新型冠状病毒肺炎疫情期间1例马凡综合征合并主动脉夹层患者的围术期管理

刘 晶,王思梦,吴前胜,罗亮春,周雁荣

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 心脏大血管外科,湖北 武汉,430030)

新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒引起的急性传染病，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，人群普遍易感[1]。马凡综合征是一种主要累及心血管、骨骼、眼及腹腔脏器的常染色体显性遗传病，发病率约0.04‰～0.1‰[2]。新型冠状病毒肺炎疫情期间，华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科收治了1例马凡综合征合并主动脉夹层、主动脉根部瘤、主动脉瓣关闭不全的患者，通过多部门协调，各科室协作，患者于2020年3月3日行Bentall手术，术后恢复良好。本文主要总结了疫情期间该例患者的围术期管理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男，18岁，入院主诉胸部疼痛，呈放射性，向后背部放射，不伴发热、咳嗽等症状，既往有阵发性室上性心动过速。2019年3月于外院行射频消融术，院外CT血管成像(CTA)提示主动脉夹层；2月25日转诊，经急诊行新型冠状病毒核酸检测阴性、胸部CT平扫无新型冠状病毒肺炎相关症状后，以“主动脉夹层”收入心脏大血管外科。查体：体温36.5 ℃，心率98次/min，血压118/86 mm Hg，血氧饱和度100%；长体形，脸长，四肢细长；主动脉瓣区听诊闻及舒张期叹气样杂音。超声心动图示升主动脉近端增宽(44 mm)并主动脉瓣关闭不全，CTA示升主动脉瘤伴夹层形成(I型/B型)。结合各项检查及各级医师会诊诊断为主动脉根部动脉瘤、主动脉夹层、主动脉瓣关闭不全。该患者马凡综合征诊断明确，即给予完善相关检查及对症支持治疗。入院3 d后复查新型冠状病毒核酸检测阴性，胸部CT平扫无相似症状，入院7 d内无发热、咳嗽等症状，遂予完善各项术前准备。于2020年3月3日在全身麻醉低温体外循环下行Bentall术，手术顺利。术后返回心脏大血管外科重症监护室，予呼吸机辅助呼吸，给予强心、利尿、扩血管及预防感染等治疗。术后次日患者生命体征平稳，停用呼吸机辅助呼吸，术后第2天下床活动，术后第3天转至普通病房，整体恢复良好。

2 护理

2.1 门急诊排查流程

医院设立门诊新型冠状病毒肺炎门诊综合缓冲病区，负责急诊危重病例的收治，实行“三级预检分诊”系统，包括门诊预检分诊处、专科分诊台和诊室接诊医生。急诊危重患者及陪护在门诊综合缓冲病区完成入院排查工作，无发热、乏力、呼吸症状及流行病学接触史者，完善实验室检查、核酸检测及胸部CT平扫等检查后，经专科会诊排除新型冠状病毒肺炎的需住院收治患者，及时收入院。

2.2 新入院患者及陪护管理

新型冠状病毒肺炎疫情期间，患者住院期间只允许一人留陪并实名登记，中途不得随意更换留陪人员。该患者及陪护(其父亲)在急诊完善排查后由医务人员陪同，经患者专用通道进入住院观察病区。患者及留陪人员进入观察病房后给予单间隔离，各类评估治疗均在病房内进行，房门保持常闭状态。各类物品的传递均通过护理人员完成，所有出病房的物品一律按“特殊感染”物品进行处理。患者或陪护人员如必须离开观察病房，应戴外科口罩，陪同医务人员做好个人防护(二级防护)，经专用通道及专用电梯至专用检查室，进出严格落实手卫生。每日4次落实患者及陪护的体温监测，询问相关呼吸道、胃肠道异常症状。入院后3 d再次复查核酸检测及胸部CT。

2.3 术前管理

2.3.1 疾病护理： ①基础护理：患者入院后，给予心电监护，持续中-低流量吸氧。遵医嘱告知家属病危，患者需要卧床休息，严格制动。进清淡易消化食物，少量多餐，常规使用缓泻剂，预防便秘发生，患者的排泄物需严格处理。本科室使用双层黄色垃圾袋套于便盆外层，指导患者床上排便，将排泄物按感染性废物进行处理，便盆用含有效氯1 000 mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒30 min，然后清洗干净备用。②专科护理：主动脉夹层患者的治疗策略中，血压的控制最为关键，血压控制不佳者，5年生存率仅为60%；而血压控制正常者，5年生存率高达95%[3]。术前阶段，本例患者予硝酸甘油持续静脉泵入，控制收缩压在100～120 mm Hg，予艾司洛尔持续静脉泵入，控制心率60～70次/min。患者偶有胸痛症状，疼痛可使血压升高、心率加快，诱发夹层破裂，故遵医嘱予吗啡肌肉注射，患者镇痛效果显著，未见不良反应发生。患者手术前晚，烦躁不安，难以入睡，予右美托咪定小剂量泵入后安静入睡。③心理护理：受疾病影响，患者容易出现紧张、焦虑等情绪，其家属术前表情较凝重。此外，新型冠状病毒肺炎疫情期间，科室对患者及家属活动范围进行约束以及采取的防护措施在一定程度上会加重患者及家属的心理负担。管床教授向患者及家属详细说明手术要求及计划，活动限制及加强防护的目的，护士耐心讲解当前疾病收治情况及疫情防控特殊要求，给予患者精神安慰与心理疏导，尽量取得患者及家属的配合。

2.3.2 消毒隔离： ①病房分区管理：按呼吸道传染病收治要求[4]重新调整病区布局，于患者通道入口处集中设立若干单人间留观病房，留观病房有隔离标识。将留观病房划分“三区两线”， “三区”为清洁区、潜在污染区和污染区，“两线”即工作人员通道、患者通道。穿脱防护用品区域和行走路线不交叉。留观病房配备专人看护，采取二级防护措施。每次接触患者前后，及时、正确地进行手卫生处置。强调双向防护，既要预防疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至患者，以及患者之间相互传播[5]。②环境及物品管理：关停房间空调系统，环境物体表面、地面及可重复使用的诊疗器械、器具和用品用1 000 mg/L的含氯消毒液进行喷洒、擦拭或浸泡消毒，消毒作用时间应>30 min。患者使用后的床单、被罩等织物，采用双层橘红色可溶包装袋密闭包装，袋上标注“特殊感染”后，立即运送至洗涤中心，并做好交接。留观病房的生活垃圾当感染性废物进行处理，采用双层黄色医疗垃圾袋密闭运送，袋上标注“特殊感染”，并在交接时往黄色医疗垃圾袋外喷1 000 mg/L的含氯消毒液，再运送至医疗废物暂存间。患者接入手术室后，观察病房采用7.8%过氧化氢超低容量喷雾器密闭喷洒消毒，消毒剂量10 mL/m3，过氧化氢喷射完毕后房间继续保持关闭消毒2 h，消毒作用时间结束后，打开门窗同风>1 h，再由保洁人员落实房间卫生及地表、物表擦拭工作。

2.3.3 术前准备： ①术前检查：患者于2月28日复查核酸检测阴性及胸部CT平扫无肺部病变症状，入院7天内无发热、咳嗽症状。3月2日，管床教授、麻醉科、手术室与家属等进行沟通，拟次日行手术治疗。②转运规划：制定详细的转运路线，并实地查看，确保转运通道合理和畅通，手术转运由心脏大血管外科医生、麻醉科医生及家属共同陪同，经专用通道及专用电梯进入专用手术间，相关工作人员做好标准防护。③手术室准备：疫情期间，急诊手术均在专用负压手术间进行。手术间配备红外线测温仪，所有医护人员需测体温。专用手术间设专人负责手术间内外物资传递，室内人员在手术中不得离开手术间，室外人员在手术间门口穿好防护用具后方能进入。手术间内备齐手术用品、耗材，减少开门传递次数。

2.4 术中护理

2.4.1 手术防护： 手术人员做好三级防护，严格佩戴电动送风式防护头罩(泰克曼TM-H1/H2)、N95医用防护口罩，穿防水靴套、无菌手术衣外加用一次性防护服。

2.4.2 手术室环境管理： 所有医疗废物用双层医疗废物袋密闭封装，按照感染性医疗废物处置。手术结束后，对手术室与室内设备按照隔离病房规范进行有效消毒，尤其注意麻醉机内呼吸回路的消毒。

2.5 术后护理

2.5.1 常规护理： 术后予以心电监护，持续监测动脉压、CVP及每小时尿量。根据心功能、末梢循环情况及时调整补液速度和种类，维持有效灌注，减轻心脏前后负荷。使用输液泵严格控制输液速度，心率维持80～100次/min，动脉压维持110/50 mm Hg左右，CVP 5～10 cm H2O。联合使用多巴胺、硝普钠、硝酸甘油静脉泵入，控制动脉压在110/60 mm Hg左右，术后第1天逐渐减量，至术后第2天完全停用，改用非洛地平缓释片、盐酸曲美他嗪缓释片及富马酸比索洛尔缓释片口服。

2.5.2 气道管理与防护： 患者手术当天常规镇静，呼吸机辅助通气，床头摇高至30°～45°，给予密闭式吸痰系统，按需实施分泌物吸引。及时排空呼吸机管道积水瓶内冷凝液，冷凝液当感染性废物处理。术后第1天早上停止镇静，确认患者意识、肌力及自主呼吸正常，充分吸痰后，医生和护士按三级防护要求进行拔管操作。拔管后予鼻导管通气，给患者佩戴口罩，呼吸机管路与气管插管按感染性废物立即处理。停机拔除气管插管后给予鼻导管吸氧，2 L/min。拔管后30 min复查血气，观察氧合状况。鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰，咳嗽时使用口罩遮挡，必要时给予胸、背部扣击震颤，双侧各5 min，每日2次，沐舒坦雾化吸入每日3次。术后患者未发生低氧血症、肺不张等并发症。

2.5.3 预防感染： Bentall手术创伤大，耗时长，且体内植入人工血管和瓣膜，植入后并发感染发生率为0.25%～0.60%[6]。因此在严密监测心肺功能的基础上，重点要预防感染的发生，严格执行无菌技术及各项操作规程。患者术后3 d病情平稳，经管组医生商议后拔除动脉测压管和中心静脉导管。患者术后第1天体温升至37.8 ℃，考虑可能为术后吸收热，需与新型冠状病毒肺炎相鉴别。术后第3天体温降至36.6 ℃，此后未出现体温异常波动现象。分别于术后第7天、第10天行核酸检测及胸部CT平扫，均无新型冠状病毒肺炎感染相似症状。

2.5.4 康复指导： 患者术后第二天即在医生观察下开始下床活动，恢复良好。护理人员指导患者遵医嘱正确服药，监测心率及血压。由于人工瓣膜的置入，患者需终身服用华法林，避免食用对抗凝有影响的食物，如肝脏，菠菜等。病房保持通风，嘱患者注意保暖，做好手卫生，近期避免外出活动。马凡综合征具有遗传性，告知患者及家属，生育前须做遗传方面的染色体检测。

3 讨论

新型冠状病毒肺炎疫情期间，医疗服务管理是重点和难点，医院在救治患者的过程中，需要采取更为全面的防控措施，把患者收治过程中的每一个环节和每一项操作的细节措施做到位。疫情期间，医院要加强防控培训工作，扎实推行人人都是感控实践者的理念，提高对医务人员医院感染防控知识和个人防护技能的要求，严格执行各项管理制度，规范工作流程，落实消毒隔离措施，科学防护，保证患者及医务人员的安全。本例患者为危重症患者，在挽救患者生命的同时，还要需要做好感染防控工作，如门诊排查、入院管理、消毒隔离等。Bentall手术创伤大，耗时长，良好的围术期护理对促进患者手术顺利进行、减少术后相关并发症有重要作用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。