张念志辨治慢性阻塞性肺疾病经验探析*

★ 陈晶晶 张念志（1.安徽中医药大学 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230031）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）作为一种常见呼吸系统疾病，呈渐进性和不可逆性，临床表现为气流受限，严重影响患者肺脏呼吸功能［1］，其病情随着病程进展而加重，最终可导致呼吸衰竭和肺心病［2］。COPD 具有致残率高和致死率高等特征，目前尚无有效的根治手段［3］，严重危害人类的健康［4］。现代医学治疗COPD的药物主要包括糖皮质激素、支气管舒张剂、抗感染药物等，能够有效控制急性发作，但如何治疗COPD稳定期是目前呼吸科领域的研究重点［5］。传统中医药治疗COPD 具有提高机体免疫力、改善呼吸肌疲劳及缓解局部病灶炎症等优势［6］。张念志教授是安徽省中医药领军人才，博士研究生导师，从事临床、科研、教学工作30 余载，理论功底深厚，治法灵动多变，选方思路清晰，用药精准独到，理法方药俱悉，笔者有幸侍诊左右，观其运用中医药治疗本病疗效显著，现对其经验总结如下。

1 病因病机

国医大师洪广祥［7］认为宗气参与了COPD 的全程，导致COPD 发病的关键病机为宗气不足。“反复感邪、痰瘀互结”是导致COPD 肺功能下降的重要病因，随着病情不断恶化，肺病及心，心阳涣散，而出现呼衰、心衰及昏迷等危重症候，临床治疗以补益宗气为切入点，适当结合涤痰行瘀，则虚实并治。国医大师周仲瑛［8］认为本病分外感和内伤，咳喘急性发作属于外感；咳喘日久属于内伤，痰阻于肺，肺失清肃，为COPD 重要因素，临床应治辨外感内伤，注重寒热虚实，辨痰祛邪为要，重视肺之宣降，扶正补虚治本，兼顾利水化瘀。

吾师认为本病属于祖国医学“肺胀”“虚喘”等范畴，患者多为慢支、肺气肿或哮喘等疾患进一步发展而来，临床以咳、喘、痰为主症，患者大多年事较高，每遇风邪侵袭而复发，迁延不愈，“久病必虚”，正虚推动无力，而易形成痰饮和瘀血，痰瘀互结，又成为新的致病因素，进而导致五脏六腑营养匮乏，机体抵抗力低下，肺功能渐进性受损。张教授指出，本病急性期发作的首要诱因在于“风邪扰动”，引动体内伏痰和瘀血，进而阻塞气道而发病。本病缓解期与“肺虚”“脾虚”“肾虚”密切相关。肺主气司呼吸，若肺气亏虚，则卫表不固，抗御能力低下，易出现咳嗽、气逆、咽痒等症。脾主运化精微，若脾气亏虚，则气血乏源，营养吸收受阻，易出现痰多、消瘦、自汗等症。肾主纳气行水，若肾气亏虚，则肾纳失司，津液运行障碍，易出现喘促、腰困、浮肿等症。

概言之，风邪扰动、痰瘀互结、肺脾肾虚为COPD 的关键病机，肺脾肾虚为本，风痰瘀杂至为标。因此，张教授治疗本病，从整体观念出发，详加辨证施治，或驱邪（祛风、化痰、行瘀），或扶正（补肺、健脾、益肾），三因制宜，标本兼顾，可获良效。

2 诊疗特色

张教授临床诊疗COPD 的思路环环相扣、层层递进，在临证时着重从风、痰、瘀、虚这四个方面论治本病。

2.1 以祛风宣肺为首，提高肺脏功能 《临证指南医案·卷五》云：“盖六气之中，惟风能全兼五气，如兼寒则曰风寒，兼暑则曰暑风，兼湿则曰风湿，兼燥则曰风燥，兼火则曰风火……由是观之，病之因乎风起者自多也。”张教授指出，风为阳邪，统领它邪，易袭阳位，致病范围广泛，易上扰清窍，侵犯头面和肌表，所谓“伤于风者，上先受之”［9］。肺为华盖，在五脏之中位置最高，主气司呼吸，肺主皮毛且开窍于鼻与外界相通［10］。肺为娇脏，感受风邪，肺先受之。

《素问·风论》曰：“风者，百病之长也。”张教授认为风邪是COPD 的首要外因，急性期要特别重视祛风宣肺，调护机体营卫，改善患者肺功能。临床有偏寒、偏热、偏燥之不同。偏风寒者临床常用中药有：细辛、麻黄、桂枝、荆芥等；偏风热者临床常用中药有：柴胡、木贼、芦根、菊花等；偏风燥者常用中药有：梨皮、桑叶、苦杏仁、百合等。

2.2 以化痰消瘀为轴，祛除病理因素 陈四清等［11］认为COPD 的病理核心为炎症，而痰饮与呼吸道持续炎症及释放的多种细胞因子关系密切，临床观察发现二陈汤加味可以对抗炎症，保护肺组织的功能。王玮等［12］认为COPD 属久病顽疾，临床应从瘀论治，根据COPD 病情缓急，结合患者体质，进行整体辨证，灵活运用活血化瘀法，有助于防治COPD 进展，提高患者临床疗效。

《诸病源候论·痰饮病诸候》云：“诸痰者，此由血脉奎塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”由此可见，瘀血和痰饮二者息息相关，皆为机体津液代谢运行失常所产生的病理产物。张教授认为，痰瘀互结贯穿于本病的始末。临床应以化痰祛瘀为轴，中病即止。临床常用中药有：半夏、桃仁、茯苓、当归、泽泻、山楂、胆南星、川芎等。久病络瘀者，应酌情加入“血肉有情”之品，以加强药力，使痰去瘀散。常用地龙、全蝎、土鳖虫之品，以其活跃灵动之性，能荡涤凝痰与败血。

2.3 以培土生金为法，杜绝生痰之源 培土生金法即通过健脾补肺的方法以达到杜绝生痰之源、扶正固本的功效［13］。汤翠英等［14］通过临床研究发现健脾益肺颗粒治疗肺脾气虚型COPD 患者，可升高HDACs 活性与表达，降低IL-6 和IL-8 水平，从而改善患者的肺部炎症。李航等［15］根据五行学说，认为“土为金母”，肺气的宣发肃降有赖于脾的运化布散功能，临床观察发现培土生金法不仅能改善患者肺脾气虚的病理体质，还能改善患者的生活质量以及预后，故临床上治疗COPD 应重视培土生金。

《医碥·杂证·咳嗽》云：“脾胃先虚，不能制水，水泛为痰，乘肺而嗽。”张教授指出COPD 患者均需依赖脾胃之气来输布药力，若脾胃气虚，则百药难效；若土不生金，则痰源难消，治疗本病特别重视培土生金法的运用，通过调补脾肺，使脾气健旺，肺表固强，咳喘自平。在临床诊病过程中，常询问病人的饮食情况，重视调补病人的脾胃，强调使用健脾益气之品。张教授临床辨治常选用太子参、山药、苍术、黄芪、薏苡仁、茯苓、白术、大枣、芡实、炒扁豆、陈皮之品，以杜绝生痰之源。

2.4 以补肾培元为根，改善咳喘症状 孙子凯等［16］认为“肾虚”和人体免疫力关系密切，也是COPD 患者反复感染的重要原因。药理研究证实，通过补肾中药的治疗，可以促进肾上腺皮质的功能，提高机体的抗病能力。临床观察发现固本咳喘方能有效改善COPD 缓解期患者的咳嗽、咯痰、喘息、胸闷、气短、乏力等症状。宋秀明等［17］认为COPD 患者后期以肾虚为主要矛盾。选用已故名老中医李可补肾培元的验方（培元固本散）结合西医常规处理治疗COPD 稳定期Ⅱ-Ⅲ级患者，结果发现补肾中药不仅能够改善COPD 患者的临床症状，而且有利于患者肺功能的恢复。

《医碥·气》曰：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深。”张教授认为，患者咳喘日久，动则加重，“久病必虚”，此“虚”乃肾元亏损。治当补肾培元为根。若肾气不足者，治宜温肾纳气，张教授常选用淫羊藿、西洋参、沉香、磁石、补骨脂、仙鹤草等；若肾阳不足者，治宜温肾助阳，张教授常选用制附片、桂枝、肉桂、仙茅、丁香、川椒等；若肾阴不足者，治宜滋阴补肾，张教授常选用女贞子、旱莲草、熟地黄、知母、五味子、麦冬等；若肾精不足者，治宜补肾填精，张教授常灵活选用“血肉有情之品”，诸如蛤蚧、鹿角胶、鹿角霜、冬虫夏草、阿胶、海马等；若肺肾不足，气阴两虚者，张教授常选用北沙参、太子参、天冬、石斛、生地黄、黄芪等；若脾肾阳虚，水湿上泛者，张教授常选用泽泻、白术、车前子、猪苓、茯苓、苍术等；若肺病及心脑，气血衰败者，出现喘脱之危候，张教授常急用参附汤送服蛤蚧粉以回阳救逆，同时结合现代医学进行救治。

3 典型病例

患者田某，男，78 岁，2018 年9 月2 日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰30 余年，活动后气喘10 余年，再发加重7 天。症见：咳嗽、咯白粘痰、胸闷气喘，口唇发绀，夜尿频数，腰困乏力，恶寒怕冷，大便秘结，伴咽痒鼻塞，舌质暗，苔白厚腻，舌下静脉迂曲，脉沉滑涩。西医诊断：AECOPD。中医诊断：肺胀，证属气阳亏虚、风痰瘀阻。治法：温阳散风、化痰行瘀、降逆平喘。处方：五味子6 g、桂枝12 g、炒白芍30 g、厚朴9 g、杏仁9 g、桃仁10 g、地龙6 g、生白术30 g、附子12 g先煎、蛤蚧一对、人参12 g先煎、干姜12 g、细辛3 g、炙麻黄9 g、荆芥9 g、辛夷9 g包煎、木蝴蝶6 g、炙款冬花12 g、炙甘草6 g。7 剂，每日1 剂，早晚饭后半小时温服。

2018 年9 月9 日二诊：胸闷气喘、恶寒怕冷、鼻塞鼻痒好转，咳嗽咳痰减轻，大便已成形，仍腰困乏力，不思饮食，舌质暗，舌苔薄腻，脉沉涩。效不更方，稍作加减。原方去辛夷、木蝴蝶，加狗脊30 g、鸡内金20 g。续服7 剂。

2018 年9 月16 日三诊：腰困改善显著，稍有胸闷，喘息不显，夜尿1～2 次，舌质淡苔薄白脉沉。仍守原法，去细辛、款冬花，加淫羊藿15 g、沉香6 g后下、巴戟天10 g。续服7 剂。

2018 年9 月23 日四诊：诸症平稳，未见反复，继续上方巩固治疗。

按：本例乃气阳亏虚，痰瘀互结，风寒外袭，气道受阻，发为肺胀。治宜温阳散风，化痰行瘀，降逆平喘。以四逆汤、人参蛤蚧散、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤加减，方中制附片辛甘大热，可以补命门真火、温水化气［18］，人参、蛤蚧纳气平喘，麻黄、桂枝、干姜、细辛祛风散寒、温肺化饮，厚朴、杏仁降气平喘，五味子、白芍敛阴合营，大剂量生白术可健脾运肠［19］，肠腑开则肺气降，气机通透、喘息自平，款冬花润肺止咳，辛夷、木蝴蝶宣通鼻窍、养阴润喉，地龙平喘活血、以助药力，现代药理研究表明［20］地龙具有松弛气管平滑肌、抗过敏、调节免疫等功效，诸药合用，风痰瘀虚兼顾，温而不燥，散中有收。培土可以生金，故二诊时加鸡内金开胃醒脾，腰困明显加狗脊，补肾强腰。肾之元阳为人体生命活动之根本，故三诊时加淫羊藿、沉香、巴戟天补肾纳气，防治患者复发，提高远期疗效。

4 结语

COPD 是呼吸科常见病、多发病，其特点是病程漫长，迁延不愈，呈渐进性及不可逆性进展，至今尚无根治办法，随着学术研究的进展，近年来，基于诸多国内外医家的共同努力，逐渐形成了中西医结合治疗COPD 的诊疗体系，传统医学的优势和特色尽显，无论是急性发作期还是稳定期，均可以让中医中药更多地辅助，中医中药对于提高患者生存质量、保护肺功能以及缓解西药的副作用等均有积极的作用。张教授指出，由于COPD 病机的特殊性和复杂性，临床上应注意拿捏患者风、痰、瘀、虚各自的表现程度，结合患者体质采取个体化治疗，灵活选方用药，从根本上为患者解除病痛。张教授辨治COPD 治疗效果显著，为控制COPD 的进展、延长患者的生存时间开拓了新思路，其用药的作用机制有待于进一步研究。