上海市奉贤区居民医学可避免死亡分析

李敬芝，黄 芳，杨文慧，高 阳，张青锋，罗 力

(1.奉贤区疾病预防控制中心，上海 201499；2.奉贤区社区卫生服务机构管理中心，上海 201499；3.复旦大学，上海 200032)

衡量卫生系统绩效的健康指标，通常指期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率三大指标，但其无法单独衡量卫生系统绩效，因为住房、营养、水，城市化等非卫生系统因素也在直接影响人民健康。卫生系统机构主要指医院、疾病预防控制中心、妇幼保健机构、长期护理机构等，这些机构主要的职责是对疾病的预防、控制、治疗以及康复。将提高期望寿命或降低婴儿死亡率、孕产妇死亡率完全寄望于卫生系统是不公平的，因为卫生系统仅仅是影响期望寿命的一个因素。

“医学可避免死亡指标”是指：如果建立了有效的卫生服务系统，则能够避免那些不必要的或过早的死亡，简称可避免死亡(Avoidable Mortality，AM)[1]。它是衡量卫生系统绩效的指标，不仅随着时间的发展会产生变化，也因为不同国家疾病背景、医学水平的不同而不同，是有效甄别卫生系统对人群健康影响的指标。本文统计分析了上海市奉贤区1975-2017年居民医学可避免死亡情况，旨在为提升奉贤区卫生服务的绩效提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1975-2017年奉贤区分年龄组分性别户籍人口数、分年龄组分性别的所有疾病死亡数据均从上海市奉贤区疾病预防控制中心获得。经课题组研究，明确医学可避免死亡疾病对应的ICD9和ICD10疾病分类编码统计口径，统计范围为1～74岁的人口和死亡数据资料。

1.2 方法

1.2.1 医学可避免死亡疾病

本文所采取的医学可避免亡疾病指标是基于2008年Weisz等提出的21类医学可避免死亡疾病指标[2]，并对该疾病列表进行了专家咨询，探讨了其主要的防治方法，并认为通过有效的预防和治疗方法，该21类疾病在1～74岁年龄段可以避免其死亡。

1.2.2 医学可避免死亡率指标

本文统计了1975-2017年总死亡率和可避免死亡率，采用美国2000年的人口年龄和性别结构作为标准，采用直接标化法对总死亡率和医学可避免死亡率进行了标准化[3]。其中对缺血性心脏病死亡数采取半数统计[4]。

1.2.3 医学可避免死亡比例指标

比较不同地区和时期的可避免死亡，通常采用医学可避免死亡率指标，认为医学可避免死亡率越低卫生系统绩效越高[5]。但是医学可避免死亡率是总死亡率的一个组成部分，总死亡率的高低会对医学可避免死亡率产生偏倚[6]，因此引入医学可避免死亡比例指标，即医学可避免死亡率占总死亡率的比例[7，8]。

1.3 统计分析

采用ACCESS 2013软件和上海市奉贤区居民健康档案生命统计信息系统录入和整理数据，采用Excel 2016进行以下分析：(1)趋势分析。对可避免死亡指标连续几年的数据作纵向对比，以了解上海市奉贤区卫生系统绩效的发展变化趋势。(2)对比分析。通过可避免死亡指标之间的相互比较来揭示不同时期卫生系统绩效的差异，进而分析形成差距的原因。

2 结果

2.1 奉贤区居民1975-2017年标化医学可避免死亡率和比例

自1975年以来，奉贤的标化医学可避免死亡率总体呈现下降趋势(见图1、图2)。1975-2017年，医学可避免死亡率持续小幅波动下降。总体上，标化医学可避免死亡率从1975年的每千人2.20下降到2017年的每千人0.55，下降了75%。2000-2010年奉贤区可避免死亡率下降了36.27%，见表1。

相比1975年，奉贤的医学可避免死亡比例下降，但下降幅度较标化医学可避免死亡率微弱，下降43.49个百分点，下降百分比71.42%，见图1、图2。

表1 1975-2017年奉贤区标化医学可避免死亡率和比例

2.2 各性别医学可避免死亡变化

1975-2017年，标化医学可避免死亡率总体男性高于女性(见图1)，下降对比中男性从2.38%下降到0.65%，下降百分比72.69%；女性从2.06%下降到0.42%，下降百分比79.61%。医学可避免死亡比例总体女性高于男性(见图2)，下降对比中女性下降更为明显，下降百分比51.44%，而男性下降36.72%。

1975年，男性医学可避免死亡占总死亡52.7%，女性为70.44%。2017年，男性医学可避免死亡占总死亡16.45%，女性为19.31%。男性、女性下降百分比分别为68.80%、72.59%；43年来，男性医学可避免死亡构成下降较女性慢。

图11975-2017年奉贤区标化医学可避免死亡率

图2 1975-2017年奉贤区标化医学可避免死亡比例

2.3 奉贤居民1975与2017年医学可避免死亡疾病对比分析

2.3.1 构成对比分析

1975年，奉贤顺位前三位的医学可避免死亡疾病分别为：脑血管疾病、某些传染病和寄生虫病、肺炎，医学可避免死亡疾病构成比分别依次为：37.31%、18.00%和8.34%。2017年，奉贤医学可避免死亡疾病顺位前三为：脑血管疾病、缺血性心脏病以及内分泌疾病(包括糖尿病)，医学可避免死亡疾病构成比分别依次为：42.15%、24.88%和8.52%，见表2。

脑血管疾病虽仍是死亡构成第一位的疾病，2017年构成比为42.15%，比1975年的37.31%上升了4.84个百分点；构成比对比上升快的疾病分别有：缺血性心脏病2017年为24.88%，比1975年的8.31%增长了16.57%；内分泌疾病(包括糖尿病)2017年为8.52%，比1975年的1.62%增长了6.90%；脑血管疾病2017年为42.15%，比1975年37.31%增长了4.84%。构成比对比下降明显的疾病分别有：某些传染病和寄生虫病2017为0.00%，比1975年18.00%下降了18.00%；肺炎2017年为1.12%，比1975年8.34%下降了7.22%。

表2 1975年、2017年奉贤前十位医学可避免死亡疾病构成比

2.3.2 死亡率对比分析

死亡率上升前三位的疾病分别有：内分泌疾病(包括糖尿病)2017年的死亡率是145.41‰，比1975年的14.80‰上升了882.67%；缺血性心脏病2017年的死亡率是427.67‰，比1975年的67.65‰上升了532.23%；高血压2017年的死亡率是145.41‰，比1975年的35.94‰上升了304.63%；乳房恶性肿瘤、脑血管疾病和结肠、直肠的恶性肿瘤在医学可避免死亡中的比例不高，但1975-2017年一直在上升。

2.4 各年龄组医学可避免死亡率及医学可避免死亡比例分析

从年龄分布来看，医学可避免死亡率随年龄上升而上升。以2017年为例，1～4岁组最低，标化医学可避免死亡率为每千人0.08，55～64岁组开始迅速上升，65～74岁组达到最高，为5.07%。55～74岁组可避免死亡疾病死亡率顺位前三分别为：脑血管疾病为307.04‰；缺血性心脏病为80.24‰；内分泌疾病(包括糖尿病)为13.96‰。

医学可避免死亡率和可避免死亡比例，女性在45～74岁随年龄上升，死亡率从0.51‰上升至4.66‰；死亡比例从35.62%上升至45.88%。45～74岁引起女性可避免死亡疾病比例比男性偏高的疾病是：乳房恶性肿瘤为17.94‰；子宫颈和子宫恶性肿瘤为11.28‰。

3 讨论和建议

3.1 1975-2017年，奉贤区标化医学可避免死亡率呈下降趋势

1975-2017年，奉贤区可避免死亡率及比例持续下降，下降了75.0%，卫生系统绩效在持续改进近，奉贤的医学可避免死亡呈下降趋势。

奉贤区卫生系统取得成效的原因可能有如下几个方面：(1)从卫生改革与卫生政策方针看，2006年贯彻落实《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，2007年起实施第一轮《奉贤区加强公共卫生体系建设三年行动计划》，制定基本公共卫生服务项目和增加部分重大公共卫生服务项目，到2011年，促进基本公共卫生服务均等化的机制基本建立，公共卫生服务的城乡、地区之间的差距逐步缩小。(2)从卫生资源看，1985年(奉贤卫生志记录最早时间)奉贤县有医生719人，每千人口拥有医生1.1人，床位2.7张；2017年，奉贤每千人口医生数为1.7人，然而每千人口床位数增加到4.5张。财政对社区公共卫生经费的保障力度逐年大幅提升，人均投入标准从1997年8元、2006年40元提高到2010年常住人口人均46.41元，2011年起公共卫生经费将按照高于常住人口每年人均50元的标准投入[9]。(3)从医学科技进步及有效的防治措施普及来看，奉贤卫生系统致力于提升医疗能力水平，与上级医院形成医疗联合体，将先进医学科技技术带到奉贤，逐步提升区域医疗水平。从1978年开始儿童计划免疫工作，40多年来，从4苗防6病到14苗防15病，逐渐终结了天花，实现了无野生脊髓灰质炎病毒株感染状态，控制了乙肝、麻疹、白喉、百日咳、破伤风、乙脑等疾病。2013年起为60周岁以上老年人免费接种肺炎疫苗[10]。疫苗接种的普及大大降低了传染病发病率和死亡率。(4)从预防性服务来分析，1989年2月21日，第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过我国第一部《中华人民共和国传染病防治法》，自1989年9月1日起施行，从此建立起一套完整的传染病报告制度，持续对国家法定传染病进行监测。2003年在SARS疫情的冲击下，国家提高了对疾病预防控制部门的重视程度，加大了对疾病预防控制机构的财政投入，新建区级疾病预防控制中心，并增加了人员和设备，在软、硬件上有了很大的改善，有效提升传染病防控能力。在疾病谱由急性传染病转为慢性非传染病时，卫生预防工作的重点也逐渐转向慢病防控，针对健康人群中重点人群老年人体检[11]、学生体检；高危人群疾病筛查先后开展了妇女妇科病和乳腺病筛查[12]、大肠癌筛查[13]、糖尿病高危人群筛查[14]、脑卒中高危人群筛查[15，16]、高血压首诊测压[17]。

3.2 需要加强对死亡构成上升较快疾病的防治工作

由分性别分析得知，男性医学可避免死亡率和死亡比例下降均比女性慢，提示应对男性的卫生保健服务引起重视。由疾病构成分析得知，应进一步加强对死亡构成上升较快的缺血性心脏病、内分泌疾病(包括糖尿病)、脑血管疾病的防治工作，除了上述疾病以外乳房恶性肿瘤、高血压病和结肠、直肠的恶性肿瘤也应当予以重视。

3.3 应加强对55～74岁中老年患者的卫生服务

由年龄组分析得知，55-64岁组开始迅速上升，65-74岁组达到最高，应当加强55-64岁组和65-74岁组的卫生服务。

2009年的新医改以来，奉贤基本公共卫生服务的项目和内容不断深化，新的一轮三年行动计划中五大类四十七项基本和重大公共卫生项目全面实施，包括：(1)针对慢性非传染性疾病的综合防控，2012年奉贤区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区成功，截至2017年底累计登记高血压患者人数为91,341人，高血压患者规范管理率89.18%，糖尿病患者管理25,089人，患者规范管理率85.89%，血糖控制率57.92%，糖化血红蛋白检测率37.98%。(2)奉贤区以三级医疗机构(上海市第六人民医院)为核心，区域性高风险居民治疗性干预以及发生卒中后转运急救网络，建立了“脑卒中预防-干预-救治”网络体系，打造“脑卒中60min卒中救治圈”工作模式。