病性视网膜病变、2 型糖尿病性周围神经病变、高血压病3 级（极高危）。中医诊断：糖尿病络病、尿浊、痹症（湿热内蕴、肾络瘀阻）。处方：抵挡汤加减。方药组成：蚕砂15 g，夜明砂15 g，五灵脂15 g，茵陈15 g，赤芍30 g，黄连30 g，知母30 g，桑叶30 g，炙黄芪30 g，生姜30 g，水蛭粉6 g（分冲），生大黄6 g，水煎服，1 次/d，早晚各1 次。

2018 年9 月11 日二诊。患者多饮、多食较前稍有改善，但仍口干口渴，大便日行1 次，小便仍有少量泡沫，色黄，夜尿2 次。查糖化血红蛋白：9.5%，糖耐量试验，GLU0：15.72 mmol/L，GLU1：21.37 mmol/L，GLU2：24.30 mmol/L，GLU3：19.04 mmol/L，尿尿酸：696.6 mg/L；尿蛋白肌酐比：184.62 mg/g，24 小时尿蛋白定量：150 mg/24 h。肌电图：多发对称性DPN。眼底血管造影：糖网中度非增殖期。上方加天花粉30 g，葛根30 g，知母、桑叶各增至60 g。

2018 年11 月13 日三诊。患者多饮多食较前控制，以面食为主，视物清楚，晨起见风流泪，微恶寒，手脚麻凉较前好转，以手指尖麻凉为主，纳眠可，运动量增加，小便有泡沫，色偏黄，夜尿2 次，大便1 次/d，质可。查HbA1c：9.9%，GLU：13.79 mmol/L；脂蛋白（α）：38.39 mg/dl；尿肌酐：1 722.8 μmol/L；尿尿酸：128.6 mg/L；尿蛋白肌酐比：660.58 mg/g。上方加陈皮15 g，茯苓30 g，生白术30 g。

2019 年1 月24 日四诊。患者自诉双眼见风流泪，仍多饮多食，多食面食，双手脚麻木发凉，纳眠可，夜尿2～3 次，小便少量泡沫，大便日1 次，稍干。查HbA1c：9.5%，GLU：10.3 mmol/L；尿 尿 酸：40.3 mg/L；尿蛋白肌酐比：206.87 mg/g；尿肌酐：1 724.0 μmol/L，肝肾功能及血脂未见明显异常。上方去赤芍、黄连、知母，加三七、浙贝母、莪术各6 g；加消渴丸 10 粒，3 次/d，去格列喹酮片。

2019年3月28日五诊。双眼见风流泪，无视物模糊，饮食控制，多食面食，口干口渴，夜间加重，手脚麻木发凉同前，纳眠可，夜尿2 次，小便调，大便日1 次，成形，偏干。查HbA1c：7.5%，GLU：5.76 mmol/L，脂蛋白（α）：31.38 mg/dl，尿尿酸：74 mg/L；尿蛋白肌酐比：12.44 mg/g。上方加鸡血藤15 g，火麻仁30 g。

2019 年5 月27 日六诊。患者血压154/79 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），双目迎风流泪，口干昼轻夜重，手足麻木发凉同前，纳可，眠可，大便可，夜尿2 次，晨尿有泡沫。查HbA1c：8.1%，GLU：6.63 mmol/L，脂蛋白（α）：39.83 mg/dl，尿尿酸：197.7 mg/L，尿蛋白肌酐比：64.47 mg/g。上方加蜜桑白皮30 g，牛膝30 g，桑叶增至60 g。

2019 年7 月29 日七诊。口干口渴逐渐消失，视物清晰，二便正常，查糖化血红蛋白：7.7%，空腹血糖：6.63 mmol/L，尿尿酸：158.9 mg/L；尿蛋白肌酐比：55.08 mg/g，继续守方治疗。

按：患者素体肥胖，BMI 超过25 kg/m2，病程日久，未规范治疗，加之平素饮食不节，大量吸烟饮酒，日久中焦脾胃受损，湿热痰浊熏蒸中焦，阴火内生，故见口干多饮。湿热浊毒内蕴，不能正常排泄，导致络脉受损，损及目络则视物模糊；下累肾络，导致肾络瘀损，肾不主水，开阖失司，精微泄漏，则可见尿中泡沫、尿微量白蛋白等；经络瘀阻，络脉空虚，血行不畅，则见手足麻凉疼痛。体质虚弱，风邪上犯，则迎风流泪。仝小林教授认为患者以脾虚气弱为因，湿热瘀阻络脉为态，故予抵挡汤化裁通腑泄浊，活血通络。方中重用知母、桑叶、黄连清热降糖、发越郁阳，配生姜辛热护胃，防苦寒太过，水蛭、生大黄、赤芍通腑排毒、活血通络；炙黄芪益气健脾，鸡血藤养血活血通络；葛根、天花粉清热生津，桑白皮、桑叶既散郁热，又可降糖；茵陈保肝利湿。治疗全程化瘀通络、降糖排浊，兼以健脾养阴益气，攻补兼施，祛邪而不伤正。仝小林教授提出现代2 型糖尿病的病理中心在胃肠，脾胃肠腑功能的紊乱在2 型糖尿病的全程中起着重要作用，2 型糖尿病患者的肠道菌群结构与正常人有着明显差异，调整肠道菌群可作为2 型糖尿病治疗的新靶点[19]。本案患者患糖尿病多年，且已出现多种并发症，但其口渴多饮、多食易饥、便秘等胃肠功能紊乱的症状仍十分明显，故配伍夜明砂、晚蚕砂、五灵脂三味小方，不仅可降糖化浊、化瘀散结，用于治疗糖尿病并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病血管病变，还能靶向作用于肠道，直接调节肠道菌群紊乱状态，发挥中医药多靶点治疗优势，为临床选药提供了新思路和方法。