回肠造口围术期护理进展

李银玲, 杜晓妍, 万敏敏, 郑学风

(青岛大学附属医院西海岸院区 胃肠外科, 山东 青岛, 266000)

结直肠癌(CRC)是全球第3位的恶性肿瘤，发病率和致死率较高[1]。据国内相关统计资料显示，近年来，伴随饮食结构的改变及生活水平的提高，2015年新发病例37.6万例，死亡19.1万例，发病率和死亡率分别位居第3位和第5位[2]。目前，结直肠癌发病率仍有不断上升的趋势，据相关数据显示，在西班牙、东欧，还有亚洲东部的一些国家，包括中国、韩国、日本等，直肠癌的发病率在近二十年内呈2～4倍速度的增加[3-4]。随着现代经济的发展以及人们生活方式特别是饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率是值得关注的问题[5]。据有关研究[6-7]报道，我国直肠癌病例约占结直肠癌病例总数的60%，而直肠癌病例数的70%～80%为中低位直肠癌(肿瘤下缘距肛缘3～8 cm)。中低位直肠癌以往常采取经腹会阴联合直肠癌根治术，这种手术切除了肛门，在腹壁上做了永久性肠造口，改变了患者躯体形象，给患者带来了严重的身心压力，影响患者生活质量[8]。

随着患者对生活质量的提高，保肛意愿增强，加之全直肠系膜切除(TME)理念的发展，吻合器材的改进，医师技术的成熟，快速康复的顺利开展，低位乃至超低位保肛直肠癌前切除术受到广泛应用[9]。吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术术后严重并发症之一[10-11]。目前，临床为降低直肠癌切除术后吻合口瘘的发生率，多应用预防性回肠造口术，即指采用外科手术把大肠部分或完全切除，并将回肠的末端缝在腹部用以排泄粪便的一个开口[7-8]，转流大便及肠液，为吻合口远端创造了相对清洁的环境，同时减轻了肠管的机械性压力，使吻合口顺利愈合[12]。由于回肠造口缝于腹部，没有括约肌控制，肠液和粪便会不受控制的排出[13]，且排出的肠液易腐蚀皮肤，给患者造成严重的生理和身心的影响，引起肠造口患者焦虑等心理问题[14]，同时由于造口患者身体外源留置物的影响，也增加了身体排外反应引起的造口并发症的发生率[10]。因此，回肠造口患者围术期护理是现代医学关注的重要领域。良好的护理能够使患者重新树立信心，正确积极的应对造口后的生活，这对改善患者预后，提高患者生活质量有重要作用。本文就预防性造口围术期护理现有的研究进展做一概述。

1 术前护理

1.1 心理护理及健康宣教

预防性回肠造口虽然保住了肛门，但患者的排便方式发生了改变，患者易产生焦虑、抑郁、烦躁、悲观甚至绝望的负面心理[15]，严重影响患者接受治疗的积极性。因此，在术前对患者和患者家属进行积极的心理疏导和针对性的健康宣教非常有必要。个性化的心理疏导，如术前与患者及其家属进行沟通，建立彼此之间相互信任的关系，给患者讲解手术及术后的康复过程，增强患者对直肠癌的认知等，可在一定程度上缓解患者的负面情绪，提高治疗依从性。此外，术前还可通过图片、录像等途径，帮助患者和家属提高对造瘘口的认识，以增强患者对治疗的信心，提高手术耐受力[16]。护理人员应有针对性地对患者及家属介绍手术方式，回肠肠造口的基本护理方法、可能出现的并发症及如何处理，告知其回肠造口只是暂时性的，一般术后3个月可回纳，以取得患者及家属的理解和合作，使其知道即使有肠造口，只要护理得好，也可以像正常人一样生活。护理人员还可鼓励患者与病区同类手术患者交流，使患者及家属产生信任感，建立良好的护患关系，缓解其顾虑[17]。

1.2 术前饮食指导

由于预防性回肠造口患者需要切除部分直肠或结肠组织，因此合理的术前饮食不仅对改善肠道功能有积极作用，同时还能改善患者术前的营养状况，增强患者对手术的耐受力。因此，在预防性回肠造口手术前应尽量告知患者，多进食高蛋白、高热量、高维生素等易消化食物。若患者为糖尿病患者，可向患者解释控制糖摄入量的重要性，制订糖尿病食谱；若患者贫血，除遵医嘱给予输血外，还应指导进食补血的食物，忌辛辣、坚硬食物，减少对肠道的刺激[18]。

1.3 术前造口定位

预防性回肠造口手术完全改变了患者生理性的排便方式，给患者的日常生活带来不便，而患者或家属能否掌握回肠造口的护理技巧将直接关系到患者生活质量和心理状态。最佳的回肠造口位置能最大程度满足回肠造口患者的自我护理的需求，在术前进行造口定位，合理选择造口位置，避免术中临时造口带来的随意性、不合理性，将有利于患者的自我护理[19]。正确的回肠造口定位可为患者选择最佳的造口位置，减少因回肠造口位置不合理导致的造口旁疝、粪水性皮炎等并发症的发生[20]。另外，有研究[21]表明，由于手术时平卧、麻醉、切口等外在因素影响，仅凭手术医生的经验进行术中定位，易导致造口的解剖位置出现一定偏差，不利于患者回肠造口术后的护理。何秀珍等[22]对73例行肠造口手术患者的术中定位和术后定位进行对比观察分析发现，行术前造口定位的患者在手术后由于患者知晓造口的位置和造口原因，对手术以及术后有了充分的思想准备，造口手术配合度较高，术后自我护理能力较好，生活质量显著高于术中定位患者。术前造口定位对预防造口术后并发症的发生有显著作用，便于患者术后护理，提高造口者的术后生活质量和生存质量[23-24]。研究[25-26]显示，在进行术前造口定位时预先让患者在造口定位处体验造口袋，并模拟造口袋的佩戴和更换过程，提前让患者及其家属了解造口袋的安置技巧和护理知识技能，对于提高患者适应能力和自我护理能力有显著作用。预防性回肠造口定位应先让患者平躺于病床，完全显露下腹部，造口治疗师站在患者右侧，回肠造口位置在脐与右侧髂前上棘连线中上1/3交界处，造口需经右侧腹直肌，将直径为2.5～3.0 cm红色粘贴纸贴于造口定位处，然后分别让患者取半卧位、坐位、站立位、下蹲位观看自己造口处红色粘贴纸，确保患者能够看清造口位置，最后选用记号笔在腹部做好定位标记[27]。

2 术后护理

2.1 术后心理护理

回肠造口患者术后易出现恐惧、绝望、自卑等负性心理，且佩戴造口袋给患者带来了诸多困扰，加重了患者的负面情绪，影响了其术后的恢复速度，降低了术后的生活质量[28]。因此，术后积极开展心理疏导、加强关心关怀对改善患者心理情绪、提高生活质量具有重要的积极意义。

2.2 回肠造口观察

回肠造口术后应密切观察回肠造口的形状、高度、肠粘膜的颜色等情况。在为患者更换造口袋时应观察造口周围的皮肤有无破损、皮疹、溃烂以及皮肤黏膜分离等情况，并定期观察造口支架管有无松脱的情况。回肠造口术后2周可拔除支架管[29]。造口外露黏膜的高度可分为高于皮肤、与皮肤平齐、低于皮肤3种。与皮肤平齐又可称为造口平坦；低于皮肤又可称为造口回缩[16]。造口外露黏膜的高度应适宜，尤其是回肠造口应高于皮肤1～2 cm[18]。

2.3 回肠造口护理指导

预防性回肠造口术后，护士可以给患者讲解回肠造口的相关知识，示范造口袋的更换步骤及方法，提高患者及家属对回肠造口护理的知识和技能认知。回肠造口术后第1天，可指导患者及家属观察造口的情况，现场示范造口袋更换方法，造口袋内的气体、排泄物的排放步骤，在第2次为患者更换肛带的时候，鼓励患者或家属参与，此过程中造口治疗师可给予患者或家属指导，及时指出患者或家属在更换造口袋过程中的不当之处，并立即给予讲解纠正，提升护理技能；患者出院之前，应确保患者或家属掌握更换造口袋的方法，并知晓相关注意事项[17]。

2.4 回肠造口患者的自我护理能力

自我护理能力可维护、促进身心健康，是确保患者术后恢复和提高生活质量的重要能力[30]。研究[31]表明，患者的自我护理能力越高，自我调节能力越强，自我行为管理越好，心理就越健康，进而行为也越健康，身心健康的良性持续循环不断改善生活质量。朱珍玲[32]的研究结果表明，大部分患者的自我护理能力处于中等水平，其中自我护理技能、自我护理概念和健康知识水平偏低，可见护理人员还需要加强造口相关知识健康教育，丰富宣教形式，郭晓鹏[33]的思维导图具有一定的启示作用。另外，尽管回肠造口患者术后自我护理能力受到文化水平、年龄、家庭等各方面的影响而不同，但护理人员应重视患者自我护理能力评估，提高患者自我护理技能，改善生活质量，同时还可借助网络模式给予延续护理指导，持续提高患者的生活质量。

2.5 回肠造口术后饮食指导

回肠造口排气后可遵医嘱予流质饮食，少量多餐，约1周可进半流质饮食，2周左右可进普食，指导进食高蛋白、丰富维生素类食物，少食刺激性低渣饮食，整个过程以患者主诉无不适为原则；尽量不进食牛奶、豆浆或过甜食品，以免造口排气过多，增加患者的困扰与尴尬；禁食高纤维食物，如芹菜、玉米、坚果等，因回肠造口者难以消化这类食物，容易形成肠梗阻；指导患者进食时咀嚼充分，不可过快，还要避免1次进食太多；尽量避免进食易产生异味的食物，如洋葱、大蒜、笋干、韭菜等，以防造口袋内排泄物异味困扰到其他人[29]。

2.6 回肠造口并发症处理

2.6.1 粪水性皮炎： 回肠造口排泄物多且稀薄，内含有小肠液，而小肠液属于含有多种酶的碱性液体，具有较强的腐蚀性，如果较长时间与皮肤接触，可侵蚀局部皮肤，形成糜烂而导致患者剧烈的疼痛[34]。回肠造口凹陷、周围皮肤黏膜分离、位置不当、支撑棒的留置，回肠造口或家属缺乏回肠造口相关知识及回肠造口护理技巧等原因，均会导致患者术后形成粪水性皮炎[35]。叶秋玉等[36]在内置式卫生棉条在回肠造口更换技术中的应用中指出，内置式卫生棉条可有效阻止粪液外流，保持造口周围皮肤干净整洁。内置式卫生棉条的正确使用便于回肠造口患者进行造口袋的更换，且不受饮食及粪便的影响，同时节省了护士更换回肠造口袋的时间，延长了造口底盘的使用时间。王剑剑等[37]的研究表明，在更换造口袋的过程中，在清洁干净的皮肤上先洒造口护肤粉，停留5 min后清除多余的粉剂，然后喷洒3M液体敷料，粘贴按伤口大小(大于破损皮肤1～2 cm)剪裁好的康惠尔水胶体敷料，最后应用防漏膏或防漏条贴涂，可有效防治粪水性皮炎。

2.6.2 造口坏死： 回肠造瘘口坏死是一种严重的术后并发症，常发生在术后24～48 h。轻度的缺血坏死若能得到及时的对症处理，绝大多数能够恢复；严重的回肠造口坏死，造口黏膜全部呈黑色者，需立即行回肠造口重建手术[38]。造口缺血坏死主要原因为血液供应不足、手术中损伤肠边缘动脉、回肠造口系膜过紧、回肠造口腹壁造口开口太小或肠管张力过大、造口荷包过紧或腹带压迫造口等[39]。朱木兰等[40]表示，更换合适透明的造口袋，早期密切观察，生理盐水纱布湿敷，及时清除坏死肠粘膜，应用凸面底盘及腰带处理形成的皮肤黏膜分离及造口回缩，可以让回肠造口轻度坏死的患者避免造口重建，促进患者顺利康复。

2.6.3 肠粘膜水肿： 回肠造口患者术后早期，造口水肿可持续10～15 d，一般2个月后造口大小才能固定。回肠造口水肿的患者，主要表现为肠粘膜隆起、发亮、肿胀及紧绷[41]。根据谢敏仪等[42]对临时性肠造口水肿患者的临床护理经验，及时处理回肠造口出血、尽早拔除回肠造口支撑棒、正确的剪裁粘贴造口袋，同时给予患者个体化的心理疏导、静脉营养等治疗，回肠造口水肿可于21～42 d基本消退。

2.6.4 造口脱垂： 造口脱垂通常指造口肠袢通过腹部皮肤的缺损处过度突出，是一种比较常见的造口并发症，其形成的主要原因包括腹部肌肉薄弱或是患者术后长期咳嗽、便秘等造成腹压增高所导致的。轻度的脱垂，肠管外翻1～2 cm，而严重外翻时可脱出整个肠管，若造口肠管脱垂长期不处理或是处理不当会影响肠壁的血供，进而导致造口处外翻肠管的溃烂、坏死[43]。徐悦洋等[44]的研究说明，遇到回肠造口脱垂的情况，首先要观察脱出肠管有无血运障碍，若脱出肠管黏膜呈现出紫红色，说明肠管血运出现障碍，需要紧急处理；若发现脱出肠管粘膜在短时间颜色变为紫黑色或黑色，必须对脱垂造口进行修复手术；若脱出肠管出现溃烂或坏死时，须做肠造口重建术；脱出肠管粘膜红润、血运无明显障碍的情况下，可用浸透高渗性盐水的纱布覆盖在脱出的小肠肠管上以减轻水肿，然后从脱出肠管较短的一侧开始，双手缓慢用力挤压脱出的肠管，缓慢的将脱出的肠管推回腹腔，直至脱出的肠管被完全还纳。

2.7 回肠造口术患者的延续性护理

2.7.1 电话随访： 患者出院后，护士电话随访是国内外比较常用的一种延续性护理方式，具有经济、方便、高效等优势[45]，在造口患者术后延续性护理中应用广泛。曹习平等[46]研究表明电话跟踪回访，可以帮助造口患者正确护理，减少造口并发症发生，提高患者的生活质量。电话随访虽然应用普遍，但随访的周期尚无统一的标准。

2.7.2 网络随访与沟通： 建立造口博客、微信、QQ群等网络平台，定期发布造口护理知识，组织专人回答患者疑问，尽量满足造口患者的护理需求。网络随访的多样化不仅便于患者及时掌握相关知识，同时也有利于医务人员了解患者的恢复进程，纠正患者及其家属的错误认知，进而降低并发症发生率[47]。

3 恢复训练

预防性回肠造口手术会一定程度上损伤神经、肛门括约肌，因此回肠造口还纳术后多数患者会出现不同程度的排便功能障碍，主要表现为排便次数增多、大便失禁等。提肛训练能够提高回肠造口还纳患者控便能力，减少排便次数，避免肛门周围的皮肤长期接触粪便而引起皮炎[48]。提肛训练方法为：肛门用力上提内收时吸气，肛门维持紧缩20 s，接着呼气放松，收紧和放松每做1个循环为1次，1组20 次，每天做4～5组。个别患者刚开始时不知晓如何收紧肛门及放松，可以请患者侧卧，护士将戴手套的食指涂石蜡油后缓慢伸入肛门，嘱患者将肛门上提内收，护士手指能感觉到缩紧感时，告知患者动作正确[49]。

4 小结

预防性回肠造口可保全肛门，但患者仍存在诸多不便，生活中面临巨大生理及心理压力。因此，做好预防性回肠造口患者围术期护理，对提高患者生活质量有重要作用。本研究综述了预防性回肠造口手术围术期的护理进展，术前主要包括心理干预、饮食指导和造口定位，术后主要包括造口观察、自护、并发症护理等。预防性回肠造口患者术后的恢复需要医生与护士共同协作，缓解患者负性情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高患者依从性，促进其康复。