2例危重型新型冠状病毒肺炎患者气管切开后的护理

陈红娅,杨 询,曹 英

(陆军军医大学第一附属医院 重庆西南医院,重症医学科,重庆,400038)

新型冠状病毒肺炎人群普遍易感，部分老年患者和存在基础疾病的患者易发展为重型及危重型。部分重型及危重型患者存在严重的低氧血症，有创机械通气是改善和纠正低氧血症以及呼吸衰竭的重要措施[1]。气管切开适用于经鼻或经口气管插管1周或预计超过1周不能拔管的患者，但气管切开后进行机械通气会引起患者继发感染，医护人员职业暴露风险也相对增加[2]，因此必须加强患者的气道管理，同时严格落实个人防护措施。2020年3月笔者所在支援医院科室收治2例行气管切开术后呼吸机辅助呼吸的危重型新型冠状病毒肺炎患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

病例1，男，46岁，因“咳嗽、腹泻伴发热40余天，意识障碍30余天”于2020年3月13日携经口气管插管导管由外院转诊入院，入院诊断“新型冠状病毒肺炎危重型、高血压3级极高危、脑梗死”。 患者入院时呈醒状昏迷状态，连接有创呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，吸入氧浓度(FIO2) 40%。因患者插管时间已1月余，在外院已开始脱机训练，且多次血气分析结果示氧合指数均>300 mm Hg。现痰液较多，不适合拔管，于3月16日行气管切开术，继续有创呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，FIO240%，拔除经口气管插管导管。患者恢复自主意识，可遵指令活动，咳痰能力尚可。3月17日给予人工鼻连接氧疗3 L/min行脱机训练。经多次脱机训练后氧合指数正常，于3月19日接人工鼻连接氧疗3 L/min，给予完全脱机。患者达到新型冠状病毒肺炎出院标准后，于3月28日携气管切开导管转外院继续治疗基础疾病。

病例2，女，87岁，因“反复咳嗽、咳痰1月余，间断发热10余天，意识不清3天”于2020年3月15日由外院转诊入院，入院诊断“新型冠状病毒肺炎危重型，阿尔兹海默病，慢性胃炎”。3月19日因突发意识丧失、自主呼吸停止，给予纤维支气管镜下吸痰、纤支镜气管插管、有创呼吸机辅助通气，之后转入医院重症医学科。给予抗病毒、抗感染、对症支持治疗后，于3月22日行气管切开术，维持气管通畅及管理，继续有创呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，FIO245%，拔除经口气管插管导管。之后患者病情逐渐稳定，意识恢复，指氧饱和度>95%、动脉血气分析氧分压约140 mm Hg。4月1日给予人工鼻吸氧3 L/min行脱机训练，白天可脱机10 h，夜间有创呼吸机CPAP模式辅助呼吸。患者达到新型冠状病毒肺炎出院标准后，于4月3日携气管切开导管转外院继续治疗基础疾病。

2 护理

2.1 病情监测

本组2例患者均为新型冠状病毒肺炎危重型患者，且均存在意识障碍，病情易出现较大波动。给予持续心电监护，密切监测患者意识、生命体征，尤其呼吸状态改变情况，观察指氧饱和度、动脉血气分析值、痰液情况以及气管切开伤口状况，维持其心率保持在>60次/min，维持其血氧饱和度(SpO2)>90.0%。患者病情平稳后，也应该每日进行1～2次血气分析。交接班时严格交接患者情况。

2.2 病房环境管理和基础护理

本组2例患者收治于ICU负压病房。调节病房温度为18～24 ℃，湿度60%～70%，用2 000 mg/L含氯制剂对病房进行湿式拖扫消毒。抬高床头30°～45°，以利于患者呼吸和预防呼吸机相关肺炎。用生理盐水蘸湿棉球为患者行口腔护理，2次/d；用碘伏棉球为患者行会阴护理，2次/d。

2.3 气道护理

2.3.1 呼吸机管理： 正确安装并妥善固定呼吸机管路，密切观察并记录呼吸机参数，如SpO2、呼吸频率、气道压等指标变化情况。如出现人机不同步，应及时查找并调节呼吸机参数，并适当给予镇静。保持呼吸机回路端集水罐处于最低位置，以利于冷凝水引流，预防呼吸机相关肺炎。因经患者呼吸道飞沫传播的新型冠状病毒可能附着于呼吸机管道环路中，为阻断传播途径，呼吸机出气端需安装空气过滤器，安装过滤器后的呼吸机管道排气孔应朝向无人的一侧，避免正对患者和医护人员[3]。加强呼吸机表面消毒，呼吸机管道每周更换1次，如遇到管道冷凝水蓄积、管道痰液蓄积，应及时倾倒入2 000 mg/L含氯制剂容器中，喷洒容器表面后按新型冠状病毒肺炎病房物品集中处置。

2.3.2 气囊管理： 每班严密监测并调整气囊压力。文献报道气囊压过高会导致气道黏膜受压形成缺血性损伤，气囊压过低会导致漏气和误吸[4]。本组2例患者维持气囊压力25～30 cm H2O，每4 h观测1次气囊压力。

2.3.3 气管切开前准备： 气管切开前给予患者纯氧吸入，以延长患者对呼吸停止的耐受时间。提前吸净口腔及气管内分泌物，静脉推注瑞芬太尼、咪达唑仑及哌库溴铵进行镇静、镇痛，防止患者在气管切开过程中患者发生剧烈呛咳及分泌物喷溅。尽量减少气管切开操作者人数，应由经验丰富的人员进行操作，缩短操作时间，减少职业暴露风险。

2.3.4 吸痰： 气道内适时吸痰是保持新型冠状病毒肺炎患者呼吸道通畅的重要措施之一[5]。根据患者呼吸状况的改变和病情变化适时按需吸痰。吸痰指征包括患者发生呛咳、气道高压报警、喉头痰鸣音、SpO2突然下降、呼吸困难等。开始吸痰前，患者吸纯氧2 min，以提高肺泡内氧分压，增加SpO2，防止吸痰过程中发生低氧血症。使用密闭式吸痰装置，防止吸痰时患者呛咳、分泌物喷溅，增加新型冠状病毒传播风险[3]。吸痰前应进行充分的气道湿化，加温湿化罐及雾化可以有效稀释痰液，在气管切开导管连接呼吸机时，使用加温湿化罐湿化灭菌水，设定湿化温度37 ℃，设定吸引负压为150 mmHg进行吸引。吸痰时先吸浅部痰液，再吸深部痰液。每次吸痰时间不超过15 s，吸引总时间根据患者情况及痰液量调整。吸引过程中严密观察患者生命体征。吸痰完毕用空针吸取无菌生理盐水冲洗密闭式吸痰管。吸痰过程中，如患者出现发绀、SpO2下降等表现，应立即停止吸引并给予纯氧吸入。每2 h为患者翻身拍背，促进痰液排出。为降低密闭回路断开频次，每周更换1次吸痰管，出现破损和痰液蓄积应及时更换。

2.3.5 气道湿化： 气管切开术后患者上呼吸道的湿化、加温、过滤功能消失，机体对抗病原微生物的防御功能减弱，会造成分泌物增多、痰痂形成，甚至加重肺部感染[6]。因此在患者气管切开后需进行气道湿化。本组2例患者气管切开期间一直连接密闭式吸痰管，患者未脱机时，通过加热湿化器湿化气道，加温温度37 ℃，湿化液体选择无菌蒸馏水。患者脱机期间使用了人工鼻进行气道湿化，人工鼻均为一次性使用，每24 h更换1次，如人工鼻上痰液蓄积应及时更换。更换的人工鼻用2 000 mg/L含氯制剂浸泡消毒后，按新型冠状病毒肺炎一次性物品集中处置。同时，进行氧驱雾化，用雾化药物沐舒坦稀释后进行雾化，3次/d，以稀释痰液。

2.3.6 药物镇静： 由于对病情的恐惧和对气管插管的不耐受，气管切开后患者易发生躁动，导致人机不同步甚至脱管。酌情使用右美托咪定、丙泊酚、芬太尼等进行镇静。在护理过程中，患者1躁动表现较剧烈并出现幻视、幻听症状，遵医嘱给予右美托咪定静脉泵注、胃管注入奥氮平处理。

2.3.7 脱机护理： 患者在脱机前充分吸痰，吸净口腔内分泌物，防止误吸。连接人工鼻吸氧3 L/min进行试脱机，同时加强专人护理及密切观察。2例患者在脱机期间SpO2均>95%。

2.4 并发症预防

2.4.1 预防出血： 吸痰操作不当或气管套管末端损伤呼吸道黏膜可导致出血，因此吸痰操作过程中护理人员应动作轻柔，严格控制吸痰时间及次数。

2.4.2 预防气管切开导管脱出： 每班妥善固定气管切开导管，系带松紧适宜，以能容纳1根手指为宜。患者意识尚未清醒时，对其适当镇静、镇痛；患者意识清醒后加强宣教，避免剧烈咳嗽和自行拔管。

2.4.3 预防皮肤压力性损伤： 本组2例均为危重型患者，其中患者1偏瘫，患者2患有阿尔兹海默病。每2 h为患者翻身1次，用软枕置于患者骨隆突处减压，及时更换尿垫，及时清洗大小便污渍，保持皮肤干燥和床单位整洁，每班严密观察患者皮肤情况。

2.4.4 预防切口感染： 严格无菌操作，每日给予气管切开处换药1次。严密观察患者切口的皮肤情况、出血情况、痰液渗出情况，防止切口处发生感染。

2.4.5 预防呼吸机相关肺炎： 及时吸痰并吸净患者口腔内液体，防止误吸。抬高患者床头30°～45°，放低呼吸机回路端集水罐，及时倾倒集水管内的冷凝水[7]。本组2例患者住院期间均未出现上述并发症。

2.5 心理护理

本组患者1偏瘫，患者2患有阿尔兹海默病，2名患者气管切开后均在治疗期间经历过意识障碍，意识恢复后均有恐惧、害怕等表现。患者1在意识恢复后有明显的烦躁表现，由于暂时无法通过语言交流，医护人员鼓励其通过手写的方式进行交流。家属否认患者有精神病史，神经内科及心理科专家会诊后排除器质性病变，提示睡眠剥夺、严重焦虑导致的应激性精神障碍，除给予镇静药物外，积极与患者沟通交流，询问患者治疗感受，为患者讲解疾病相关知识及治疗进展，树立战胜疾病的信心。经积极治疗和交流后，患者1情绪逐渐稳定，躁动状态及精神症状消失，并表示将积极配合治疗。

2.6 自身防护措施

接触新型冠状病毒肺炎患者时医护人员必须严格穿戴三级防护设备，佩戴医用N95防护口罩及护目镜，戴三层无菌手套、面屏、鞋套及靴套，穿防护服和包裹式隔离衣[8]。操作过程中动作迅速，减少接触时间和次数，降低操作者感染风险。护理过程中务必做好手卫生，尤其需注意在给患者气管切开处换药、吸痰、更换各种管道及翻身等高风险操作时，操作者应尽量避免站在患者正对面，还需在三层无菌手套外加戴一层无菌手套。操作完毕后用有效杀灭新型冠状病毒的速干手消毒剂洗手，脱去最外层手套后再次用速干手消毒剂洗手。置换下的人工鼻、吸痰管及其他一次性物品用含氯制剂浸泡消毒后集中处置。

3 讨论

建立人工气道是目前治疗危重型新型冠状病毒肺炎患者的关键措施。患者长时间不能拔除经口或经鼻气管插管导管时，给予气管切开可避免患者长时间插管的不耐受和相关并发症[9]。当患者病情相对稳定、意识清醒达到脱机指标后，应适时给予脱机。通过对患者实施有效的气道管理、心理护理、并发症预防等综合措施，能够保障机械通气的有效落实，改善低氧血症，促进康复。在新型冠状病毒肺炎气管切开患者机械通气及脱机的过程中，医护人员接触气溶胶及患者分泌物的风险较高，因此在实施相关护理操作时，医务人员还应该做好个人防护，妥善处理治疗过程中的医疗废物，降低暴露风险。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。