1例卵巢癌卡铂腹腔热灌注化疗患者发生过敏性休克的急救与护理

2020-02-12王希洪

Journal of Clinical Nursing in Practice 2020年6期

王希洪

(山东省肿瘤防治研究院山东省肿瘤医院妇科肿瘤病区,山东济南,250117)

卵巢癌是发生于卵巢组织的恶性肿瘤，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌。卵巢癌发病隐匿，早期无症状或者症状缺乏特异性，缺乏普查和有效的早期诊断方法，约60%～70%的患者就诊时已为晚期[1]，丧失了手术治疗的最佳时机。针对卵巢癌盆腹腔种植和淋巴转移的特点，腹腔热灌注化疗已被广泛应用于临床中，已成为卵巢癌治疗的一种重要手段。腹腔热灌注化疗是利用肿瘤细胞比人体正常细胞对热耐受性差的原理，将43～45 ℃的化疗药液快速灌入腹腔内，腹腔内温度保持在43 ℃，并维持一定时间，以达到促使肿瘤细胞凋亡、又不致损伤正常组织的一种治疗方法[2-3]。2018年1月—2019年6月科室采用卡铂腹腔热灌注化疗治疗晚期卵巢癌合并腹腔积液患者106例，发生严重过敏反应至休克1例，经积极抢救和精心护理，患者脱离危险，现将急救和护理措施报告如下。

1 临床资料

患者女，59岁，既往有高血压病史10余年，血压控制在120/90 mm Hg，平日口服药物：苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d ；缬沙坦胶囊80 mg，1次/d；有参麦注射液药物过敏史。因卵巢癌于2015年7月10日行经腹子宫切除+双附件切除+大网膜切除术。术后病理显示：双侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌，高级别，癌细胞呈低度分化，脉管内查见癌栓，子宫后壁浆膜面查见癌细胞，大网膜查见癌结节，肿瘤累及右侧输尿管及右侧宫旁组织，未累及左侧输卵管、左侧宫旁组织及宫颈；子宫腺肌症，单纯萎缩性子宫内膜，慢性宫颈炎伴腺体潴留囊肿。术后先后给予紫杉醇+卡铂共化疗7个周期。

2018年10月13日患者至本院就诊，排除化疗禁忌后给予培美曲塞二钠0.8 g静脉化疗1个周期。2018年11月9日再次至本院就诊，先后给予异环磷酰胺2 g，第 1—3天，吉西他滨1.4 g，第1天、第8天，静脉化疗2周个期，同时行保肝、止吐治疗。2019年1月9患者入院后完善相关检查，糖类抗原19-9 22.1 U/ mL，糖类抗原125 3 486.00 U/ mL，人附睾蛋白：4305.80 pmol/ L。给予贝伐珠单抗注射液300 mg+紫杉醇脂质体240 mg静脉化疗2个周期，化疗过程顺利，无明显不良反应。2019年2月27日患者再次入院，入院后完善检查，排除化疗禁忌后给予紫杉醇脂质体300 mg静脉化疗1个周期，化疗过程顺利，无明显不良反应。2019年5月2日患者入院后完善检查，明确诊断，在局麻下行腹腔穿刺置管术。2019年5月4日在局麻下行左侧胸腔穿刺置管术，同时给予静脉营养支持治疗。给予卡铂400 mg腹腔灌注，卡铂200 mg胸腔灌注，紫杉醇脂质体240 mg静脉化疗1个周期，治疗过程顺利，无明显不良反应。2019年5月16日患者好转出院。

为进一步治疗，2019年5月29日患者入院后完善检查，糖类抗原19-9 75.9 U/mL，糖类抗原125 1 488.00 U/mL，癌胚抗原 1.28 ng/mL，人附睾蛋白 4 195.20 pmol/L。超声影像学检查结果：①子宫切除术后；②肝左叶囊肿脂肪肝；③肝被膜增厚；④右侧胸腔积液。 X线检查结果：右侧胸腔积液。2019年5月30日给予紫杉醇脂质体240 mg静脉化疗第1天+卡铂400 mg腹腔热灌注化疗第2天，化疗结束后行右侧胸腔穿刺引流。

2019年6月1日给予0.9%氯化钠注射液500 mL+卡铂注射液400 mg(齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字 H20020180，规格：10 m L:100 mg)腹腔热灌注化疗，用药5 min后患者感胸闷、气促、呼吸困难、口唇发绀，烦躁不安，大汗淋漓。立即停止灌注，遵医嘱给予心电监测及鼻导管氧气吸入，氧流量3 L/min。建立静脉通路，心率148次/min，血压60/49 mm Hg，血氧饱和度76%，立即改为面罩吸氧，氧流量调至8L/min。遵医嘱给予盐酸异丙嗪注射液25 mg肌肉注射，地塞米松磷酸钠注射液10 mg静脉注射，盐酸肾上腺素注射液1 mg皮下注射。患者痰液较多无法咳出，遵医嘱经口鼻腔吸痰，吸出白色泡沫样痰约20 mL。15:00时测血压107/72 mm Hg，心率146次/min，呼吸27次/min，血氧饱和度89%。听诊患者哮鸣音明显，给予0.9%氯化钠注射液250 mL+二羟丙茶碱注射液0.5 g静脉输液，给予地塞米松磷酸钠注射液10 mg静脉注射。患者大小便失禁，给予留置尿管导尿，引出淡黄色尿液约100 mL，给予50%葡萄糖注射液20 mL+去乙酰毛花苷注射液0.4 mg缓慢静脉推注。15:20时患者胸闷、呼吸困难等症状逐渐减轻，口唇转为红润，血压125/73 mm Hg，心率99次/min，呼吸18次/min，血氧饱和度98%，各项生命体征逐步平稳，患者脱离危险。

2 护理

2.1 不良反应分析

卡铂属于周期非特异性抗癌药物，适用于卵巢癌、肺癌、头颈部鳞癌等的治疗，常见不良反应包括骨髓抑制以及恶心呕吐、肾毒性、皮肤瘙痒、皮疹等。相关文献报道卡铂致过敏反应发生率为1 %～30%[4]。本例患者药物过敏反应有2个特点：①卡铂的过敏反应发生在腹腔热灌注化疗过程中。卡铂经静脉给药发生过敏反应的报道比较多，而经腹腔用药发生过敏的报道较少。②本例过敏反应为患者多次用药后发生，而且症状较重，导致严重的过敏性休克。卡铂致过敏反应的发生率与用药疗程数相关，化疗少于5个疗程患者，其变态反应相对罕见。尽管发生变态反应的积累总体危险度随时间的推移而下降，但严重反应的总体危险度实际上有所增加，这可能是因为曾发生轻度过敏反应的患者再次接受治疗时往往会出现更严重的过敏反应[5]。

卡铂致过敏反应通常被认为是IgE 介导的I 型过敏反应[6]。卡铂致过敏反应包括轻度、中度和重度反应，既可表现为用药过程中的急性反应，又可表现为延迟反应。急性反应出现在用药后5～35 min。约半数的患者在用药数分钟后出现急性过敏反应，延迟反应可发生于用药后数小时至数日。本例患者过敏性休克属于急性反应。

2.2 护理

2.2.1 心理护理：过敏性休克抢救措施紧急而又频繁，加上大量抢救仪器的使用，会导致患者产生恐惧、焦虑、紧张、烦躁不安的情绪。因此在抢救过程中医护人员应始终保持冷静，井然有序地进行抢救工作，稳定患者和家属的情绪，取得患者的信赖和主动配合。等患者病情稳定后，及时做好解释和安抚工作，消除患者及其家属顾虑，树立战胜疾病的信心。给患者提供安静、整洁舒适的环境，减少噪声，保证患者休息。妥善安置好同病房的其他患者，避免引起其他患者情绪激动。

2.2.2 用药护理：卡铂注射液说明书中要求用5%葡萄糖注射液溶解卡铂。相关研究报道，卡铂注射液以0.9%氯化钠注射液为溶媒在24 h内较为稳定，可用于腹腔热灌注化疗。在用药过程中应使用避光袋，保证药效。腹腔热灌注化疗时应严格无菌操作，药物尽量现配现用。在腹腔灌注过程中，应先缓慢滴注，观察15 min后，患者无不良反应后将滴速调至120～160滴/min。腹腔灌注过程中要加强巡视，密切观察患者生命体征及病情变化，做好详细记录。此外，在卡铂腹腔热灌注化疗前，护理人员应评估患者化疗疗程数和用药史、过敏史、有无化疗不良反应，并进行针对性化疗前健康宣教。必要时在用药前可给予抗过敏等预处理，提前准备好各种抢救用物，熟练掌握各种抢救药物的给药途径和方法。

2.2.3 过敏性休克的急救：对于有其他药物过敏史的患者，在应用卡铂腹腔热灌注化疗的过程中要加强巡视，严密观察患者反应，一旦出现过敏症状，立即停药，协助患者平卧，给予氧气吸入，注意保暖。遵医嘱给予心电监护，密切观察和记录患者血压、脉搏、呼吸、尿量等。同时通知医生，迅速建立静脉通路，给予抗过敏药物，采取急救措施，观察病情变化，做好护理记录。

当患者发生过敏反应时，抢救必须迅速、及时，以“就地抢救”为原则。患者一旦出现过敏性休克，周围血液循环不足会导致静脉穿刺困难，因此，尽量确保腹腔热灌注化疗前已建立静脉通路。另外，卡铂腹腔热灌注化疗前，床头要备好心电监护仪、吸氧装置及抢救药物。行卡铂腹腔热灌注化疗的同时应用监护仪监护生命体征，密切观察病情变化。

2.2.4 保持呼吸道通畅：保持患者呼吸道通畅，必要时给予吸痰。当患者咳嗽、呼吸困难、听诊闻及双肺湿啰音、血氧饱和度下降、有痰不易咳出时，应及时吸痰。吸痰时要严格执行无菌操作，吸痰前后分别调高吸氧流量2 min，每次吸痰时间不超过15 s，防止缺氧、窒息。

2.2.5 留置尿管的护理：若患者尿量稳定在30 mL/h，则提示休克好转。在抢救过程中，患者如果有遗尿、小便失禁且病情加重的情况，遵医嘱给予留置导尿，应用防逆流精密尿袋并观察每小时尿量，做好会阴护理及留置尿管的护理，防止尿路感染。

2.2.6 饮食护理：患者一旦发生过敏性休克，能量消耗较大，且晚期肿瘤患者病程长，反复引流腹水导致大量丢失蛋白质，容易引起低蛋白血症和贫血。病情平稳后，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，必要时给予白蛋白、脂肪乳等静脉输入，加强营养，提高患者抵抗力。鼓励患者多饮水和多进食新鲜的蔬菜和水果，防止便秘。做好口腔护理，防止口腔黏膜真菌感染。

2.2.7 健康宣教：对于药物过敏的患者，告知患者及家属之后用药前应主动告诉医护人员用药史及药物过敏史，嘱患者后续治疗中不能再使用卡铂，并在患者的病例中注明，在床头卡及患者一览表中做好标识，做好护理交接班。