Stanford A型主动脉夹层术后并发急性左心衰1例的护理

齐 雯,苏云艳,伍梦雅

(南京大学医学院附属鼓楼医院 心胸外科,江苏 南京,210008)

Stanford A型主动脉夹层是一种凶险的大血管疾病，起病急骤，病死率高[1]。由于累及升主动脉，病变距离冠状动脉开口近，承受的血流冲击力较主动脉其他部位大，严重时累及主动脉瓣导致主动脉瓣关闭不全，从而可能造成急性左心衰等并发症。本院收治1例Stanford A型主动脉夹层患者，在全麻体外循环下行主动脉瓣置换和升主动脉置换(Bentall)+次全弓置换术，手术顺利。患者术后10 d并发急性左心衰，经对症治疗及精细化护理，患者最终康复出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，48岁，因“突发胸背部疼痛7 h”入院。患者于2020年1月9日无明显诱因下突发胸背部撕裂样疼痛，当地医院行胸腹主动脉CT检查提示主动脉夹层，为求进一步诊治，联系我院，开通主动脉夹层收治绿色通道收入心胸外科。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏97次/min，呼吸12次/min，收缩压/舒张压127/57 mm Hg(左上肢)、87/49 mm Hg(右上肢)、178/43 mm Hg(左下肢)、117/46 mm Hg(右下肢)，血浆B型利钠肽(BNP)209 pg/mL，双侧桡动脉、股动脉、足背动脉可及、对等。患者入院后立即予控制心率、血压、镇痛等对症处理并紧急准备手术，于全麻体外循环下行“Bentall+次全弓置换术”，手术时长7.5 h，术中体外循环转流216 min，深低温停循环14 min，手术顺利，转入心胸外科监护病房。患者术后第2天顺利拔除气管插管，术后第3天转入普通病房。术后第10天患者出现呼吸困难，端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰，双下肢中度水肿，实验室检查BNP 4 470 pg/mL，储氧面罩6 L/min吸入下查动脉血气分析：氧分压55.8 mm Hg、二氧化碳分压29 mm Hg，诊断为急性左心衰。予无创正压通气辅助呼吸、加强容量管理、强心、利尿、扩血管等治疗以及精细化护理，患者病情逐渐好转，1周后双下肢水肿消退，体质量由77 kg降至70 kg，13 d后BNP降至820 pg/mL，于术后34 d康复出院。

2 护理

2.1 循环监测与处理

患者术后第10天突发胸闷气喘，端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰，双下肢中度水肿，心电监护显示：窦性心律、心率121次/min、呼吸30次/min、收缩压/舒张压144/78 mm Hg，经皮血氧饱和度(SpO2)86%，听诊两肺湿啰音。给予患者端坐位，双腿下垂，储氧面罩6 L/min吸入。遵医嘱予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服，呋塞米20 mg静脉注射，倍他乐克25 mg口服，并予动脉血气分析：氧分压55.8 mm Hg、二氧化碳分压29 mm Hg。密切监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度。给予患者紧急治疗1 h后，患者症状未明显改善，心率106次/min，呼吸28次/min，收缩压/舒张压126/80 mm Hg，SpO289%。遵医嘱予无创正压通气辅助呼吸，酸甘油注射液0.5μg/kg/min静脉泵入，以降低回心血量，降低心肌耗氧量，缓解心脏前后负荷。予床边超声检查，显示患者左胸腔大量胸腔积液，协助医生予胸腔穿刺，24 h间断引流出淡红色血性液体1 200 mL。

2.2 无创正压通气护理

张倩等[2]研究表明，无创正压通气早期应用于急性左心衰患者治疗过程中，能快速纠正低氧血症。心力衰竭合理用药指南(第2版)指出，如果呼吸窘迫、呼吸性酸中毒和(或)低氧血症持续存在，建议在没有禁忌证的情况下优先使用无创正压通气行初始辅助通气[3]。

2.2.1 无创呼吸机参数设置： 遵医嘱设置呼吸机参数，设置模式为S/T模式，吸气压(IPAP) 13 cm H2O，呼气压(EPAP)5 cm H2O，呼吸频率20次/min，吸入氧浓度为80%。指导患者的头部后仰，以保持呼吸通畅，并提醒患者在治疗时尽量保持自身呼吸频率与呼吸机的频率一致，用鼻子吸气和呼气，避免呼吸不协调造成漏气和人机对抗。告知患者在初始阶段仍会感到憋气，一般经3～5 min适应机器后会缓解，减轻患者的焦虑。上机5 min后，患者胸闷、憋气症状缓解，心率91次/min，呼吸20次/min，收缩压/舒张压128/73 mm Hg，SpO298%，30 min后复查动脉血气分析：氧分压172.3 mm Hg、二氧化碳分压32.8 mm Hg。

2.2.2 病情观察与护理： 密切观察患者呼吸频率和深度、SpO2的变化、胸闷气喘是否好转、呼吸频率与呼吸机是否同步；定期监测血气分析，动态调整呼吸机参数，同时协助患者翻身叩背，指导患者咳嗽、咳痰及深呼吸，保持呼吸道通畅。患者间断使用无创正压通气，氧浓度由80%逐渐降至40%，5 d后成功脱机。脱机后复查动脉血气分析：氧分压98.9 mm Hg，二氧化碳分压38.9 mm Hg。

2.3 容量管理

心力衰竭合理用药指南(第2版)指出，容量管理是急性心力衰竭治疗中的关键环节之一，肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度[3]。该患者发病前24 h出入量正平衡800 mL。严格控制输液泵输液速度为60 mL/h，控制每日总入量1 000～1 500 mL，指导患者家属使用量杯准确记录尿量，指导患者每天清晨饭前便后测量体质量。遵医嘱予呋塞米20 mg静脉注射，2次/d，每班观察并准确记录出入量，保持患者每日出入量负平衡500～800 mL。急性左心衰发生1周后患者双下肢水肿消退，体重由77 kg降至70 kg，且未再有胸闷、气喘等症状发生，复查BNP 820 pg/mL。

2.4 内环境的维护

低血容量和电解质紊乱是用药期间主要的并发症。患者因急性左心衰合并双下肢水肿，遵医嘱予呋塞米20 mg静脉注射，2次/d，每日监测无创血压2次，隔日监测电解质情况，患者收缩压/舒张压维持在119～138/78～87 mm Hg，血钾在3.5～4.36 mmol/L，根据检验结果按公式计算出缺钾量，遵医嘱予口服补钾治疗，维持血钾在4.0 mmol/L左右[4]。患者在使用呋塞米静脉注射5 d后出现高钠血症，血钠156 mmol/L。有文献[5]报道，当血钠在150～159 mmol/L时病死率为34%，当血钠≥160 mmol/L时病死率增至95%。遵医嘱停用呋塞米静脉注射，停止输注含钠液体，更换为5%葡萄糖注射液输注，并口服低渗溶液灭菌注射用水500～800 mL/d，2 d后血钠降至143 mmol/L，血糖维持在4.79～6.22 mmol/L。

2.5 心理护理

主脉夹层是严重威胁人类生命健康的大动脉疾病，病死率约1.5/10万，20%的患者在入院前死亡，30%的患者在住院期间死亡[6]。护士积极与患者沟通，列举成功病例，树立患者战胜疾病的信心，经过一系列干预后，患者能主动配合各项治疗和护理，并能与病友分享患病经历，积极面对疾病。

3 讨论

StanfordA型主动脉夹层手术技术难度极大、并发症发生率和病死率高，因此，对护理要求更加精细，加强术后护理干预有助于减少并发症的发生，从而促进患者早日康复。心力衰竭合理用药指南(第2版)治疗原则中明确提出了容量管理的重要性，在今后的护理工作中，需加强对这类患者出入量的观察记录，完善患者的容量管理。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。