韩辉辨治肝豆状核变性月经不调经验*

★ 郑明翠 韩辉 吴丽敏 宋书婷 詹敏（.安徽中医药大学 合肥 2008；2.安徽中医药大学第一附属医院脑病中心 合肥 200；.中国科学技术大学附属第一医院生殖医学与产前诊断中心 合肥 2000）

肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）又称威尔逊病，是由于致病基因ATP7B 突变，引起体内铜代谢障碍的一种常染色体隐性单基因遗传疾病，临床多表现为锥体外系、肝脏损害、角膜（K-F）环等症状［1-2］。ATP7B 基因突变引起体内胆管排泄铜离子受阻，人体合成血浆铜蓝蛋白的能力降低，导致大量的铜沉积在肝脏、大脑、角膜、肾脏等组织器官［3-4］。HLD 女性发病年龄多见于生育时期（20～30 岁），常伴有月经不调症状，中国的发病率远远高于其他国家，且该病是我国较常见的神经遗传病之一［5-6］。女性HLD 患者多伴有月经不调症状，在一个世纪之前就已有报道［7］，如初潮时间延迟、月经周期或经血量异常，或是月经前、经期腹痛等症状。近年来由于人民生活水平的提高及经济的发展，与生活质量相关的症状如月经不调症状，逐渐引起患者及临床医生的重视。

由于HLD 起病隐匿且复杂多变，中医学根据其临床症状表现不同，将该病归属于“肝风”“颤病”“痉病”“癫狂”“黄疸”“积聚”“臌胀”等范畴，多因先天禀赋不足、铜毒内生，铜浊邪毒酝生湿热，痰瘀互结导致本病。痰瘀二邪贯穿HLD 发病的始终，交互影响，构成了HLD 发病的主要病因病机，成为HLD 发病的关键［8］。“肝豆灵汤”由郁金、陈皮、黄连、大黄、莪术、丹参、姜黄、金钱草、泽泻等组成，具有祛痰化瘀、活血散结之功效，对痰瘀互结型HLD 临床疗效较好［9］。HLD 月经不调患者常兼见月经周期、量、质、色等的改变，而中医药在治疗月经不调方面具有一定的优势与疗效。韩辉副教授、副主任医师从事临床、科研、教学工作十余载，在中医药防治内科疾病方面积累了丰富经验。韩辉认为，HLD 月经不调患者多本虚标实、抑或虚实夹杂，以先天肾虚亏损为本，痰浊瘀血为标，后期痰瘀夹杂铜毒，进一步加重肾虚而致月经不调，可在“肝豆灵汤”基础上加用补肾药物进行治疗，标本兼治，收效颇良，现将其选用补肾化痰祛瘀方治疗HLD 月经不调经验总结如下。

1 辨识病机——标本兼顾

1.1 肾虚亏损，痰瘀互结 肾，先天之本，主藏精、生殖，可促进人体生长发育和生殖功能。自《素问·上古天真论》提出“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”以来，肾为生殖之本的论点就为历代医家所认同。女性月经产生机制以“肾-天癸-冲任-胞宫”为轴，肾气旺盛，天癸至，冲任通，精血注入胞宫则产生月经［10］。《傅青主女科》曰：“经水出诸肾。”经期或前或后，或断或续，主要原因是“肾郁而气必不宣，乃肾气或通或闭”。《校注妇人良方》曰：“肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下，否则不通也。”HLD 患者因先天禀赋不足，肾脏开合失司，铜毒内聚，酿生湿热、痰浊之邪。正如《素问·评热病论》云：“有病肾风者，目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不能食。”提示人体肾虚时，阳邪乘虚，水气上迫于肺、脾，出现痰浊致病症状，如眼睑浮肿、腹中肠鸣、身体重滞等。肾主水，肾气不足，气化失司，水液代谢异常，聚湿生痰，阻滞脉络，进而引起月经不调。

“瘀血”之词由医圣张仲景首次在《金匮要略》中提出，它既是致病因素，又是病理产物——血行不畅而瘀滞。《灵枢·刺节真邪》：“宗气不下，则脉中之血，凝而留止。”即瘀血导致经血不通，治宜活血化瘀，通调血脉。《万事女科》提出“气郁血滞而经不行”，《医林改错》认为“久病入络为瘀”。久病瘀血内生，气机受阻，内起癥瘕。《素问·至真要大论》指出：“疏其气血，令其调达，而致平和。”即瘀血去，则新血生，身体达到一种健康状态。《景岳全书·痰饮》曰：“五脏之病，虽俱能生痰，然无下由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”肾虚水泛，聚而生痰，痰阻气机，日久成瘀，痰瘀之结相辅相成，引起妇人月经不调。《素问·逆调论》云：“肾者水藏，主津液。”若肾气不足，气化无力，不能推动月经，导致月经不调；其次，水液精微失运，聚而成痰湿。

1.2 痰瘀郁久，铜毒内聚 HLD 是由于患者体内铜代谢障碍而引起大量的铜沉积在身体组织器官。铜作为人体不可或缺的微量元素之一，来源于饮食水谷，有赖于脾胃运化，属于人体津液的一部分［11］。瘀血痰湿作为人体病理产物，蕴久酿热生火，变化成毒，铜随血液阻滞停聚于脏腑形成铜毒，从而引发机体组织产生“铜毒”所致的HLD 临床表现。肾为先天之本，先天禀赋不足，致使肾主开阖功能失司，无法正常输送“铜”至全身组织器官，以致铜毒内生；肾主二便功能失调，铜毒外泄出路不通，加之瘀血痰浊阻滞，导致患者体内铜毒内聚。铜浊毒邪进一步聚集体内，继续酿生湿热、痰浊等致病因素，铜毒、痰浊、瘀血，三者相辅相成，内聚机体，引起复杂多变的临床表现。

《诸病源候论·痰饮病诸候》指出：“痰饮者，由气脉闭阻，津液不通，水饮气停在胸府，结而成痰。”津液代谢障碍，聚而成之痰，随气机升降，无处不至。《血证论》云：“痰水之壅，由瘀血使然。”“血积既久，亦能化为痰水。”《诸病源候论》还提出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。”《金匮要略》提出“痰饮致瘀”。津血同源，痰为津聚，瘀为血滞，痰瘀亦可同病，故有“痰瘀同源”的说法［12］。《血证论》亦曰：“血积既久，亦传化为痰水。”古往今来均有痰瘀同见、互结之论。朱丹溪首倡“痰挟瘀血，遂成窠囊”之论，认为痰瘀多因气化不及，或气滞不运，津变成痰，血滞成瘀，痰瘀互为因果而致病。由上可知，本病多为本虚标实抑或虚实夹杂，常在肾虚基础上，兼杂痰瘀之证，随病程之久，痰瘀裹挟铜毒，进一步加重肾虚而致月经不调。

2 确立治法——补肾兼顾化痰祛瘀

根据上述HLD 的病机，韩辉常采用补肾兼顾化痰祛瘀的方药进行治疗。体内津液聚而不散，运行代谢障碍，肾不藏精，肝不藏血，脾不统血，易生瘀证。先天禀赋不足，肾阳亏虚，开阖不利，水湿上泛，聚而生痰；命门火衰，脾失健运抑或肾阴不足，虚火内生，灼津为痰。《丹溪心法》曰：“痰之为物，随气升降，无处不到。”痰浊碍气阻络，致血行缓慢而成瘀血。痰邪夹瘀携铜毒，蕴结于女性胞宫而成包块积聚，引起带下不爽、乳房肿结、体型肥胖、月经不调、痛经、闭经等症状。《素问·调经论》指出：“病久入深，营卫为之行涩，经络时疏，故不通……”女子以血为本，血是月经的物质基础，气行则血行，气血调和，经候如常［13］。

痰瘀相关之论，最早见于《黄帝内经》，但在治疗上，医家多痰、瘀分而治之。而朱丹溪针对痰瘀之证，率先提出“痰瘀同治”之法，其在《金匮钩玄·卷之三·妇人科》指出：“痰多占住血海地位，因而下多者，目必渐昏，肥人如此；肥人不及日数而多者，痰多，血虚有热。淡色过期者，乃痰多也。”较为清晰的诠释了女性患者月经不调的症状［14］。临床可采用祛瘀化痰、活血散结之“肝豆灵汤”加减补肾药物等，治疗HLD 月经不调。

HLD 月经不调患者病因病机以肾虚为本，痰瘀互结为标，随着病程之久，体内痰瘀之证夹杂铜毒进一步加重肾虚而致月经不调。治疗时需辨证与辨病相结合，治疗以补肾为本，化痰逐瘀为标，标本兼治，邪正兼顾，寻因求本，改善患者症状。痰瘀同治应化痰祛瘀两者兼顾，注意辨别痰瘀孰轻孰重，以作为临证处方、加减用药之关键［15］。韩辉副教授临证通过对患者诊察脉象、辨别体质，分析症状，推求病因，准确辨证，予以痰瘀同治，祛瘀散结。临证时机圆法活，遣方时配伍恰当，收获颇益。

3 病案举例

王某，女，30 岁。2018 年5 月4 日入院治疗。主诉：发现角膜K-F 环2 年余，四肢不自主抖动1年余。病史：患者于2016 年2 月因眼部外伤就诊于当地医院眼科，检查发现角膜K-F 环阳性，后就诊于外院，诊断为肝豆状核变性，未行相关治疗。2017 年5 月患者出现四肢及头部不自主抖动，以左上肢及右下肢为主，坐立时抖动加重，自行口服青霉胺。2017 年8 月抖动症状较前加重，就诊于外院，给予葡萄糖酸锌、叶酸、甲钴胺等治疗，症状未见改善。2017 年9 月入我院行静脉驱铜治疗，症状好转后出院，后院外口服驱铜药物联合中药治疗。病程中患者腰部酸痛，月经不调，无言语不清、口角流涎、精神行为异常，无腹胀黄疸，纳差，夜寐不安，二便可。

患者平素月经不规律，3～4 d/60～80 d，量少色红，有血块，痛经表现为腹部疼痛呈持续性隐痛伴腰骶部胀痛，末次月经2017 年8 月20 日，量少。辅助检查：性激素系列未见异常。妇产科彩超回示：子宫附件未见明显异常。刻诊：肢体抖动，胸脘痞满，腰部酸痛，肌肤甲错，畏寒神疲，口淡不渴，偶有便秘，舌质黯胖有瘀斑，苔薄腻，脉弦滑。中医诊断：颤病（痰瘀互结证）。西医诊断：肝豆状核变性（脑型）。治法：补肾祛瘀化痰，活血散结。处方：郁金12 g，陈皮10 g，黄连10 g，大黄6 g后下，莪术8 g，丹参10 g，姜黄6 g，金钱草12 g，泽泻12 g，杜仲10 g，枸杞子10 g，熟地黄10 g，菟丝子6 g，淫羊藿6 g，益母草10 g，当归10 g。14 剂。每日1 剂，水煎服。

二诊：自诉腰部酸痛、畏寒神疲、口淡不渴等症状较前好转，但仍感胸脘痞满，纳眠改善，舌下静脉瘀大，舌苔较前改善，脉弦滑。追问患者平日情绪易于波动。守原方加吴茱萸10 g、鸡血藤12 g，继服14 剂，煎服法同上。

三诊：自诉胸脘痞满较前好转，腰部酸痛改善明显，情绪较前改善，纳眠改善明显，舌下静脉瘀血较前减轻，自觉小腹坠胀感，舌质稍暗，苔薄白，脉滑。效不更方，守上方继续服用14 剂。服第5剂时，月经来潮。

按：患者为青年女性，体型偏胖，痰湿壅阻，症见胸脘痞满，腰部酸痛，肌肤甲错，畏寒神疲，口淡不渴，偶有便秘，根据舌脉辨证，其标为痰瘀互结证。其本为肾虚，故见畏寒，腰部酸痛。治以祛瘀化痰、活血散结之剂，兼以补肾之药。方中郁金为芳香类药物，疏肝利胆，行气解郁，化浊通窍；姜黄行气破瘀，通经止痛；大黄攻下荡瘀血，《本草衍义补遗》云：“（大黄）泄去亢甚之火，使之平和，则血归经而自安。”且促进铜毒从粪便排出，减轻体内铜毒蕴蓄；当归养血和营，行血去瘀；泽泻健脾利湿；陈皮化痰理气；丹参、郁金、莪术、益母草活血化瘀，临证时常与陈皮相伍，理气以行血。治疗痰瘀同病，应配伍理气药，以行滞开郁，条达气机。临证配伍补肾药物，如杜仲、枸杞子入肝肾经，补益肝肾；熟地性甘、微温，入血分，补血滋阴以养肝肾；菟丝子平补肝肾，补阳益阴；淫羊藿性味辛甘、温，不独益肾壮阳，且能通经活络。二诊时患者腰部酸痛、畏寒神疲等症状好转，但舌下静脉瘀大，且平日情绪较易波动，古人云“妇人属阴，性多执滞”“七情郁而生痰动火”，配以吴茱萸疏肝解郁，鸡血藤舒筋活络、行气补血。三诊时患者症状好转，自觉小腹坠胀感。效不更方，服药5 剂时，月经来潮。

4 结语

HLD 患者病久，体内积聚之铜毒以血为载体，沉着瘀积于脏腑之络脉，病邪深入，铜毒沉积，络脉瘀阻，气血不通，成瘀成痰。中医药治疗HLD 月经不调痰瘀互结证有其一定的优势。与一般月经不调患者相比，HLD 患者因先天禀赋不足，致铜毒内蕴、痰瘀互结，随着病程之久，痰瘀与铜毒交织互为因果，加重肾虚而致月经不调。临床应根据HLD患者的具体表现辨证论治，注重痰瘀铜毒并治，祛痰化瘀、活血散结乃治疗总则，针对患者不同病因和病机的转变过程，可合理运用补血强肾、解毒泻热、通腑利湿、健脾扶正等药物随证加减，使络脉畅通，气血调畅，促使铜浊毒邪从体内代谢排出。韩辉治疗HLD 月经不调，结合患者体质及辨病，在化痰祛瘀基础上兼以补肾，临床疗效明确。