子午流注经穴推拿联合香佩疗法在老年脑卒中后抑郁患者中的应用

张 尹, 范 卉, 周和玲, 周 瑶, 王 然

(江苏省中医院 老年科, 江苏 南京, 210029)

老年抑郁症已成为仅次于老年痴呆症的第二大精神障碍[1-2]。脑卒中后抑郁是脑血管疾病常见并发症，是一种继发性抑郁，发生率高达20%～60%[3-5]，有些患者甚至出现假性痴呆，严重影响康复进程。目前临床采用氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等药物干预脑卒中后抑郁，效果肯定，但存在明显的不良反应，如失眠、过敏、胃肠道反应等，且伴有睡眠障碍会加重抑郁症状。有研究[6]表明，芳香疗法是用气味芳香的药物制成适当的剂型，能通过局部刺激和整体调节的途径有效缓解抑郁情绪及改善睡眠。香佩疗法是中医芳香疗法的一种形式。子午流注理论强调时间因素与人体气血盛衰变化规律的关系，而脏腑功能活动具有明显的昼夜节律，因此基于子午流注理论选择最佳治疗时间，能够进一步发挥药物治疗效果[7]。本研究基于子午流注理论实施经穴推拿联合中医香佩疗法，探讨其对老年脑卒中后抑郁患者的干预效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月—2019年8月医院老年科收治的脑中后抑郁患者53例，其中男34例，女19例。纳入标准：①西医诊断符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》中脑卒中的诊断标准[8]，并经核磁共振(MRI)或头颅 CT 确诊。②符合国家中医药管理局公布《中医病证诊断疗效标准·郁证》[9]诊断标准，且抑郁自评量表评分≥53 分。③听力正常，神志清楚。排除标准：①病情严重伴有意识障碍不能配合检查治疗的患者；②正在接受其他心理干预方法的患者；③非脑卒中后抑郁患者；④既往有精神病史、服用精神活性药物；⑤对药物过敏、不耐受者。

采用临床随机对照研究方法，将患者分为研究组和对照组。研究组27例，男16例，女11例，平均年龄(68.30±7.56)岁；对照组26例，男18例，女8例，平均年龄(60.40±8.66)岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

遵医嘱按照脑卒中后抑郁治疗方案，给予患者相应的药物治疗，并且接受肢体功能康复训练。康复治疗期间，护理人员开展常规心理护理和健康教育，介绍疾病相关知识，给予饮食干预。在患者出现抑郁情绪时，耐心倾听患者的表述，并及时给予语言慰藉和疏导。

在常规护理和健康教育的基础上，对照组实施基于子午流注理论的经穴推拿。根据子午流注理论[10]，责任护士于每天巳时(9:00-11:00)为患者进行经穴推拿。取穴：印堂、攒竹、上睛明、鱼腰、丝竹空、太阳、四白、承泣、风池、内关。操作方法：①第一招：点揉印堂穴(即眉心)。拇指点揉印堂穴100次。②第二招：开天门。从眉心向额上，推二十四数，谓之开天门。“开天门”又名“推攒竹”，《保赤推拿法》记载“先从眉心向额上，推二十四数，谓之开门。”双手拇指自两眉头之间，交替向上直推至额上前发际处。动作由轻到重，每次约30次，以额头皮肤微微发红为度。③第三招：推坎宫。坎宫位于自眉头起沿眉向眉梢成一直线。用两拇指桡侧自眉心向眉梢做分推，称推坎宫或分推坎宫。用拇指从眉心向眉梢作分推(至太阳穴时按揉下太阳穴)。④第四招：推承泣四白穴。用拇指指腹从鼻翼两侧经过眼眶下往鬓角处按摩推拿30～50次。⑤第五招：拿风池。捏而提起谓之拿，用拇指与食指、中指或拇指与其余四指相对用功，进行有节律的提捏，动作缓和有连贯性。第六招：点揉内关穴。拇指点揉内关穴100次。1次/d，30 min/次，干预疗程为5周，疗程完成即进行量表复评。操作注意事项：操作前责任护士修剪指甲，以防损伤患者皮肤；操作时用力要适度，注意保暖。

研究组在对照组的基础上，结合中医香佩疗法进行干预。患者随身佩戴由医院自制药方制成的香囊。药物组成：合欢花15 g、佛手柑15 g、薰衣草15 g、玫瑰花15 g、白术15 g、茯神15 g、木香15 g、柴胡15 g、八月扎30 g、酸枣仁30 g、当归30 g、夜交藤30 g，组成疏肝解郁方。操作方法：首先向患者讲解芳香疗法的目的和方法，使其接受和配合，遵医嘱将药物研磨成粉剂(药剂科人员根据处方)装入4 cm×8 cm的布袋中作为香包，外面再套一层布套，每日使用时间不少于 12 h。每周更换1次药物，干预疗程为5周，疗程完成即进行量表的复评。操作注意事项：药物均匀的装进芯内；倾听、观察、记录患者治疗过程中的感受及前后症状，如出现过敏现象，如红疹、瘙痒等，暂停使用。

1.3 观察指标

1.3.1 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)： 干预前后采用PSQI对前后睡眠状况进行评估，分别从睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物的应用、日间功能障碍7个方面评定受试者的睡眠质量，每个维度按4级计分法，计0～3分，总分为0～21分，得分越高表示睡眠质量越差，分为无、轻、中、重度。无，0分；轻度，1～7分；中度，8～14分；重度，15～21分。

1.3.2 汉密顿抑郁量表(HAMD)： 汉密顿抑郁量表由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。本研究使用24项版本。该项量表由经过培训的医师或老年总结评估的护士对患者进行HAMD联合检查，一般采用交谈与观察的方式，检查结束后，2名评定者分别独立评分。总分< 7分表示正常，总分7～17分表示可能有抑郁症，总分17～24分表示肯定有抑郁症，总分 >24分表示严重抑郁症，量表Cronbach’sα系数为0.803，9项效度相关系数为0.52～0.79。

1.4 统计学方法

2 结果

干预前，2组PSQI和HAMD总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组PSQI和HAMD总分均较干预前降低，且研究组PSQI和HAMD总分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 干预前后2组PSQI和HAMD评分比较 分

与干预前比较，**P<0.05；与对照组比较，##P<0.01。

3 讨论

脑卒中后抑郁属于中医“郁证”范畴。《古今医统大全·郁症》中记载“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”由此可见，情志不舒、气机郁结为发病之因，同时阴虚火旺、心神失调、气血不和等进一步促使了抑郁的发作[11-12]。子午流注经穴推拿及香佩疗法作为中医内病外治的特殊疗法，即可激发经络之气、刺激穴位，又可使药物渗入肌肤，由表入里，循经络传至脏腑，起到药效作用，以调节脏腑气血阴阳，促进全身气机潜降收藏，调理心烦失眠等，从而改善抑郁症状。

本研究从郁证“从肝脾论治”的角度阐述中医芳香疗法联合按摩对郁证的可能的作用机制。肝主疏泄，而郁证病机为气机阻滞脏腑功能失调，肝失疏泄以致气机阻滞、胸胁胀满[13]。芳香药物以其辛香升散的特性，调畅气机，理气行气，使气机条达通畅，肝复疏泄，从而改善郁证气机壅滞、心情抑郁的症状。脾胃为仓廪之官，气血生化之源。脾主运化，胃主受纳腐熟水谷。脾胃位于中焦，上和火气，下济水机，升降金木，是调节人体的重要脏腑[14]。芳香药物，性温，味辛，气香，主归脾经胃经，次入肝经肺经，具有升散走窜之性，能疏畅气机，宣化湿浊。香佩疗法是人体通过嗅觉、皮肤等途径吸收提取自芳香物质的挥发性物质，从而发挥其减压、舒缓、抗焦虑和抑郁的作用的一种方法[15-16]。经穴推拿通过对头颈部穴位的刺激，通过反射传导途径调节中枢神经系统的兴奋和抑制过程，并通过自主神经反射调整机体功能状态，从而达到缓解郁证的作用。此外，根据子午流注理论，人体五脏所对应经络的气血循行在某特定时间段达到最盛，在该时间段内辨证施治，可增强穴位刺激与相应经络的共振强度，进一步加强干预效果。

本研究结果显示，干预后研究组患者HAMD评分低于对照组(P<0.05)。分析原因，本研究采用的芳香药物以其辛香走窜之性，即可开心窍，祛痰浊，宣散气血壅遏，通达觉醒神窍，又可通九窍，宣泄郁滞，聪耳窍，通鼻窍，启音闭，利尿塞。此外，基于子午流注的经脉气血循行的特定时辰，选择巳时(9:00-11:00)进行经穴推拿，此时脾经最旺。同时采用合欢花、佛手柑、薰衣草、玫瑰花疏肝解郁、补益心脾；木香、当归、夜交藤滋阴降火、养心安神；酸枣仁、茯神和胃健脾、化滞安神；白术、柴胡、八月扎除烦利尿、养血安神，最大程度发挥了穴位刺激与经络的共振效应，进一步降低患者的抑郁水平。

综上所述，子午流注经穴按摩联合香佩疗法方法对能有效提高老年脑卒中抑郁患者睡眠质量，缓解抑郁情绪，且该治疗方法独特、简便易行、无不良反应，患者依从性好。但本研究样本量较少，具有一定的局限性。在今后的研究中，可以扩大样本量并开展延续护理，建立脑卒中后抑郁慢病管理模式，维持脑卒中后抑郁的干预效果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。