茵陈、赤芍、金钱草治疗胆汁淤积及转氨酶升高经验——仝小林三味小方撷萃

杨浩宇，王新苗，顾成娟，赵林华*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.广州中医药大学深圳医院 <福田 >仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

胆红素主要由血红蛋白转化而来，胆红素会经过肝脏作用并由胆管排至十二指肠中，最后大部分随着粪便排出体外。胆红素对身体而言是废弃物，血清中胆红素过高时，透露出肝脏病变或胆管阻塞等异常讯息，血清胆红素数值的高低代表着异常的严重程度。中医没有“高胆红素血症”病名，仝小林教授认为本病可参照中医黄疸病论治。

目前西医治疗肝病高胆红素血症主要采用保肝抗炎及对症支持治疗等综合治疗手段，常用的药物有腺苷蛋氨酸、酚妥拉明、还原性谷胱甘肽、复方甘草酸甘、糖皮质激素等以及人工肝支持系统。但仍有一部分患者疗效仍不满意，且费用较高[1]。中医对治疗黄疸有着十分悠久的治疗历史。

1 仝小林教授治肝策略

肝的主要功能为解毒排毒，故肝经湿毒最为常见。故治疗时仝小林教授以清热利湿药为主。仝小林教授认为因胆汁淤滞引起的高胆红素血症、肝或胆道酶升高，可伴有口干口苦、皮肤瘙痒、便干等症状，也可仅有指标升高而无症状。当以茵陈、赤芍、金钱草为基础方治疗，阳黄加大黄、栀子；阴黄可去赤芍，加附子、干姜取茵陈术附汤之意；肝功能异常，加五味子；合并肝纤维化加水蛭粉、莪术、三七；合并肝管或胆管结石加海金沙、鸡内金利胆排石，合并脂肪肝加虎杖、鬼箭羽、红曲[2]。

2 中药药理回归临床

茵陈、赤芍、金钱草治疗胆汁淤积及转氨酶升高，可以说是中药药理回归临床应用于疾病的典范。仝小林教授认为，临床指标是现代医学诊断、判断病情、评估疗效的重要依据，临床上存在很多患者是因为指标异常而就诊，却无明显的症状。所以现代的中医必须要重视理化指标的调控[3]，传统的中医是依靠宏观表征的定性、定向，现代医学是依靠微观表征的定量、定靶，而现代中医应该是二者的结合，提高治疗的“靶向性”。这种靶向性应该包括探索治病的靶方，改善症状的靶药及针对理化指标的治疗[4]。其中对临床指标层面，即通过寻找特效的中药，使之恢复正常。依据现代中药药理学对中药的有效成分和治病原理的研究，结合有关研究成果，促进中药药理学的使用的靶向性。

3 药物作用特点

仝小林教授根据多年临床经验，精选三味药物——茵陈、赤芍、金钱草，组成三味小方，在治疗高胆红素血症、肝或胆道酶升高中，取得了良好疗效。此三种药物都归肝经，归经为中药作用的定位概念，表明茵陈、赤芍、金钱草都从肝启动，对肝的脏腑经络有着亲和作用，起着主要的治疗作用，三者相配清热、利湿、活血、退黄，从而达到保肝利胆的作用。现代药理学证明，此三味药分别有降胆红素和转氨酶的作用，从侧面证明了用药的精准。

茵陈苦泄下降，微寒清热，善于清利脾胃肝胆湿热，使之从小便而出，为古今治疗黄疸的要药，黄疸皆可加减配伍使用，仝小林教授认为茵陈是治疗黄疸之专药[2]。无论阴黄、阳黄，宜佐大黄，给黄疸以出路，以大便1～2 次/d 为度。黄疸一消，胆红素高的情况必然改善。现代药理证明茵陈有显著的利胆和保肝作用，有研究[5]认为茵陈及其成分可通过增强肝细胞功能，促进其再生，增加肝脏内胆酸、磷脂、胆固醇的排泄发挥利胆作用。茵陈可诱导肝酶系统，增强肝脏对胆红素的摄取、结合、排泄能力，促进胆红素的清除，从而治疗黄疸。在保肝方面，CHOI 等[6]发现，茵陈对于过量饮酒所致的肝损伤具有保护作用，可以显著降低血清和肝组织中的转氨酶水平。

赤芍苦寒，入肝经血分，善清泻肝火，泄血分郁热，有凉血散瘀之功。仝小林教授用其调肝热之态，对于肝热症状明显，如面红、舌红、唇红的患者可大剂量使用，如果其热象不明显，则应慎重使用。现代药理表明赤芍可通过抗氧化损伤、抑制炎性因子释放，改善肝脏微循环，阻断NO 对肝脏的损伤作用等作用机制起到保肝作用[7]；赤芍总苷还可退黄降酶。临床上大剂量应用赤芍治疗黄疸是研究热点。杨明博以大剂量大剂赤芍治疗肝病高胆红素血症35 例、治疗有效率达91.4%。显示在辨证基础上加用大剂量赤芍，可以减轻胆汁瘀积，加速黄疸的消退，有效缓解患者的中医证候，改善患者肝功，而无出血之弊[8]。赤芍有散瘀之功，活血化瘀药可改善肝脏微循环，加强胆红素摄取、结合、转运、弥散及排泄的作用[9],促进黄疽消退和肝细胞炎症消失。

金钱草味甘咸，性微寒，具有利湿退黄、利尿通淋、解毒消肿的功效。本品既能清肝胆之热，又能除下焦湿热，具有清热利湿退黄之功，且本品尤善排石，可治疗肝胆结石及尿结石。金钱草能松弛胆道括约肌，促进胆汁分泌和排泄，具利胆作用，且具有显著利尿、抗菌等作用，对肝炎、黄疸具有很好的治疗作用[10]。金钱草可以影响结石结构，促进结石溶解、缩小，同时加强平滑肌运动，加速排石。此药为治疗胆汁排泄受阻型胆汁淤积及胆道酶升高的要药，譬如胆结石可阻塞肝脏内胆汁的排泄，使得胆汁不能顺利排出肝脏，进而也可导致血液中胆红素升高。此药可排石利胆，对降低胆红素及ALP、γ-GT 有良效。

4 合理用量获良效

2015 版《中国药典》记载，茵陈临床用量范围为6～15 g，赤芍为6～12 g，金钱草为15～60 g。仝小林教授亦认为其剂量可根据临床实际进行调整，茵陈用量：轻度黄疸15 g，中度30 g，重度30～120 g。根据仝小林教授的经验，茵陈先煎利胆退黄效果更显著。用其治疗无黄疸的高胆红素血症，效佳。赤芍用量为15～60 g，视其肝热程度把握用量，仝小林教授常30 g 起步。金钱草用量为15～90 g，视其胆道淤阻情况而定，若要达排石之功则需达45～90 g，可谓重剂起沉疴。

5 病案举例

王某，男，17 岁，2019 年8 月26 日初诊。身高：170 cm，体质量：90 kg，BMI：31.14 kg/m2。主诉：胰岛素升高5 年伴肝动能异常。现病史：患者5 年前于当地医院就诊发现胰岛素升高，医生嘱其控制体重，未予特殊处理，现为求中医进一步治疗，故来仝小林教授门诊求诊。刻下症见：自汗，饮食自控，平素锻炼，体质量无明显下降，易增重，眠可，大便日3～4 次，不成形，小便可，无夜尿。既往史：中重度脂肪肝，具体年份不详，否认过敏史、吸烟史、饮酒史。辅助检查（2019 年8 月23 日准格尔旗大路医院），生化全项示：ALT 112.1U/L，AST 47.6U/L，TBIL 25.6 umol/L，IBIL 17.7，UA 638 μmol/L。西医诊断：高胰岛素血症，高胆红素血症。中医诊断：肥胖病，痰湿内盛证。方药组成：茵陈 45 g，赤芍 45 g，金钱草 30 g，虎杖 30 g，鬼箭羽 30 g，威灵仙 45 g，醋五味子 30 g，生姜 15 g，半夏曲6 g。

2019年9月30号二诊，自汗好转，余无明显不适。查指标ALT 84U/L，AST 37U/L，TBIL 19.3 μmol/L，IBIL 10.2，UA 480 μmol/L。加炒决明子30 g，盐车前子30 g，陈皮15 g，炒神曲30 g，半夏曲9 g。

2019年11月4号三诊，余无明显不适，ALT 81U/L，AST 38U/L，TBIL 18.3 μmol/L，UA 445.6 μmol/L。加黄芪15 g，党参9 g，茯苓30 g。

经3 个月后治疗患者AST、TBIL、IBIL 均降至正常区间，ALT 从112.1U/L 下降至ALT 81U/L，UA 由638 μmol/L 下降至445.6 μmol/L。各项指标均稳步下降，继续予其中药调理。

按：该患者体质量严重超标，BMI 达31.14 kg/m2，且有中重度脂肪肝史，患者过食肥甘厚味，饮食不节，致使水谷精微在人体内堆积成膏脂，形成肥胖；而且饮食不节也会损伤脾胃，不能布散运化水湿，致使湿浊内生，蕴酿成痰，痰湿聚集体内使人肥胖，痰浊阻于中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致使胆汁疏泄失常，从而导致ALT、AST、TBIL、IBIL、UA 升高。仝小林教授查患者以膏脂堆积为因，肝胃湿热为态，临床肝功能指标升高为果，故予茵陈清利脾胃肝胆湿热，兼降肝功能指标。赤芍配伍茵陈在泄肝热的同时，又能减轻胆汁淤积，加速胆红素的消退；金钱草可利湿退黄，促进胆汁分泌，改善胆汁淤滞。虎杖鬼剑羽可改善脂肪肝，威灵仙为仝小林教授治疗高尿酸的靶药，临床常30 g 起步，五味子为保肝降酶靶药，配合茵陈、赤芍降低转肝氨酶。二诊加炒决明子、盐车前子、陈皮、炒神曲，此组药可起到健脾运湿、减肥降脂。三诊加黄芪、党参、茯苓调理脾胃，收获良效。