小柴胡汤合四妙丸治疗肝胆湿热型男科疾病应用举隅*

2020-02-11洪建勋邓棋卫孟萍杨雪周微红田群江西中医药高等专科学校江西抚州344000

江西中医药大学学报 2020年5期

★ 洪建勋邓棋卫* 孟萍杨雪周微红田群（江西中医药高等专科学校江西抚州 344000）

肝胆湿热证是指湿热蕴结肝胆所表现的证候，多由感受湿热之邪或嗜食肥甘厚腻或脾失健运湿热内生所致，其临床表现为寒热往来、胁肋胀痛灼热、胁下痞块、身目发黄，或腹部胀满口苦、咽干、欲呕、厌食，或阴囊潮湿瘙痒、睾丸肿痛、小便发黄、白浊遗精等，舌象多为舌质红苔黄腻，脉多弦滑或弦数［1-3］。肝的疏泄对于男性性功能的正常发挥具有重要意义，如果湿热下注肝经阻滞气机，扰动相火，肝气失畅，则易出现阴囊潮湿、会阴疼痛、遗精白浊、阳痿早泄或者易性冲动但举而不坚，坚而不久等各种症状［2］。该证病位在肝胆，病性为湿热，而小柴胡汤治疗邪在少阳，功在疏肝泄胆，是肝胆疾病的常用方；四妙丸主治湿热痿证，是湿热下注的主方，两者合用针对肝胆湿热下注甚为合拍。笔者临床运用小柴胡汤合四妙丸治疗该类病证取得满意效果，兹不揣浅陋，介绍如下，恳请同道斧正。

1 案例举隅

1.1 案例1 患者，男，29岁，工人。2018年8月13日，初诊。主诉：过快射精1 年。1 年前结婚，婚后发现每次性生活大约2 min 即射精，阴茎能勃起，硬度尚可，每周性生活3～4 次。现性欲冷漠、晨勃消失、阴囊湿痒，纳可，大便日2～3 次，便粘，有后重感，小便黄，寐可。舌偏红，苔黄腻，脉弦偏细。诊断：早泄。证属肝胆湿热。治以清肝除湿。方用小柴胡汤合四妙丸加减。柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，苍术10 g，黄柏10 g，生薏苡仁30 g，怀牛膝15 g，败酱草15 g，大血藤20 g。5 剂。

2018 年8 月18 日，二诊。药后阴部潮湿已除，早晨偶有晨勃出现，大便成形，日2～3 行，后重感消失，小便仍黄，纳寐可，服药期间偶有恶心欲呕。舌淡红苔薄黄腻润，脉弦滑偏细。柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，苍术10 g，黄柏10 g，生薏苡仁30 g，生白术12 g，泽泻12 g。5 剂。

2018 年11 月25 日，三诊。药后每次性生活能在3 min 以上。现口干，大便日2～3 次，便粘，小便频数、色黄，纳寐可。舌偏红，苔黄腻稍滑，脉左弦偏细，右平。柴胡12 g，黄芩9 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，苍术10 g，黄柏9 g，生薏苡仁30 g，怀牛膝12 g，车前子15 g布包。5 剂。

2019 年2 月22 日因感冒前来就诊，诉服药后性生活每次能持续5 min 以上。

按：早泄是指房事时过早射精，不能引起性伴侣的高度快感而言，现代医学研究认为早泄的发生与血清素和5-羟色胺有关，但具体机制并不明确，治疗上多采用行为疗法、局部麻醉法、三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等，但其疗效并不确切［4］。中医认为该病的发生多由情志内伤、湿热内留、纵欲过度、久病体虚等所致，其病机为肾失封藏，精关不固，病位多在心、肝、脾、肾。精气排泄，关键在于肾的闭藏，但和脾的升清，心主神志，肝主疏泄密切相关［5-10］。其中任何一环出现了问题，都可能导致早泄的发生。足厥阴肝经“循阴股入毛中，过阴器抵少腹”“肝者筋之合也，筋者聚于阴器”，其和阴器关系密切。肝气疏泄正常，气血调畅，阴器得气血之充盈，才能正常勃起、交媾。若湿热阻滞肝经，气血运行不畅，无法“淫气于筋”，清晨肝气升发受阻，则晨勃无力，气血不得充盈阴器则勃起困难；湿热熏蒸肝胆，或阻滞气机郁而化热，扰动肝胆中之相火，相火偏旺上扰心神，心神动摇，下扰精室，精不闭藏，则疏泄无度故出现早泄［6］，如《辨证录》所言：“火上炎则水火相隔，心之气不能下交于肾，肾之关门大开矣，盖肾之气必得心气相通，而始能藏精而不泄，今心不能摄肾而精焉得而不走乎。”又如《天下至道谈》言：“呜呼慎哉，神明之事，在于所闭，审操玉闭，神明将至。”精气不闭，神失所养，则性兴奋阈值降低，房事易泄难控［6］。湿热下注阴器，则阴囊毛际潮湿、腥臊、瘙痒。精气常泄，故精室常亏而不盈，精亏不足养心则性欲低下。该案患者主诉射精过快，且性欲低下、晨勃消失、阴囊湿痒，大便粘腻后重，更兼舌偏红，苔黄腻，从症状和舌脉都表明肝经湿热是其病机所在。方用小柴胡汤清肝、降肝、疏肝，四妙丸清下焦湿热。具体而言黄芩清肝火，肝火平则不能上扰心、下扰精室而心有所主，肾可闭藏，黄柏燥湿兼协助黄芩兼清肾火。苍术、生薏苡仁、姜半夏分别健脾燥湿、清热利湿、燥湿化痰，而怀牛膝引药直达下焦，则湿邪得去。湿热得去，再用柴胡恢复肝的疏泄功能，则气机调畅。一诊中因考虑湿热之邪较重而湿邪阻滞气机容易血行不畅而无法充养阴器故仿《北京市中草药制剂选编》中前列腺汤之意加败酱草和大血藤清热利湿而活血。二诊患者诸症缓解且诉服药期间偶有恶心欲呕，乃清热药伤脾所致，故去败酱草、大血藤，加生白术、泽泻健脾利湿。三诊继续缓解，故效不更方，小柴胡汤合四妙丸加车前子。

1.2 案例2 患者，男，17 岁，学生。2019 年12月31 日，初诊。主诉：无梦而遗3 月余。3 个月前开始出现无梦而遗精，每月10 次左右，伴小便白浊，尿道刺痛，尿不尽，阴囊潮湿，小便黄，口干，心烦，记忆力差，注意力不集中，易性冲动，腰酸，晨勃不明显，纳可，大便粘，日1 行，寐浅，不易入睡。舌胖大质红苔黄厚腻满布舌面，脉细偏涩。诊断：遗精。证属肝经湿热。治以清肝除湿。方用小柴胡汤合四妙丸加减。处方：柴胡12 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，炙甘草10 g，苍术10 g，黄柏10 g，生薏苡仁30 g，怀牛膝12 g，生姜3 片。5 剂。

2020 年1 月6 日，二诊。药后小便白浊、尿道刺痛、口干心烦消失，睡眠转佳，本周遗精1 次。现仍有阴囊潮湿，小便黄，腰酸，大便粘，日1 行。纳可。舌淡红胖大苔白，脉左细涩，右滑。处方：柴胡12 g，黄芩9 g，姜半夏10 g，炙甘草9 g，苍术10 g，黄柏10 g，生薏苡仁30 g，怀牛膝15 g，生姜3 片。5 剂。

后因疫情未能继续就诊，电话随访，每月遗精2～4 次，白浊基本消失，但小便偶有刺痛。

按：遗精是指不因性生活而精液遗泄的病症，凡未婚男子，或婚后夫妻分居，长期无性生活者，一月遗精1～2 次，属于生理现象，如每周超过2 次则属病态［2］。其病机和早泄相同为肾失封藏，精关不固，病位多在心、肝、脾、肾。该案患者和案例1 患者病机类似也是湿热熏蒸肝胆导致心不能主神志、肝不能主疏泄、肾不能主闭藏。在症状上有所不同的是，该案患者容易性冲动，这是因为肝经湿热，相火郁炽以致心火亢盛，心火亢盛则阳事易举，《景岳全书》云：“盖遗精之始，无不病由乎心，正以心为君火，肾为相火，心有所动，肾必应之。”患者口干、心烦即相火扰动心火之佐证。另外该患者出现小便白浊，尿道刺痛，这是因为肝经湿热下注扰动精室。《医宗金鉴·删补名医方论》曰：“筋痿阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。”因为病机相似故治法相同，仍以小柴胡汤合四妙丸加减。

2 经验体会

下面笔者从男科病肝胆湿热证的诊断、遣方用药和注意事项等三方面介绍辨治该病的经验体会。

临床不难用药而难于识证，该病证的诊断要点在于阴部潮湿粘腻，臊、腥臭，痒，甚至内衣黄染，小便黄赤，口干、口苦、口粘，舌淡红或红，舌苔黄腻，脉弦或数，其人烦躁易怒等［11-13］，其中阴汗的性质在辨证中有关键意义。临床中也常见另一种情况，患者阳痿早泄遗精等，伴有阴部湿冷，小便清长，畏风怕冷，腰膝酸软等，这种多属肾阳不足，寒湿下注［11-13］，但与肝胆湿热下注证都存在性功能障碍和阴部潮湿，具有一定的相似性，因此临床需要仔细鉴别。

肝藏血、主疏泄，从肝脏的生理来看，肝脏本身不会生湿热，湿热的产生主要和脾胃密切相关［14］。因此在治疗此类疾病时，要兼顾恢复脾胃的生理功能，避免重伤脾胃之阳。小柴胡汤合四妙丸中，虽有黄芩、黄柏，但两者都非大苦大寒之品，且方中半夏、生姜、薏苡仁、苍术都是健脾益胃之品能够全面顾护脾胃之气，两者合方祛邪而不伤正。在本科教材中治疗肝胆湿热选用龙胆泻肝汤比较常见，而且临床报道显示其确实疗效满意，但方中龙胆草大苦大寒，驾驭不慎容易伤及脾胃［15］，故笔者避而不用而选用更为稳妥的小柴胡汤合四妙丸。总之，标本兼顾、顾护胃气这是笔者治疗选用小柴胡汤合四妙丸用治肝胆湿热证的初衷所在。

男科疾病中出现胆肝湿热证时需要告诫患者及时治疗，因为湿为阴邪易伤阳气，而热邪也容易耗阳气，拖延日久，正气不足而又湿热缠绵，临床治疗颇为棘手。此时选方用药更需稳妥，笔者常用小柴胡汤、四妙丸、薏苡附子败酱散合方治疗，也颇为中的。另外在疾病期间应当嘱咐患者，注意卫生、禁食辛辣、避免熬夜、避免感冒、戒除烟酒、戒除手淫、避免同房，同时对未婚男青年要进行思想引导，对已婚男青年要进行心理安慰。