体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代治疗危重症患者的护理

刘晓玲, 李 云, 蔡丽碧, 吴文娟, 姚福娣

(广东省中山市人民医院 内科重症监护室, 广东 中山, 528403)

体外膜肺氧合(ECMO)，也称为体外生命支持系统，是指短期或中期心肺辅助治疗，其作用原理是把患者的静脉血液引出体外，通过人工肺氧合，再用驱动泵把氧合后的血液回输至患者体内，以部分替代患者的心肺功能，从而为挽救和恢复患者心肺功能赢得时间[1-3]。应用ECMO过程中往往会不可避免地出现一系列的并发症，其中急性肾损伤预后较差，进一步发展可导致肾衰竭。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是一种连续的、长时间应用体外循环血液净化方式连续代替肾脏，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质及酸碱失衡的一种治疗方法，常用来治疗肾功能衰竭。目前，CRRT已不再局限于替代肾脏功能，其在严重感染、创伤、中毒及多器官功能衰竭(MOF)等急危重症的救治中，发挥了传统药物治疗所无法达到的效果[4]。广东省中山市人民医院在ECMO临床应用中积累了较丰富的经验[5-7]。本文总结了应用ECMO联合CRRT治疗90名危重症患者的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

回顾性分析2011年8月1日—2019年7月31日中山市人民医院收治的应用ECMO联合CRRT治疗的90名危重患者的临床资料，其中男64例，女26例，年龄13～87岁。诊断分布如下：病毒性心肌炎5例，重症肺炎17例，主动脉夹层6例，冠心病8例，二尖瓣狭窄关闭不全伴三尖瓣关闭不全13例，不稳定性心绞痛1例，肺栓塞1例，肛周脓肿1例，冠状动脉血栓形成但未造成心肌梗死1例，急性冠脉综合征3例，心肌梗死10例，扩张型心肌病5例，心跳呼吸骤停5例，人感染H7N9禽流感3例，肾积水伴肾结石1例，感染性休克3例，创伤性休克1例，溺水2例，急性左心衰并肺水肿1例，气促查因1例，心功能不全1例，心动过速性心肌病1例。

患者均使用Medtronic ECMO系统和离心泵(美国美敦力公司)，以及Carmeda肝素涂敷套装管路(美国美敦力公司)。水浴箱温度维持在36～37 ℃，采用Warm Touch患者加温系统保暖。CRRT采用的仪器为PrismaFlex血液滤过系统(瑞典金宝)。患者行ECMO治疗时，根据病情选取股动脉、股静脉置管，采用静脉-动脉(V-A)或者(V-V)模式。水浴箱温度维持在36～37 ℃。出现肾衰时采用ECMO联合CRRT治疗。患者ECMO撤机后存活时间超过48 h则认为ECMO治疗成功[5]。

本组患者最终存活28例，发生院内死亡62例，存活率为31.11%，院内死亡率68.89%，脱机患者均顺利康复出院。存活患者ECMO辅助时间平均78.20 h，呼吸机使用时间平147.80 h。ECMO实施期间并发症发生情况：败血症19(21.11%)例，肺部感染17(18.89%)例，多脏器功能衰竭20(22.22%)例，脑出血11(12.22%)例，肢体缺血9(10.00%)例。

2 护理

2.1 环境准备

患者床位应尽量放置在单独的房间内，病房面积应足够大，以利于抢救团队人员配合站位，以及各种设备的布置。各种设备布局力求合理，还应方便消毒隔离，预防感染。

2.2 术前护理

术前给予患者适量的镇静、镇痛药物，提高舒适度，以利于进行ECMO的安置，以及后期ECMO治疗过程中增加CRRT治疗。

2.3 ECMO联合CRRT治疗的实施

2.3.1 管路连接： ECMO联合CRRT的方式包括相互独立、两者整合，其中两者整合又包括滤器连接于ECMO管路中、CRRT机器连接于ECMO管路中。相互独立和两者整合各有优缺点，两者整合的两种连接方式又各有优缺点。ECMO连接CRRT主要考虑以下几个因素：压力、分流、再循环、可行性、安全性。本院ECMO管路只有3个接口：泵前、膜前、膜后，因此连接方式主要围绕这3个接口进行，并根据患者的个体情况采取合适的连接方式。上ECMO前，请ECMO小组医生先预先接好三通及延长管，排除空气。然后确定ECMO模式是V-A还是V-V，理清ECMO引血端和回血端，区分好离心泵、氧合器位置，把相应的旁路标记好。排尽旁路空气，用20 mL注射器抽10 mL盐水接旁路接口，注意三通开关位置，回抽空气再推注生理盐水。PrismaFlex血液滤过系统冲管阶段需尽量排尽空气(各接头拧紧，预充最后2 min轻轻拍打滤器)，PrismaFlex血液滤过系统准备就绪后再连接ECMO。冲管用输液器排气管打死结，收机时注意盐水勿完全冲空，避免进入空气。

2.3.2 压力报警的处理： 高压报警时应减缓PrismaFlex血液滤过系统中血流的速度(100～150 mL)，或者建议ECMO小组医生下调ECMO流量。体外肝素抗凝时堵塞管道的风险较小，所以血流速度慢在短时内不会造成影响。注意各三通开关位置，积极预防血栓形成。ECMO流量>3.0 L/min时，建议采取膜前引血、泵前回血的连接方式，因为压力过高，超出CRRT限制，引起正压报警。

2.4 ECMO系统监测

2.4.1 氧合器(人工肺)的观察[8]： 实时监测氧合器前后压力，人工膜肺的膜前压力为负压，负压值应低于-30 mm Hg；膜后压力为正压，应低于300 mm Hg。时刻注意氧合器有无发生冒泡、有无发生血浆渗漏，一旦发生，必要时立即更换管路。此外，还应时刻注意有无血栓形成、空气栓塞等，如血气、外周血氧饱和度、外周指尖颜色等氧合功能指标下降，应及时报告医生，更换新的氧合器。

2.4.2 灌注流量的监测： 初期根据患者静脉引流情况，尽量增加灌注量，流速约为2.5～3.0 L/min，尽快偿还呼吸衰竭引起的“氧债”，改善身体缺氧情况。ECMO初始时给予75%吸氧浓度，并通过监测患者血气值(PaO2)，逐渐减量。当患者病情稳定后，应根据其心肺功能的恢复情况，逐渐降低流速。灌注量不足的表现包括：中心静脉压和平均动脉压偏低，代谢性酸中毒(pH值下降)，剩余碱(BE)负值增大，PaCO2增高[9]。如果监测到灌注流量过高时，要仔细排查管道是否存在扭曲、受到挤压、打折等。当流速低于1 L/min时，血流动力学保持稳定超过2 h，ECMO可以移除。

2.5 温度的监测

治疗过程中，采用Warm Touch充气式患者加温系统保暖。此系统采用高对流加温装置，在患者周围营造一个小范围的“暖环境”，保温效果好。同时，医护人员及时查看ECMO装置中的水浴加温设备，密切监测水温及血温。确保患者体温维持在36～37 ℃，血液维持在36.5～37.5 ℃。

2.6 血液抗凝处理

ECMO期间血液经引流至体外，因此保持足够抗凝效果又不能有出血倾向意义重大。密切监测凝血功能，实时调整肝素剂量。全程使用微量注射泵持续给予肝素，调整激活凝血时间 (ACT)维持在 160～200 s和活化部分凝血活酶时间(APTT)维持在50～70 s。血小板维持在(5～7)×109/L以上，如果血小板含量低于该范围，则需通过输注新鲜冷冻血浆或者血小板[10]。ECMO联合CRRT治疗无需额外特殊抗凝，满足ECMO抗凝即可。对于无活动性出血的患者，抗凝由ECMO决定。ECMO无肝素或低肝素抗凝时，CRRT局部枸橼酸盐抗凝。联合治疗时应更加关注CRRT抗凝，避免CRRT引血不畅，减少堵管风险。

2.7 循环和呼吸系统监测

应用ECMO期间，应密切监测平均动脉压(MAP)，维持MAP在50～70mm Hg, 中心静脉压(CVP)在5～12 cm H2O。保持气道畅通，及时有效吸出痰液，保持气道湿润，加强肺部理疗，促进气道内痰液排出。定期进行肺扩张，避免肺萎缩。采用保护性通气策略，呼吸机的压力和吸入氧浓度参数设置尽量调低, 避免压力和高氧对肺造成损伤，使肺处于一种“休息”状态。依据血气分析结果，及时调整呼吸机参数和ECMO吸入氧流量。此外，要根据监测结果积极纠正酸碱平衡失调，保持水、电解质稳定，维持内环境稳定。

2.8 营养支持

ECMO治疗期间，请营养科会诊，根据患者体质量及病情评估，通过胃管持续给予百普力等肠内营养，每日1 000～1 500 mL。

2.9 并发症的监测和护理

治疗过程中，部分患者出现颅内出血、胃肠道出血、溶血、感染、肢体缺血等并发症。ECMO联合CRRT治疗期间，血小板和凝血因子异常、纤维蛋白减少均可导致凝血功能欠佳，进而引起出血。密切观察患者瞳孔有无散大等脑出血征象。每4 h通过胃管回抽胃液，通过检测胃残留物的颜色评估是否有胃部出血。取粪便标本检查，监测有无肠道出血。密切观察全身穿刺点、皮肤和黏膜是否有出血或变黄等症状，巩膜是否有黄染现象，尿液隐血试验阳性等，一旦出现上述症状，则考虑溶血，需要给予对症治疗。每小时观察引出尿液的量及颜色，如尿液颜色呈浓茶色，则立刻报告医生进行对症处理。每小时评估患者四肢末端温度和颜色、浅感觉及血液循环，观察四肢是否肿胀、僵硬，颜色是否苍白，尤其是双下肢，如出现疼痛、肿胀、紫绀等，足背动脉搏动减弱或消失，则考虑下肢深静脉血栓形成的可能。每小时观察ECMO管道和氧合器的颜色有无变暗，积极预防血栓形成。做好隔离措施，防止接触未消毒的物品，积极预防感染。安排专职护士看护，每次操作前做好手卫生，严格遵循无菌操作原则。伤口局部定时换药，密切观察体温，按需给予血、尿培养，遵医嘱使用抗生素。

2.10 心理护理

ECMO治疗期间，患者在清醒状态下会出现明显的焦虑情绪，应做好安抚工作，鼓励其配合治疗。遵医嘱应用镇静药物。告知患者家属患者目前的状态、正在接受的治疗方式等，以便获得家属的理解与支持。

3 讨论

Gadepalli等[11]对68例先天性膈膜疝新生儿患者进行研究，发现运用ECMO治疗后，急性肾损伤发生率为71%。ECMO患者发生急性肾损伤后死亡率升高约60%～90%。急性肾损伤的发生与持续使用ECMO的时间和患者生存率降低有关。本文采用CRRT联合ECMO治疗危重症患者。结果表明超过30%的患者能够痊愈出院。纠正急性肾损伤、优化CRRT方案可以改善行ECMO治疗患者的预后。ECMO治疗过程中经常需要大量补液，而且上机时体外循环液体预充量大，故液体负荷过重比较常见。患者容量负荷过重是决定是否启用CRRT的重要指征。在各种CRRT中，液体负荷过重是死亡率增加、氧合恶化、机械通气时间延长、住院时间延长的独立相关因素。CRRT联合ECMO方式有：独立CRRT管路、滤器连接于ECMO管路中、CRRT机器连接于ECMO管路中，这几种方式各有优缺点。独立CRRT管路的优点是操作简单，能够减少溶血和缺血风险，但缺点是会增加有创操作、出血和感染风险，同时增加了体外循环容量和相关治疗费用。ECMO管路和CRRT管路整合的优点是减少有创操作，降低出血、感染风险，减少体外循环容量、费用，缺点是增加溶血的风险，且操作相对复杂[12]。滤器连接于ECMO管路中的优势是简单、便宜，不足是无压力监测、不能调节血流、不能调节超滤量。CRRT机器连接于ECMO管路中的优势是有压力监测、能够调节血流量和超滤量，不足是操作复杂、费用高昂。ECMO连接CRRT需要考虑以下几个因素：压力、分流、再循环、可行性、安全性[13]。本院ECMO管路只有3个接口：泵前、膜前、膜后，因此连接方式主要围绕这3个接口进行。ECMO联合CRRT是两者的技术的整合，实现对危重症患者机体支持的新治疗模式[14]。该技术的主要优点是易于获得，无需额外抗凝过程即可应用CRRT，防止潜在的血流动力学紊乱，并使用更大的血液滤过器增加溶质清除率和液体过载[14]。

使用ECMO患者合并急性肾损伤的风险较高，且急性肾损伤是增加患者死亡率的独立因素。CRRT对患者的血流动力学干扰最小，能够持续清除患者体内毒素，维持水、电解质稳定，还能够保证重症患者营养供给，也可以输入血液制品及其他重症患者所需要的静脉治疗药物。ECMO联合CRRT治疗危重症患者中，相关设备管路正确连接与维护、对血液抗凝的密切监测和管理、灌注量监测是治疗成功的关键。护理人员需要不断积累经验，在熟练掌握ECMO护理措施的基础上，应进一步了解CRRT治疗的原理，熟练掌握在联合治疗时容易发生的并发症以及可能产生的突发意外情况，积极预防并发症的发生，促进危重症患者康复。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。