1990至2019年中国与全球甲状腺癌疾病负担比较分析

苏 未，顼禹同，王一诺，吴妍钰，万 婉，高文卿，高 阳，施钰芸，马 爽

北京中医药大学管理学院，北京 100029

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤[1]。研究显示2020年甲状腺癌在全球已有58万例，其发病率全球排第9名[2]。恶性肿瘤的疾病负担逐年加重，已成为当前全球重大公共卫生问题之一[3]。目前，国内外对甲状腺癌的研究侧重临床与治疗研究，聚焦于疾病负担的研究较少，对比分析中国和全球的研究相对空白，更加缺少纵向视角对中国甲状腺癌疾病负担的长期分析。事实上，疾病负担研究能够反映疾病的流行病学特征及其对社会施加的负担，是医疗卫生政策重要研究议题，有助于政府部门在卫生决策中正确评价疾病危害、确定防病重点、实行精准干预、缓解资源错配[4-5]。基于此，本研究整理分析2019年全球疾病负担(global burden of disease in 2019，GBD2019)的统计数据，对1990至2019年中国和全球甲状腺癌的疾病负担进行比较分析，预测2020至2035年中国和全球甲状腺癌的疾病负担，为相关政策制定提供实证依据。

资料和方法

资料来源本研究资料来源于GBD2019数据库，该数据库对全球204个国家或地区的369种疾病或伤害和87种风险因素的疾病负担进行评估，使数据具有统一性与可比性[6]。其公开提供的各类疾病导致的流行情况与疾病负担指标，不仅能够从频数方面反映疾病危害的大小，还能衡量疾病引起的人群寿命减少和造成残疾的程度；各类指标的标化率也为本研究消除人口年龄构成变动的影响、增强数据可比性提供了条件。本研究以中国和全球为筛选条件，将1990至2019年中国和全球甲状腺癌疾病负担数据纳入整理范围。

方法使用Excel表进行数据的初步整理，运用发病、死亡、过早死亡损失寿命年(years of life lost，YLL)、伤残损失寿命年(years lived with disability，YLD)和伤残调整生命年(disability-adjusted life years，DALY)等指标的数值、粗率、标化率，对中国和全球甲状腺癌疾病负担进行描述。采用折线图展示1990至2019年中国与全球各指标数值和标化率、不同性别人群标化率的变化趋势；依据全球年龄标准化人口权重[7]，利用直接标化法计算部分年龄段对应标化率数值，计算公式如下：

某年龄段某指标标化率=∑该年龄段内标准年龄组(每5岁1组)人口×该年龄组人群某指标的粗率/总标准人口

再通过双向分组条形图展现不同年龄层次人群的疾病负担情况；借助R.4.3.0BAPC包和INLA包，以GBD数据库的2017至2100年全球人群预测数据及全球标准人群结构[7]为依据，构建贝叶斯年龄-时期-队列分析模型，利用集成嵌套拉普拉斯近似算法估计后验分布，避免经典年龄-时期-队列模型参数估计困难的问题，对2020至2035年中国和全球男性和女性人群甲状腺癌标化发病率、标化死亡率和标化DALY率进行预测。图形绘制借助R的ggplot2包完成，直观展示中国和全球的疾病负担水平差异。

统计学处理采用SPSS 25.0完成正态分布检验、t检验和方差分析，设置检验水准为α=0.05(双尾)。由于纳入数据不符合正态分布特征(P<0.05)，本研究采用Joinpoint 4.9.1.0的对数线性模型计算30年内中国和全球甲状腺癌疾病负担的年均增长率(average annual percentage change，AAPC)并进行趋势检验，检验水准α=0.001(双尾)，所得P值是拟合段斜率系数为0的概率，P<0.001为差异有统计学意义。

结 果

甲状腺癌流行情况

甲状腺癌发病情况：1990至2019年，中国甲状腺癌发病数由10 030例增长至39 079例，中国和全球标化发病率呈上升趋势，中国占全球总发病人数的比例从11.45%增至16.71%，中国标化发病率整体低于全球，但增幅明显高于全球水平(中国增幅为102.65%，AAPC=2.39%，P<0.001；全球增幅为40.65%，AAPC=1.18%，P<0.001)(图1A)。1990至2019年中国和全球男性与女性标化发病率均保持上升趋势(中国：男性AAPC=3.94%，P<0.001；女性AAPC=1.65%，P<0.001。全球：男性AAPC=1.74%，P<0.001；女性AAPC=0.97%，P<0.001)，全球男性和女性人群的标化发病率均高于中国，中国和全球均呈现女性标化发病率始终高于男性、男性标化发病率增幅高于女性的特征(图1B)。1990至2019年中国男性标化发病率由0.55/10万增长至1.74/10万，中国女性由1.50/10万增至2.41/10万，男性增幅(214.60%)约为女性(60.44%)的3.55倍；全球男性标化发病率由1.16/10万增长至1.90/10万，全球女性由2.82/10万增至3.74/10万，男性增幅(64.19%)约为女性(32.44%)的1.98倍。与全球相比，中国人群不同性别人群的增幅均更大(图1B)。

A.总人群的标化发病率；B.不同性别人群的标化发病率；C.总人群的标化死亡率；D.不同性别人群的标化死亡率

甲状腺癌死亡情况：1990至2019年，中国甲状腺癌死亡人数由3319例增长至7239例，其中中国男性增幅(242.49%)约为女性(44.90%)的6倍，全球男性增幅(145.34%)约为女性(75.27%)的2倍，30年内中国和全球总人群的标化死亡率整体呈降低趋势，但变化幅度较小(中国降幅为7.63%，AAPC=-0.29%，P<0.001；全球降幅为4.91%，AAPC=-0.17%，P<0.001)(图1C)。中国和全球标化死亡率变化趋势均呈现性别差异，中国人群尤为明显。1990年，中国男性和女性人群的标化死亡率均低于全球(中国：男性0.35/10万，女性0.5/10万；全球：男性0.43/10万，女性0.73/10万)，女性人群标化死亡率高于男性(图1D)。此后30年，中国和全球女性标化死亡率整体呈下降趋势，中国女性降幅较大(中国女性降幅为39.01%，AAPC=-1.71%，P<0.001；全球女性降幅为14.65%，AAPC=-0.54%，P<0.001)，中国标化死亡率始终低于全球，而中国和全球男性人群的标化死亡率均呈上升趋势(中国男性增幅为48.65%，AAPC=1.34%，P<0.001；全球男性增幅为16.83%，AAPC=0.54%，P<0.001)，中国男性标化死亡率在2004年后超过中国女性，2009至2019年持续高于全球男性人群。全球男性整体呈现缓慢上升的趋势，2010年后略有波动；中国男性先是快速上升，于2013年后逐渐下降。中国和全球男性标化死亡率变化幅度均大于女性(图1D)。

甲状腺癌流行情况的年龄分布：与1990年相比，2019年中国≥75岁男性人群标化发病率明显上升(t=-10.558，P< 0.001)，中国≥35岁女性人群不同年龄段标化发病率差异无统计学意义(F=1.322，P>0.05)，男性人群除60～74岁标化发病率明显减低外，整体与年龄呈正相关(r=0.973，P<0.001)。与全球相同，中国<75岁人群中女性标化发病率较男性更高(中国：t=3.500，P=0.004；全球：t=6.038，P<0.001)，而≥75岁的人群，与全球相反，中国男性标化发病率高于女性(中国：t=-2.827，P=0.047；全球：t=5.908，P=0.004)(图2)。

DALY：伤残调整生命年

阴影部分反映预测变化的区间范围

2019年中国和全球≥75岁人群标化死亡率远高于<75岁人群(中国：t=-10.544，P<0.001；全球：t=-9.160，P<0.001)，中国与全球≥75岁人群标化死亡率差异无统计学意义(t=0.044，P>0.05)，全球≥75岁女性人群的标化死亡率较中国更高，男性则相反(女性：t=-2.941，P=0.019；男性：t=2.068，P=0.072)。与1990年相比，中国各年龄段女性人群标化死亡率均呈上升趋势，而各年龄段男性人群水平则均呈下降趋势，且≥75岁男性人群增幅尤为明显；全球除≥90岁女性人群与各年龄段的男性人群标化死亡率呈上升趋势外，其余年龄段的女性人群的标化死亡率均呈下降趋势(图2)。

甲状腺癌疾病负担情况

1990至2019年，中国和全球的标化YLD率整体呈现较为平稳的上升趋势(中国：AAPC=2.90%，P<0.001；全球：AAPC=1.35%，P<0.001)，分别增长128.91%和46.89%；标化YLL率(中国：AAPC=-0.66%，P<0.001；全球：AAPC=-0.24%，P<0.001)和标化DALY率(中国：AAPC=-0.44%，P<0.001；全球：AAPC=-0.12%，P<0.001)均整体呈下降趋势(图3)。中国和全球女性人群的标化YLL率、标化DALY率整体平稳下降，而中国和全球男性的标化YLL率、标化YLD率、标化DALY率和女性的标化YLD率均呈上升趋势。2010至2019年，中国男性标化YLL率和标化DALY率呈现先快速上升后平稳下降的趋势，转折点均为2013年。1990至2019年，全球女性的标化YLL率、标化YLD率和标化DALY率及中国女性的标化YLD率始终较男性高；而中国男性标化YLL率和标化DALY率在2006年反超中国女性，并在此后的13年保持男性标化YLL率和标化DALY率高于女性的特征(图3)。

与1990年相比，2019年中国<75岁人群标化DALY率呈下降趋势，而≥75岁人群整体水平呈上升趋势。除中国60～74岁的男性人群标化DALY率1990和2019年均低于该年龄段的女性外，与1990年不同，2019年中国男性人群标化DALY率水平总体高于女性(1990年：t=-2.058，P=0.059；2019年：t=3.019，P=0.009)；全球女性人群的标化DALY率总体高于男性(1990年：t=-5.905，P<0.001；2019年：t=4.685，P<0.001)。中国各年龄层标化DALY率与全球平均水平差异无统计学意义，但中国男性和女性人群标化DALY率变化幅度整体大于全球(男性：t=2.563，P=0.015；女性：t=7.385，P<0.001)，中国≥75岁男性人群较其他年龄层人群的增幅更为突出(图2)。

甲状腺癌疾病负担预测分析

根据模型数据，预计2020至2035年中国和全球男性和女性人群甲状腺癌发病数将持续上升(中国总发病数由29 585例增长至40 231例，全球总发病数由226 750例增长至309 725例)。2020至2035年，中国和全球男性和女性人群标化发病率均增加，中国女性由2.38/10万升至3.18/10万，中国男性由1.78/10万升至2.59/10万；全球女性由3.82/10万升至4.59/10万，全球男性由1.93/10万升至2.35/10万，中国男性和女性人群的增幅均大于全球，中国男性人群增幅高于女性，而全球女性人群增幅高于男性。预计自2028年起，中国男性人群标化发病率反超全球(中国男性为2.15/10万，全球男性为2.14/10万)(图4)。

预计2020至2035年中国男性和女性人群的死亡数有所下降，而全球男性和女性人群的死亡数略有上升。中国和全球男性和女性标化死亡率均呈下降趋势，中国降幅较全球更大。中国女性由0.30/10万降至0.23/10万，中国男性由0.51/10万降至0.40/10万；全球女性由0.62/10万降至0.58/10万，全球男性由0.50/10万降至0.49/10万，中国和全球女性降幅相较男性均更高。预计2022年起，中国男性死亡率将降至全球平均水平以下，但中国男性标化死亡率仍高于女性人群(图4)。

在疾病负担方面，2020至2035年中国人群DALY值减少，而全球人群DALY值增加。中国和全球标化DALY率水平较为稳定，中国略有下降，全球略有上升。中国女性由8.05/10万降至7.62/10万，中国男性由11.75/10万降至11.21/10万；全球女性由17.10/10万升至17.51/10万，全球男性由13.09/10万升至14.14/10万(图4)。

讨 论

本研究结果显示，1990至2019年中国甲状腺癌发病率总体呈上升趋势，标化发病率低于全球平均水平，但中国人群标化发病率的年均增幅较全球更大，中国发病率及其标化率的增幅为全球平均水平的近3倍，变化幅度明显。该结果与2001至2015年对深圳市的研究结果[8]一致。中国和全球女性的标化发病率始终高于男性，但男性标化发病率增幅高于女性，中国男性增幅尤为明显，该性别差异特征在李斐等[9]发表的全球甲状腺癌疾病负担综述中也有一定体现。从年龄分布看，<60岁人群的发病率较高，这与Williams[10]甲状腺癌自然模型和高野模型[11-12]揭示的分型甲状腺癌病理特征结果一致。相较1990年，中国<60岁男性人群标化发病率显著提升，其数值与年龄增长呈正相关，而60～75岁中国男性人群的标化发病率相较<60岁男性人群明显降低，不同于中国和全球其他各年龄段人群的标化发病率皆表现为女性高于男性的特征，中国≥75岁人群男性标化发病率高于女性。其主要原因可能包括以下3点：(1)近年来，甲状腺癌诊断技术不断进步[13]，职工福利保障水平提高，劳动工作制度不断完善，存在一定程度的过度诊疗，可能引起<60岁男性和女性的标化发病率均大幅提升。(2)研究表明甲状腺结节恶变为甲状腺癌的风险随人群年龄增长而降低[14]，而伴随年龄增长的免疫反应下降与女性绝经后的激素变化则加剧了甲状腺癌的发病风险[15]，因此，甲状腺癌发病率并未与年龄呈绝对的正相关或负相关。(3)≥60岁中国男性人群较女性的医疗卫生服务利用程度更低，生活方式改变对男性人群健康的负面影响更大[16]，且女性在同等条件下对健康关注度更高[17]，因此，在≥60岁人群中，中国女性甲状腺癌早期检出率有所提升，中晚期发病率有所降低，而男性则相反，患有甲状腺癌的男性患者大多高龄时才被诊出[18]。

1990至2019年，中国和全球甲状腺癌死亡人数持续增加，与Deng等[19]对1990至2017年全球甲状腺癌疾病负担趋势研究结果相同，男性人群死亡数增幅高于女性。与1990年相比，2019年中国和全球各类人群死亡率均有所上升。年龄标化后，中国和全球总人群与女性人群的死亡率呈下降趋势，而中国和全球男性死亡率保持持续上升的趋势，2004年起，中国男性人群标化死亡率超过中国女性水平；2009年起，中国男性人群标化死亡率超过全球男性平均水平。从年龄分布看，与1990年相比，2019年中国男性各年龄层标化死亡率均有所上升，与女性人群情况相反，且中国男性的高标化死亡率集中在≥75岁人群。表明近年我国男性人群患病后死亡风险较高，老年男性人群死亡威胁尤为突出。这可能与以下几点因素相关：(1)中国中老年群体中，女性人群进行门诊治疗的概率显著高于男性[20]，从而及时有效地接受疾病治疗；(2)由于大多数甲状腺癌的病程为惰性[21]，中青年人群虽发病率较高但死亡风险较低，而老年人相比普通成人患预后较差类型的甲状腺癌的比率增加[22]，且其检出偏向晚期，恶性程度较高，疾病侵袭性更强[23]，死亡风险更大；(3)20世纪90年代进行的一系列研究体现当时我国部分三甲医院的患者存活率与国外相当[24-27]，但由于医疗资源分配不平衡，我国大量基层医院的医疗水平、硬件设施条件参差不齐[28]，整体医疗诊治水平有待提升，因而对甲状腺癌的控制力度与全球平均水平相比较弱，从而出现中国男性人群标化死亡率超出全球的情况。然而，全球和中国的标化死亡率分别在2012、2013年发生转折，逐渐呈下降趋势，且我国降幅较大，但截至2019年，我国男性人群标化死亡率依然高于全球平均水平。标化死亡率的下降可能与我国[29-30]和全球[31-34]2010年前后多版甲状腺癌指南的发布、相关研究的开展[35-36]和《中国癌症防治三年行动计划(2015-2017年)》等防治政策的制定及落实有关。

1990至2019年中国的标化YLL率、YLD率和DALY率均低于全球平均水平，中国及全球的甲状腺癌标化YLL率、标化DALY率均呈下降趋势，标化YLD率呈上升趋势，中国3项指标的变化率均高于全球。虽然整体上标化YLL率数值较大，对甲状腺癌的总体疾病负担仍占据主导地位，但当前中国标化YLD率增幅高于YLL率，中国男性和女性标化YLD率的增幅均接近全球的3倍，表明现阶段我国伤残损失所致的疾病负担持续加重，影响了我国居民的身体健康，对经济社会发展造成了一定阻碍。年龄分布方面，与1990年相比，2019年中国和全球各年龄段男性人群的标化DALY率均有所上升，除全球≥90岁女性人群外，中国和全球各年龄段女性人群的标化DALY率均有所下降；中国<70岁人群的疾病负担不断降低且逐渐远离全球水平，而≥70岁人群则疾病负担有所上升且逐步靠近全球水平；与全球的性别特征相反，中国≥75岁人群的标化DALY率均表现为男性高于女性。表明与甲状腺癌的流行趋势一致，中国老年男性人群的疾病负担沉重。

本研究通过对2020至2035年疾病负担数据的预测，预计我国甲状腺癌标化发病率上升，标化死亡率、标化DALY率下降，而全球标化发病率、标化DALY率均上升，标化死亡率下降。全球各指标均表现为女性高于男性，而我国女性人群的标化发病率高于男性，男性人群的标化死亡率、标化DALY率则持续高于女性。这可能是因为通过我国各类甲状腺癌诊疗指南、政策的出台与落实，我国人群整体的甲状腺癌疾病负担略有减轻，但男性人群的疾病负担仍明显高于女性，且中国人群的标化发病率仍以高于全球的速度持续增长。我国甲状腺癌疾病负担依然面临较为严峻的形势，需要引起高度重视。

根据现状分析及预测，推测甲状腺癌严重危害了我国及全球居民的健康，我国的流行趋势和疾病负担水平正向全球平均水平靠近，防治形势严峻，需继续完善由政府主导的甲状腺癌全社会防治体系。首先，在卫生行政组织层面，需通盘考量，从政策与制度上对临床研究、专家研讨等提供支持，合理分配资源，将甲状腺癌的防治重心向男性与老年人群适当倾斜，同时健全疾病的医疗保险和救助制度。其次，从医疗卫生机构层面，医疗服务人员需秉承“主动观察、伺机干预”[37-38]的原则避免过度诊疗的发生，需加速普及诊治规范并加强理论和实践培训，提升救治技术水平，特别是预防保健机构与基层社区需加强对疾病的预防控制与健康教育的力度。再次，在医学科研教育机构层面，需聚焦甲状腺癌诊疗过程中现有重难点问题，寻求技术突破，并加强对重点人群的研究关注，培养高素质专业人才。最后，全社会人群需强化卫生保健意识，充分利用卫生资源，改善自身生命质量，提升我国甲状腺癌的防治水平。