蝉蜕、藏青果、胖大海治疗风热咽炎经验——仝小林三味小方撷萃

顾成娟，刘文科，王 涵*

（1.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

风热咽炎为门诊常见病，多见于外感风热或是长期抽烟、吹热风空调的患者，表现为咽部不适，咽痛、咽痒，异物感，易迁延为慢性咽炎，长期困扰患者，降低患者生活质量。病原微生物感染是引起咽炎的重要病因，呼吸道固有微生物种群在发挥局部免疫功能和抵御外籍菌入侵具有重要的作用[1]。感染可导致咽部黏膜生态环境紊乱，常规治疗为抗生素。但是反复使用抗生素除了耐药性以外，还可能导致咽部菌群失调[2]，破坏咽部固有菌群结构，使人体自身防御机能下降，加重疾病，许多患者求诸于中医门诊。近年来，中医辨证论治在急慢性咽炎的治疗上取得了满意的疗效[3]，仝小林教授根据多年治疗咽炎经验得出，风热咽炎为临床常见咽炎之一，临床中风热咽炎患者，治疗需要疏风清热，透邪出表，可选用蝉蜕、藏青果、胖大海配伍治疗外感风热、长期抽烟、吹热风空调引起的急慢性咽炎，效如桴鼓。

1 黏膜感热为受邪之地

呼吸道黏膜是人体呼吸系统抵御外邪入侵的第一道屏障，呼吸道黏膜需要保持一定的湿度和菌群，才能抵御外邪的侵袭。咽炎多是由于病原微生物的感染，而常规抗生素治疗有破坏咽部固有微生物菌群的弊端，不利于疾病的治疗。对于风热咽炎，黏膜感热为受邪之地。仝小林教授认为呼吸道黏膜喜润，易感受各种热邪而发病，常见的表现为咽炎。常见的热邪包括外感风热之邪或是吸烟、吹热风空调等。

呼吸道黏膜感病多伤于热[4]，主要为风热之邪，卫分初感热邪，病邪郁于肺与皮毛等病位较浅的地方，因此此时的临床表现常以肺卫失宣或郁闭为主。风热之邪乘袭人体之眼、耳、口、鼻、咽喉等官窍及肌表皮肤，表现为火热之症，郁热上壅，则结于咽喉。如火热不除，持续煎熬咽部津液，破坏咽喉黏膜，则发为咽炎。急性咽炎如未能及时治疗，火热反复侵袭咽喉，易迁延为慢性咽炎，每遇外感风热、抽烟等症状加重。风热咽炎病位在咽喉，病机为风热之邪损伤咽部黏膜。急性风热型咽炎多伴有头痛、鼻塞、脉浮数等外感风热表证，但以咽部灼热、咽痛、咽部异物感为主要表现。

2 疏风透邪为治疗之法

《素问·至真要大论》言：“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”《素问·阴阳应象大论》“清阳出上窍”，窍为阳气升散游行之出路，也是病理性阳气留止之处。若邪郁于内不得发散，则容易郁积在各窍而化火。此处窍泛指官窍，包括眼、耳、口、鼻、舌、咽喉等。外感风热之邪常合并相应的表证。

正气存内，邪不可干。若脏腑功能正常，气血调和，腠理致密，则机体不易受邪。脏腑感受外邪，若能及时祛除，病或可愈。治不及时或治不得法，则病邪伏留体内，久而难治成痼疾。六淫侵袭是诸多疾病发生的始动因素，如《灵枢经·百病始生》云：“百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”疏散风热以辛凉药为主，作用部位偏外上，可直达病所，事半功倍。外感之邪当透之，如反复外感而不加以干预，日久内舍于脏，变沉疴痼疾，恐难治也。故疾病初期，当给邪出路。透邪之法形式多样，或升散，或清上，或透表，或发汗，或散寒，或逐风，或渗湿。然《素问·疟论》云：“风无常府，卫气之所发，必开其腠理，邪气之所合，则其府也。”对于病程长久，久病入络，内生痰瘀，病情顽固者，兼以化痰消瘀，活血通络;对于病久伤正，体弱年迈，气血阴阳皆亏者，应兼“托邪”之法，以补气血，补肾气，内外并治，攻补兼施，正盛方能祛邪外出。

3 合理配伍为起效关键

仝小林教授认为，临床中风热咽炎患者，治疗需要疏风清热，透邪出表，可选用蝉蜕、藏青果、胖大海配伍治疗外感风热、长期抽烟、吹热风空调引起的急慢性咽炎。方中蝉蜕味甘质轻药性升浮，其功能疏散宣透，能引邪上行发表而散郁火；青果擅消咽喉肿痛，胖大海清肺热散上焦郁结。

蝉蜕，甘，寒。归肺、肝经。具有疏散风热，利咽，透疹，明目退翳，解痉的功效，常用于用于风热感冒，咽痛音哑，麻疹不透，风瘆瘙痒等疾病。蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒，在小方中蝉蜕主要是疏散风热，透邪出表，升阳中之清阳，兼能利咽。青果，甘、酸，平。归肺、胃经。清热解毒，利咽，生津。主要消咽喉肿痛，胖大海甘，寒。归肺、大肠经。具有清热润肺，利咽开音，润肠通便的功效，用于肺热声哑，干咳无痰，咽喉干痛，热结便闭等，适用于治疗热邪犯肺，郁热上壅，结于咽喉之咽干、咽痛。这些药物有味甘质轻药性升浮之蝉蜕，其功能疏散宣透，能引邪上行发表而散郁火；有入肺经擅消咽喉肿痛之青果，有清肺热散上焦郁结之胖大海，三药配伍，治疗外感风热，热结咽喉之咽炎，常能取得较好的临床疗效。

现代药理学研究表明，蝉蜕具有解热、抗炎、抗菌的作用[5]，青果具有较为广泛的抗菌作用，如常见的大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，还具有利咽止咳的作用，为临床常见的利咽止咳中成药的组成成分之一[6]。胖大海为常见代茶饮中药之一，现代药理学研究结果表明，胖大海具有一定的抑菌与镇痛作用[7]。三味药物对于咽炎能起到抗炎镇痛的疗效。

2015 版《中国药典》记载，蝉蜕临床用量范围为3～6 g，青果临床用量范围为5～10 g，胖大海则为2～3 枚[8]。仝小林教授临床常用蝉蜕9 g，藏青果15 g，胖大海30 g（2～3 枚）配伍治疗。对于长期吸烟或者冬日吹热风空调咽炎的患者，可予沸水泡服胖大海以清热利咽，将病邪扼杀在初起之时，防止病邪入里，内舍于脏腑，日久成顽疾。

风热咽炎看似简单，但是仍需要注意详细辨证。第一，要详询病史，掌握整个发病过程；第二，要明确“遇风热则加重”是重要提示；第三，运用“治表、透表”法可使邪有出路，发作时为透邪良机。第四，始动因素是外感风热，但病程日久，有些疾病很难判断其始动因素是何种病邪，这类疾病可以通过风热因素为加重因素佐证。

4 病案举例

陈某，男，58 岁，2019 年11 月就诊。主诉：间断口干渴1 年，反复咽痛1 月。现病史：患者1年前因口干渴至医院就诊发现血糖升高，空腹血糖7.9 mmol/L，餐后2 h 血糖15.6 mmol/L，诊断为2 型糖尿病，未予重视，自行饮食运动控制，未监测血糖，期间血糖控制情况不详。1 月前患者因吹热风空调后出现咽痛，咽干咽痒，为进一步诊疗，遂至我院门诊就诊。刻下症：间断口干渴，不欲饮，无多饮多尿，咽痛，咽干咽痒，吸烟后加重；自行控制饮食。纳眠可，大便干，2～3 日1 行，发病至今体质量减轻10 kg。舌红，苔黄干，舌底瘀，脉弦细。查空腹血糖：8.1 mmol/L，餐后2 h 血糖14.7 mmol/L，TG 6.92 mmol/L，CHO 6.7 mmol/L。身高：168 cm，体质量：75 kg，BMI：26.5 kg/m2。既往高脂血症病史。患者自诉近1 月因事频繁抽烟。西医诊断：糖尿病，咽炎，高脂血症。中医诊断：脾瘅。中医辨证：痰热伤津证。治法：清化痰热，生津益阴。处方：小陷胸汤加减。方药组成：黄连45 g，瓜蒌仁30 g，知母60 g，葛根30 g，天花粉30 g，红曲9 g，生大黄3 g，蝉蜕9 g，藏青果15 g，胖大海30 g，生姜3 片。嘱其多饮水，并戒烟。

患者服药1 周后复诊，诉服药1 剂咽炎明显减轻，3 剂后咽部症状消失，至今尚未发作，考虑患者风热已除，嘱其以胖大海1 枚泡水服用，上方去蝉蜕、青果、胖大海三味小方，1 月后复诊：自诉口干减轻，大便已正常，1 日1 行。血糖明显下降，空腹血糖6.4 mmol/L，餐后2 小时血糖7.4 mmol/L，TG 1.72 mmol/L，CHO 4.03 mmol/L。期间未使用任何抗生素及降糖西药，咽炎未在发作，嘱其停服胖大海水。后继续随诊调整处方降糖。

按：患者形体肥胖，膏脂痰浊堆积壅滞中焦，日久化热伤津，故痰浊、膏热壅积中焦为本，热盛伤津为标，应标本同治，清化痰热兼以生津。黄连苦寒泻热，瓜蒌仁，清化痰热；知母、花粉、葛根生津益阴，患者热盛、津伤较重，此类药物用量较大，量小恐杯水车薪；生大黄活血通络，通腑消导；红曲降脂解浊；生姜护胃，防苦寒伤中，此为肥、糖、脂并调之治。咽炎，患者在吹热风空调后发作，而且近期有吸烟史，吸烟为加重因素之一，考虑患者为风热咽炎，故配伍蝉蜕疏散风热，透邪出表，升阳中之清阳，兼能利咽；青果解毒利咽，兼能生津。胖大海利咽开音，润肠通便，共奏疏散宣透，能引邪上行发表而散郁火，效如桴鼓。但是胖大海为甘寒之品，中病即可，不可久服。