单孔胸腔镜联合单孔腹腔镜食管癌三野根治术的手术配合

沈玲珊,陈晓晶,彭永熹

(福建省肿瘤医院 福建医科大学附属肿瘤医院 手术室,福建 福州,350014)

根据GLOBOCAN 2018癌症报告数据显示，恶性肿瘤全球新发患病人数约1808万，死亡患者约956万例，中国各占约23.7%和30%[1]，发病率和死亡率均比全球平均水平高。我国食管癌的发病率逐年上升，位居所有肿瘤发病率的第6位，死亡率达到第4位[2]。早、中期食管癌患者主要通过手术治疗提高生命质量[3]。研究[4]提示完全胸腹腔镜联合食管癌根治术手术效果肯定，大多数患者通过根治性手术以获得潜在的治疗效果。随着腔镜技术不断发展与成熟，医院开展了更加微创的食管癌根治术—单孔胸腔镜联合单孔腹腔镜食管癌三野根治术，与传统的胸腹腔镜联合手术相比，该手术方式能够进一步减少创伤，降低患者疼痛，促进术后康复。本文回顾了16例行单孔胸腔镜联合单孔腹腔镜食管癌三野根治术的患者的临床资料，总结手术配合方法，现报告如下。

1 临床资料

16例食管癌患者中男11例，女5例，年龄(63.00±7.40)岁。患者表现为进食后有哽噎感、疼痛感。术前经胃镜、增强 CT 及生化检查确定肿物位置及累及情况，病理诊断为食管鳞状细胞癌，符合外科手术治疗原则。术前检查患者心、肺、肝、肾功能，对于合并糖尿病、高血压等基础疾病的患者，术前需调整血糖、血压。16例患者手术顺利，手术时间155～254 min，平均(214.20±27.40)min，术中均未输血，出血量(105.00±25.80) mL。术后恢复顺利，于术后第1天下床活动，术后无压疮、感染等并发症出现，约2周后出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视： 手术前1天，巡回护士根据手术通知单对患者进行术前访视。通过查阅病历了解患者病情和术前各项检查情况，评估患者心理状况并详细记录。简单介绍单孔胸腹腔镜手术的优势，减轻患者术前焦虑与恐惧，增强治疗信心[5]。 手术当日巡回护士提前30 min在手术室门口迎接患者，护送进入手术间。

2.1.2 物品准备： STORZ腔镜设备和镜头1套、超声刀、电刀、常规胸腔镜器械、常规胸科器械、开胸布类1套、开腹布类1套、热盐水、腔镜纱布、悬吊拉钩、腔镜切割闭合器和吻合器1套。 术前检查各仪器、器械是否处于完好备用状态。

2.2 手术配合

2.2.1 单孔胸腔镜游离食管的手术配合

2.2.1.1 体位： 麻醉成功后，巡回护士整理好床单、导连线、管道，协助医生及麻醉医生，摆放妥善后进行全面检查，避免体位不当造成局部受压[6]。患者体位为左侧卧位，胸下距腋窝2 cm处垫软枕，左右侧以圆枕固定，双下肢膝间垫软枕，压腿带固定。保护受压皮肤，积极预防压疮。注意保暖，保证静脉通道通畅。术前巡回护士和器械护士共同清点手术器械和一次性物品。

2.2.1.2 手术配合： 全麻后常规消毒铺单，连接机器各导线，将摄像头导线用保护套套好。固定装有70°热水的保温杯，防止腔镜进出体腔后镜面形成水雾，影响手术视野[7]。 巡回护士将超声刀、电刀脚踏开关依次摆放在手术医生脚边。手术医生站于患者腹侧，扶镜手站于手术主刀右手侧，手术第一助手站于患者背侧。器械护士递尖刀，手术医生于腋后线第4助间戳一3 cm小孔，置入最小号薄膜型牵开固定器。用热生理盐水加热镜头，镜头与腔镜器械均经此通道进入胸腔。器械护士将腔镜吸引器和超声刀递给手术医生，助手用双关节卵圆钳辅助手术，将食管向右前牵拉，先游离食管后壁，再按照顺序游离后壁、左侧壁、部分前壁之后，将食管向右后牵拉，将剩余的前壁游离。用Hem-o-lok和超声刀离断奇静脉和支气管动脉。清扫左、右侧喉返神经旁淋巴结、隆突下、左肺门淋巴结。食管游离好后清点器械敷料无误后，关闭胸腔。 胸部切口用切口贴粘合，防止切口污染。腔镜镜头和手术器械等保持无菌状态放置妥当。

2.2.2 单孔腹腔镜切断食管并胃管状成形术的手术配合

2.2.2.1 体位： 协助医生将患者体位摆放成平卧位，肩下垫软垫，使头后仰，肩托顶住两侧手臂外侧，防止术中需要更换体位时患者跌落。检查并确保负极板粘贴完好，胸腔引流和尿管通畅，保护受压皮肤，注意保暖。

2.2.2.2 手术配合： 重新消毒铺巾。器械护士将术中需要使用的保持无菌状态的电刀、超声刀、吸引器、镜头重新固定在铺巾上。巡回护士将超声刀、电刀脚踏开关依次摆放在手术医生脚边。器械护士递尖刀，手术医生于剑突下2 cm切开一大约3～5 cm手术切口，置入小号薄膜型牵开固定器，将悬吊拉钩钩于切口左侧，扩大腹壁与腹腔脏器间隙，做成单孔腔镜模式，使腔镜镜头和器械通过直接进入腹腔，无需建立气腹。手术医生站在患者右侧，扶镜手和第一助手站在患者左侧。 递腔镜吸引器和双关节卵圆钳于手术，清扫腹腔淋巴结清扫，游离胃组织，切断胃弯处胃左动脉分支，游离食管裂孔后切断腹段食管。器械护士配合手术医生进行胃大弯侧成型术，使用直线形切割闭合器(美国强生公司)分次闭合，并切除部分胃小弯组织和贲门，一般需用4～5枚缝合钉，形成管状胃，闭合缘用4-0丝线作浆肌层包埋。包埋后的管状胃长约25 cm，管径约5 cm。单孔腹腔镜手术结束时器械护士应与巡回护士共同清点纱布及物品数量，防止器械、纱布等手术异物遗留在体腔内。

2.2.3 颈部吻合术的手术配合

器械护士配合手术医生进行颈部淋巴结清扫。手术医生自左颈根部提出颈部食管，将包埋好的管状胃通过食管带经食管床自后纵隔上提至颈部，颈段食管与胃管后壁做端侧吻合，一般采用吻合器吻合。成功建立吻合后，巡回护士将胃管送至胸胃部，常规行空肠造瘘术。置颈部引流管和腹腔引流管，巡回护士与器械护士清点器械敷料后，手术医生缝合颈部和腹部切口[8]。

2.3 术后观察与护理

麻醉苏醒期间，严密观察患者生命体征，须要安排专人在手术床边陪护，避免患者躁动造成坠床及管道脱落。经麻醉师与医生确认，患者拔管可送往病区，巡回护士做好出室准备，并与病房做好交接。

3 讨论

食管癌三野根治术中，患者在左侧卧下位经胸游离食管，平卧位时需要经腹经颈部进行胃管状成型术和吻合术，手术复杂，预计时间长。侧卧位是强迫手术体位，术中患者压力性损伤发生率高达 4.7%～66.0%[9]。患者的左侧耳朵、肩膀关节、左侧胸部外侧、左侧髂骨、膝关节外侧、左脚踝外侧以及骶尾部等属于受压位置[10]，容易发生压力性损伤。术前对患者进行高危因素的评估，制定合理的术中预防措施，特别是对压力性损伤高风险患者，可以合理使用啫喱垫和减压贴，并且术中严密观察受压部位，将术中压力性损伤风险降到最低。

食管癌三野根治术中，体腔长时间暴露、术中低温液体输入、手术间温度低等因素易引起术中低体温的发生。术中发生低体温会严重影响手术和麻醉的顺利进行，甚至威胁生命安全[11]。因此，单孔胸腔镜联合单孔腹腔镜食管癌三野根治术的开展能避免体腔的长时间暴露引起的低体温，同时，应该控制术中输液温度，调节手术间温度至舒适温度，注意手术以外部位的保暖，避免术中低体温的发生。

单孔腔镜手术是腔镜手术发展的趋势，单孔胸腔镜联合单孔腹腔镜的临床应用处于起步阶段，难度大，涉及仪器、器械较多，且腔镜仪器、器械比较昂贵。单孔胸腔镜联合单孔腹腔镜食管癌三野根治术的成功开展离不开外科医生、麻醉医生和手术室护士密切合作和配合[12]。巡回护士必须掌握腔镜仪器设备使用方法，检查使用功能，检查管路连接正确，确保使用良好；手术结束应再次检查腔镜仪器设备完好。手术过程中患者需要改变体位，巡回护士应掌握正确摆放体位的方法，使患者保持良好的身体功能位，保护容易受压部位；术后应及时检查患者，保证患者安全。器械护士保证全部器械准备齐全，并对器械性能进行检查，确保正常使用，与巡回护士认真清点手术器械和用物。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。